頸部病變—頸部臟器區病變—（一）甲狀腺瀰漫性腫大丨精品連載

06-14

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頸部臟器區病變

甲狀腺瀰漫性腫大

甲狀腺瀰漫性腫大
是由不同病因引起甲狀腺大小和形態改變，常見於單純性甲狀腺腫、瀰漫性毒性甲狀腺腫(Grave氏病,GD)、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎,SAT），診斷與鑒別診斷要結合臨床和實驗室檢查，影像學檢查的主要目的是為了解腫大程度、有無結節以及病變與周圍結構關係。

診斷要點

單純性甲狀腺腫（simple goiter）：是因飲食中長期缺碘，導致血中甲狀腺素水平下降，引起腦垂體前葉分泌過多的促甲狀腺素，促使甲狀腺瀰漫性腫大。散發的單純性甲狀腺腫占人群的5%，女性發病是男性的3～5倍，當局域人群發病超過10% 時，稱為「地方性甲狀腺腫」。生理性甲狀腺腫大見於青春期、妊娠期或絕經期女性，這是人體對甲狀腺素需要增加所引起的。生理性甲狀腺腫大在成年或分娩後自行縮小。
1）大多數患者除甲狀腺腫大外，沒有其他癥狀和體征。
2）甲狀腺輕、中度腫大，質軟，平滑，活動。
3）重度腫大者可出現壓迫癥狀：
（1）如壓迫氣管、食管出現咳嗽氣粗、吞咽困難。

（2）壓迫喉返神經、頸交感神經鏈出現聲音嘶啞、Horner 綜合征。
（3）腫大的甲狀腺向縱隔胸骨後延伸可出現頭頸及上肢血液迴流障礙表現。
4）實驗室檢查：血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)和血清四碘甲狀腺原氨酸（T4，即甲狀腺素)正常，T4/T3比值升高，甲狀腺球蛋白（Tg）水平升高。促甲狀腺素（TSH）增高（正常值＜10μIU/L）
5）B型超聲：探測甲狀腺腫大程度，有無結節或腫塊。
6）同位素檢查：131I分布不均，增強和減弱區呈灶性分布。
Grave氏病：屬器官特異性自身免疫性疾病，是原發性甲狀腺功能亢進的常見病因（85％），發病率為2/萬～5/萬，男女之比為1:4～6，發病高峰年齡在20～50歲，有顯著的遺傳傾向。
1）癥狀：甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）：心悸、性情急躁、易激動、怕熱多汗、多食、體重減輕、月經失調、雙手顫動、突眼等。
2）體征：甲狀腺瀰漫性腫大。
3）特殊表現:有甲狀腺危象、甲亢性心臟病、脛前黏液性水腫。
4）實驗室檢查：T3、T4增高。

5）B型超聲：甲狀腺腫大，無結節，血流豐富。
6）同位素檢查：131I攝取率均質性增強，分布均勻。
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytie thyroiditis)：包括橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)和萎縮性甲狀腺病(atrophic thyroiditis,AT)，均屬於累及甲狀腺的自身免疫性疾病。發病高峰年齡為30～50歲，女性多見，男女發病之比為1：3～5。臨床上半數有甲狀腺功能減退，HT伴有甲亢者稱橋本甲狀腺毒症（Hashitoxicosis）,少數病例可有浸潤性突眼，有結節的HT並發癌的可能性較大。
1）臨床起病緩慢，病程較長(1～2年)。
2）體症：甲狀腺瀰漫性腫大，一側腫大明顯，質地韌硬，少數可有結節。
3）實驗室檢查：
（1）血中自身抗體滴度升高。
（2）甲狀腺功能正常時，TPOAb、TgAb滴度顯著增高。
（3）甲減者，血清T3,T4 減低，TSH顯著增高（正常<10μiu>
（4）亞臨床甲減者，TT4,FT3正常，TSH輕度升高。

4）B型超聲：甲狀腺瀰漫性增大，一側增大明顯，甲狀腺功能正常者多為低回聲，甲狀腺功能低下者多為不均回聲。
5）同位素檢查：HT患者甲狀腺顯像聚 99mTc功能受損程度比亞急性甲狀腺炎（SAT）輕，合併甲減者甲狀腺吸碘率可正常或偏高。晚期，131I攝取率減低，分布不均，可見「冷結節」。
亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎,SAT）：又稱De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎，由病毒或病毒產生變態反應引起的非化膿性炎症。多繼發於上呼吸道感染，好發於中年女性，平均發病年齡36.8歲。
1）癥狀：
（1）早期有咽喉痛、吞咽痛以及甲狀腺區壓痛，常伴有低熱。
（2）早期癥狀消退後可出現頸部壓迫癥狀和甲狀腺功能減退，愈後甲狀腺功能多恢復正常。
2）體征：常見甲狀腺中度腫大，質地較硬，有壓痛，體溫升高，血沉加快。
3）實驗室檢查：血清T3、T4、FT3、FT4均升高。TM-Ab、TG-Ab增高,血沉增快。
4）同位素檢查：甲狀腺攝131I量顯著降低對診斷有參考價值。
5）B型超聲：甲狀腺體積增大，血流減慢。

CT表現

上述四種引起瀰漫性甲狀腺腫大的病變，影像學檢查共性表現是：

雙側甲狀腺瀰漫性腫大，邊緣規則清楚（圖3-7-1）。
甲狀腺均勻低密度,CT值小於70HU(正常甲狀腺CT值在70～90HU)（圖3-7-1）。
增強掃描：增大的甲狀腺輕度強化，密度大致均勻（圖3-7-2）。
腫大的甲狀腺內沒有明確的結節或腫塊存在。
特異性表現：
1）單純性甲狀腺腫可出現氣管、食管、上腔靜脈受壓移位變形；不規則鈣化或蛋殼樣鈣化；腫大的甲狀腺向下延伸致上縱隔（圖3-7-3）。
2）部分格氏眼病病例增強掃描，腫大的甲狀腺顯著強化，或腺體內出現細小的強化血管影，反映了本病腺體內血管增多的病理改變,眼型GD病眼眶CT顯示眼球突出，眼肌增厚球後結構正常（圖3-7-4）。
3）橋本甲狀腺炎甲狀腺增大以一側為主，峽部增大，平掃甲狀腺密度與頸部肌肉密度相當，CT值在50HU上下，增強掃描有強化仍低於正常甲狀腺密度，部分病例可出現不均勻片狀強化（圖3-7-5）。