鄧鐵濤教授對各家學說的實踐與發揮

鄧鐵濤教授對各家學說的實踐與發揮鄧鐵濤教授是我國著名的中醫學家，行醫六十餘載，曾長期擔任中醫各家學說的教學工作，涵泳古今，含英咀華，並在臨床中不斷實踐，加以研究、發展，取得了豐碩的成果。我在侍診中對此有所感悟，惟資質有限，不敢言整理，但管窺而已，筆之就正於各位前輩、老師。1　仲景學說仲景《傷寒雜病論》．其理樸實、其法靈活，藥味簡而功效宏，歷代醫家奉為圭臬。鄧老父親夢覺公師事嶺南傷寒名醫陳慶保，善用經方治頑症，鄧老對此印象極深。在臨床中對桂枝湯及其類方、小柴胡湯、真武湯、瀉心湯類方、痰飲諸方運用熟練，積累豐富的經驗並且對一些方劑的運用有所發揮，拓展了原方的應用範圍舉例如下：1.1　大黃牡丹皮湯《金匱要略，瘡癰野癰浸淫病脈證並治第十八》云：「腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒其脈緊者．膿未成．可下之，當有血：脈洪數者，膿已成，不可下也：太黃牡丹皮湯主之。可見中醫很早就有治療腸癰(大部份相當於現代醫學的闌尾炎)的經驗鄧老在20世紀50年代就對本病進行了研究，用大黃牡丹皮湯治癒了不少急性闌尾炎患者，有力地推動了中醫急腹症的研究西醫治療本病不主張用瀉劑，認為會導致闌尾穿孔。對此，鄧老作了澄清。他結台現代醫學對本病病理的認識和中醫大黃牡丹皮湯藥物功用的論述．認為本方不等於單純的西藥瀉劑，而是通過瀉下、活血、解毒、涼血，使蘊結於體內的熱毒淤血得以下行，則盲管的阻塞可消、壞死的血細胞和細菌正常排出、腸壁的血液循環恢復，這正是治療闌尾炎的根本之法。有實踐、有理論．糾正了中醫不能治療闌尾炎的誤解。關於「膿未成．可下之…-膿已成，不可下也」，注家說法不一：鄧老結合文獻和自己的臨床實踐，認為急性闌尾先發展到可摸及一個壓痛的蚨狀物時仍可以用大黃牡丹皮湯，而出現瀰漫性腹膜炎後才是其絕對禁忌症。1.2　桃核承氣湯桃核承氣湯在《傷寒論》中為蓄血證而設，主證是少腹急結、其人如狂，病機乃因淤熱內結於下焦所致：歷來對蓄血部位有爭議，或雲膀胱，或曰子宮，或謂腸。鄧老認為不可拘泥於部位，臨床上只要是瘀熱內結，伴有可下之證者，都可用之。比如：急性顱腦損傷或急性腦血管意外患者，由於猝受暴力或者肝風上揚．導致氣血逆亂，腦絡受損．血行失常，無論溢於脈外或滯於脈中，皆屬於中醫瘀證，瘀血阻竅，神機不出．「出腹則神機化I，敞見神昏；神不能．腑腑戈干通障，身氣機皆滯，「升降息則氣立孤危，故治宜通腑、化癬，以復升降出之常：桃核承氣湯具二者之功．故鄧老常此方化裁灌腸治療上述疾病：處方：生太黃l0g，芒硝l0g，桃仁10g，當歸l0g，地龍12g，紅花6g，丹皮log，赤芍藥15g，牛膝15g，石菖蒲10，川芎10：煎湯約150毫升，滴灌腸或保留灌腸：以桂枝辛甘而溫，有助陽之弊，故代之比石菖蒲通竅醒沖，並加用活血化淤之品．其效益彰：我校一附院顱腦外科應用此法治療顱腦損傷患者44側．並與兩壓常規治療的30例作對照，治療組顯著優於對照組，證明這種療法是成功的1.3　豬膚湯豬膚湯原治少陰病腎陰虧虛、虛火上炎之咽痛．以豬為水畜．腎為水臟，且血肉有情，大具滋潤之功，不僅滋腎．亦且潤肺．以金水相生故也：白蜜潤肺，米粉養脾，乃子病求母之法。方可廣泛用於肺腎陰虧之。鄧老認為：肺合皮毛，肺不足，滋養無力，故而皮膚皸裂．豬膚湯能潤腎肺、脾三臟，恰合病機：曾治一馬來日亞患者．女．22歲於足鞋裂，冬春皆發，予豬膚60g、百合15g、黃芪15g、懷山藥15g．另用羊油外塗患趾。方中豬膚為君，百合潤肺為臣，代原方之白蜜．