網狀鋼板治療肩胛骨骨折的手術技巧

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原文標題：Mesh Plates for Scapula Fixation

原文作者：Lawrence Camarda, JoideepPhadnis, Harry D. Clitherow, Gregory I. Bain

原文出處：Techniques in Shoulder & Elbow Surgery Volume 16, Number 3, September 2015

肩胛骨骨折是臨床比較少見的骨折，多由高能量損傷造成，易於合併鎖骨骨折、肺挫傷、氣胸等其他部位損傷。對於移位型肩胛骨骨折採用非手術治療通常療效較差，容易出現慢性疼痛、創傷性關節炎和肩關節不穩。傳統的肩胛骨骨折鋼板內固定通常採用3.5mm加壓鋼板或者重建鋼板。但是由於肩胛骨的解剖複雜，對於粉碎的或者骨質疏鬆性的骨折很難取得良好的固定效果。

過去的20年里，網狀鋼板被廣泛用於頭顱頜面外科，它可以適應面部頭部的複雜輪廓。Synthes公司開發研製出一種用於肩胛骨固定的網狀鋼板。它的材料有鈦合金和不鏽鋼，具有2.4/2.7mm的可變角度鎖定螺釘，可以根據需要修剪成任意形狀，螺釘與鋼板之間的鎖定角度存在15°的變化，理論上可以通過網狀鋼板上的螺釘孔完成所有骨折塊的固定。

來自澳大利亞的Camarda在近期的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery雜誌上報道了他們使用網狀鋼板治療3例肩胛骨骨折的經驗。

肩胛盂骨折患者側卧位，將一粗的螺釘從側方置入肱骨頭並連接到肩部牽開裝置以利於牽開肱骨。這樣可以更好的顯露肩胛盂關節面。肩胛骨體部骨折患者俯卧位，肩胛骨向上。

前側入路採用胸三角肌入路，向內牽開頭靜脈，識別腋神經並切開肩胛下肌以顯露肩胛盂前方。如果術中需要顯露肩胛盂後方，可以切開三角肌後束並將三角肌從肩胛骨上剝離。肩胛上神經位於關節盂的上方，位於肩峰外側基底部。在岡上肌和小圓肌間隙可以保留肩胛後盂。

46歲男性關節內多發骨折，肩胛盂骨折移位合併喙突基底部骨折（圖1）。同時伴有肩胛上神經麻痹。通過前後聯合入路進行手術。術中探查肩胛上神經完整。複位肩胛盂關節面並用克氏針臨時固定，然後將肩胛盂與肩胛骨體部複位並臨時固定。採用2.7mm網狀鋼板，塑形後放置於肩胛頸後方，通過螺釘進行固定，將肩胛盂與肩胛骨體部固定在一起。採用偏心鑽孔和皮質骨螺釘進行加壓（圖2），在網狀鋼板下方進行髂骨植骨。通過網狀鋼板固定所有的體部粉碎骨折塊，完成整體穩定性。從網狀鋼板螺釘孔進行鑽孔，採用Endobutton將喙突固定到網狀鋼板（圖3、4）。患者獲得良好的臨床康復，骨折和肩胛上神經均獲得恢復（圖5）。

圖1 病例1 三維CT重建顯示肩胛頸粉碎性骨折

圖2 病例1 術中照片顯示網狀鋼板放置於肩胛頸後方。虛線代表肩胛盂輪廓。注意：可變角度的螺釘可以產生不同的作用

圖3 病例1：術後右肩前後位X線。螺釘將骨塊拉向鋼板的同時也有多角度鎖定螺釘與鋼板之間完成3維的穩定結構。我們懷疑有1枚螺釘進入關節，在術後6周去除這枚螺釘

圖4 病例1：右肩術後側位片。對喙突進行張力帶固定

圖5 病例1：末次隨訪時的臨床照片

19歲女性，Ehlers-Danlos綜合征患者，因為反覆盂肱關節不穩而進行過3次手術治療。採用4mm空心螺釘固定後方肩胛盂骨塊。術後第一天的CT顯示髂骨植骨塊向外移位至關節盂表面。因此需要進行翻修固定。同樣採用後側入路，暴露關節盂拆除空心螺釘。將骨塊重新放置，並使用網狀鋼板在骨塊與肩胛盂之間形成支撐。這樣就使得整個植骨塊被固定在肩胛盂後方（圖6）。術後肩關節恢復穩定，植骨塊癒合，沒有出現吸收或者肩關節炎的情況。