潤而不滯，可達於表；黃耆、山藥為佐使，健脾之功勝於米粉，且黃芪能走於表．鼓舞津液敷布肌膚，於此可見鄧老匠心獨具之處。上方服4劑而愈，獲效之速，出人意外，後此方治一老者手足皸裂．亦獲顯效。1.4　桂枝湯桂枝湯調和陰陽，其加減變化達十一一方，柯韻伯譽為「經方之魁」一鄧老亦顏推崇桂枝湯，認為能把它局限太陽中風證．本方在外感內傷諸病中應用頗廣。鄧老對該方用法也別具一格，本方加減水煎，於臨卧前半小時服用．對於心脾兩虛或陽氣虛弱的失眠證有較好療效。這是從《靈樞·營衛生會》篇和《傷寒論》中悟出的。《靈樞》認為寤寐與營衛運行正常與否有關．衛氣晝行於陽二十五度，夜行於陰二十五度，行於陽則寤，行於陰則寐。營衛出下焦．中虛則營衛不足，運行失諧，衛氣入夜不能正常人於陰，即造成「衛氣不共營氣諧和、「衛強營弱的病理狀態。桂校湯調和營、燮理陰陽，且辛甘溫之劑，可引浮陽下行，不擾心神，契合病機，故可移治不寐證：如治一老年女患者，患右側腦梗塞，左倒偏癱，頭暈頭痛，半年多來苦於失眠，服多種中西藥無效，鄧老診其舌嫩、脈細弱除內服補氣活血劑外．用桂枝瀝加川芎、桃仁、地龍以活血，桑寄生、川斷益腎，煎成熱湯泡腳於每晚八時許浸泡60分鐘左右，患者連用3天，睡眠時間增加．10劑左右睡眠基本正常。2　東垣學說重視脾胃是鄧老學術思想的重要組成部份，這與他致力於東垣學說的研究和應用分不開的：李東垣繼承了《內經》注重脾胃的思想．並在實踐中加發展，提出「內傷脾胃，百病由生」，開「補土派之先河：鄧老對其學說的繼承發展．主要體現在以下幾個方面：2.1　補中益氣湯的運用鄧老善用補中益氣湯治療重症肌無力、進行性肌營養不良等，已是眾所周知。其特色在於黃芪的用量太大突破了前人，常在60-120g，甚則用到180g，且配合大劑的党參、五爪龍（廣東草藥，又稱「南芪」，升補之力遜於黃芪．但無黃芪溫燥，動火之弊），而陳皮、甘草的用量衛極小，只用3g。鄧老謂本病乃脾胃虛損所致．不同於一般的脾胃虛弱，非大劑朴氣葯不足填補虧空，黃芪、党參必須量大才有效，這是實踐所得。陳皮理氣，使朴而不壅．是反佐葯，前人云陳皮同補藥則朴，問瀉藥則瀉，同補藥用時量須小，何況本病虧損已授．量大反有耗氣之弊，3g足矣。甘草性緩其「緩之」之義．一方面使各葯葯緩緩發揮．一方面緩解肌肉之急，甘草量大有緩急之功，而痿證本已弛緩不收，何堪再緩?故用量宜小本病不宜苦寒，更不能長期服用苦寒瀉火之品，符合東垣之論，亦不宜過用溫熱之葯如桂枝、附子等，「少火生氣，壯火食氣故也除脾胃虛捌之外，鄧老還提出「多臟同病，五臟相關」，在補中益氣的基礎上加用其他臟腑的藥物．常用首烏、枸杞、當歸；杜仲桑寄生、巴戟天盞腎，這樣既補中氣．又益精血，陽生則陰長，陰足以配陽，得陰陽互濟之妙。若兼痰多，以補中益氣湯加一一三昧桂痰宣肺葯如浙貝母、橘紅、紫菀；兼表，則小其制再加稀薟草、千層紙、桔梗等，在扶正基礎上祛邪，是補中益氣衡的變通法2.2　論「甘溫除大熱」甘溫除熱之法，發於《內經》、《傷寒論》．東垣首次明確提出，並發展為「溫除太熱」。對李氏此論，歷來意見不一，少人對甘溫之劑能退熱尤其是高熱持懷疑、否定的態度。鄧老根據李氏原文，從「是熱也……作蒸蒸而躁熱，上徹頂．旁徹皮毛，渾身燥熱作，須待袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解」，「熱如蟓，捫之烙手」等描述，判斷這種發熱顯然是高熱無疑。