圖6 病例2：A左肩術後前後位片，B術後左肩腋位片。網狀鋼板塑形情況。

78歲老年婦女因為肩袖疾病而進行反式肩關節置換，術後9個月功能良好，直至出現肩胛岡應力性骨折。CT顯示骨折被三角肌牽拉移位（圖7、8）。理想狀態下，這種骨折可以使用張力帶進行固定，但是對於78歲骨質疏鬆女性這種方法必然會失敗。儘管試用了非手術治療，但是骨折仍未癒合，仍有癥狀。通過後上方入路進行肩胛骨骨折手術。暴露骨折後清理斷端組織，採用自體髂骨進行植骨（圖9）。使用2個單獨的網狀鋼板，一個塑形成鉤鋼板重建肩峰，一個位於肩胛骨內緣（圖10）。鉤鋼板被用於固定骨質疏鬆骨塊的內側和外側緣。使用2條鋼纜將內外側鋼板以8字形固定在一起。收緊鋼纜形成張力帶（圖11）。術後1年，CT顯示骨折癒合，患者無疼痛，肩部功能恢復（圖12、13）。

圖7 病例3：術前CT顯示肩胛岡應力性骨折，似乎可以採用張力帶固定來對抗三角肌的牽拉

圖8 病例3：術前三維CT顯示肩胛岡應力性骨折

圖9 病例3：術中照片顯示肩胛岡骨折，骨折斷端已清理並植骨

圖10 病例3：2塊網狀鋼板重建內側肩胛骨和肩峰

圖11 病例3：術中照片顯示2塊網狀鋼板將內側肩胛骨和肩峰進行固定。然後採用鋼纜張力帶將兩塊鋼板連接以對抗三角肌的拉力。

圖12 病例3：術後X線顯示2塊網狀鋼板固定內側肩胛骨和肩峰，鋼纜張力帶連接兩塊鋼板

圖13 病例3：網狀鋼板鋼纜張力帶固定12個月後的臨床照片

作者在討論部分介紹了他們採用網狀鋼板的理由：

1.網狀鋼板可以在手術台上進行三維塑形，有利於輔助骨折的治療，有鈦和不鏽鋼兩種材料。

2.該鋼板可以根據不同的需要採用不同的鋼板固定原則。例如：中和、支撐、加壓、鉤鋼板。也可以作為橋接鋼板或者張力帶鋼板。網狀鋼板可以填充松質骨移植物。

3.鉤鋼板的概念可以使用非標準螺釘固定的方式固定骨質疏鬆性骨折。

4.每個螺釘都可以根據需要採用不同的生物力學原則，從而完成最佳固定。皮質骨螺釘可以作為加壓螺釘將骨折塊固定到鋼板上，也可以完成骨塊之間的加壓。

5.螺釘之間建立的三維結構有助於整體結構的穩定。從一個螺釘孔置入的螺釘可以與另外一邊的螺釘交叉，例如在肩胛盂後上方，我們可以在每個骨折塊上置入至少2或3枚螺釘。這個類似與Shawn O』Driscol治療肱骨遠端骨折時提出的雙鋼板概念，所不同的地方在於網狀鋼板是一塊鋼板，交叉放置的螺釘可以更好的維持穩定。

6.在網狀鋼板上完成鋼纜固定，將兩塊單獨的鉤鋼板形成一塊大的張力帶鋼板，這有助與處理複雜的應力性骨折。