就臨床實踐來看，東垣的甘溫除大熱之法也是行之有教的，鄧老結合自己和他人的驗案，證明臨床上確有一類發熱屬於氣虛虛火外浮，或是正虛邪實而氣虛為急，此時非甘溫之法不能為功其應用指征是高熱而而色咣白或萎黃，或神疲乏力、少氣懶言，或舌談嫩、脈數而細弱或浮大不耐重按．顯示病之本質為虛。鄧老並認為甘溫除太熱並不局限於東垣的補中益氣湯，昇陽散火湯、脾湯、十全大補湯、四君湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等都有效，從而豐富了東垣學兌鄧老曾在中醫科大學附院會診一島熱患者已用多種抗生素，每天醫藥費達數干元．而高熱仍不退，中醫辯證以氣虛為主，用補中益氣兩劑除大熱，4劑而熱退，後以健脾益氣調理出院。2.3　執中焦以運四旁從《內經》的「胃者．五臟之率也，到張仲景的「四季脾旺受邪」，到李東垣的「內傷脾胃．百病由生」，到張景岳的「治脾胃安五臟．到黃元御的執中焦以運四旁」，重視脾胃的思想一脈豐l{承一脾胃為後天之本，氣血生化之源．氣機升降之樞紐；脾胃健旺，則氣血生化源源不絕，五臟六腑、四肢百骸皆得其奉養。營衛出於中焦，中氣旺則營衛和，外則肌腠固密，虛邪賊風不能人：內則營血充盈、流暢．營崗不休一試觀五行生剋之圖，上居於中，運化水谷精微，生宗氣、化心血、養肝陰、添腎精，灌溉叫旁，故扭中焦可運四旁．從脾胃來調理其他臟腑的疾病鄧老提出，五臟是一個整體，治脾胃可調五臟，通過治他臟亦可以理脾胃，這是五臟相關學說的具體悻現之臨床上健脾益氣為主，配伍他臟之葯，可治療多種疾病，舉例於下：冠心病，屬中醫胸痹、蹶心痛範疇。論者多謂胸陽不振，痰、瘀、寒、氣痹阻心脈所致，鄧老結合廣東的氣候、居民的體質特點，認為乖病病位雖在心．但與脾關係至為密田，因為痰癀相關，痰聚為先，痰阻心脈，凝滯氣血，胸痹乃作。而脾為生攘之源，困用溫膽加參湯，運脾、化痰、盞氣，標本兼順：此法長期應用於臨床．療效理想。慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，屬中醫喘證．病位主要在肺，累及脾腎。鄧老據「培土生盒之義，四君子瀝台三子養親湯化裁(藥用五爪龍、太子參、白朮、茯苓、甘草、蘇於、萊菔子、白芥子、鵝管石，並隨症加減)，以益氣健脾為主，杜生痰之源，降氣化痰平喘為輔．主次分明，長期服用，頗有教驗。對於慢性肝炎、肝硬化，鄧老認為是肝脾同病，久則及腎，而脾胃為中心，宗《難經》、仲景見肝之病，知肝傳脾．當先實脾之旨，健脾朴中為主，佐祛濕、化瘀軟堅、補肝腎之品．制「慢肝六味飲」【四君子湯加川萆薢、黃皮樹葉】化裁療慢性肝炎、「軟肝煎(四君子湯加川萆、楮實子、菟絲子、鱉甲、丹參、地鱉蟲)用於早期肝硬化，都有很好療效。慢性腎盂腎炎等屬中醫「勞淋」患者，歷來多從腎虛立論．鄧老則另闢蹊徑，從脾論治，認為補腎多有助濕之弊．而健脾則有化濕之功，且中醫的「脾、「衛氣」與抗感染、免疫有密切關係，故實脾能助衛氣，衛氣者，溫皮肉、肥腠理、司開合，應包括加強黏膜保障的功能。立方擬四君子湯加桑寄生補脾為主，兼顧及腎，但不用滋膩之味，加珍珠草、小葉鳳尾草，清利濕熱，加百部取其藥理研究有較好的抑制大腸桿菌作用：這是鄧老治此病的主方。在治療一些慢性痼疾時，鄧老特彆強調顧護脾胃，因為這些病病程長，形成多臟同病，虛實挾雜的局面，而且往往飲食衰少。「上下交病取其中」．「有胃氣則生，無胃氣則死」，治睥胃至關緊要用藥如用兵，脾胃就是大本營．根本一失，潰不成軍。臨床上過用攻伐致脾胃傷敗，救冶莫及的教訓不少，鄧老對此常加警醒。需要說明的是．鄧老善用健脾之法治療多種疾病，但並不是各種病都用健脾，而是要辯證論治，鄧老對其他治法運用也得心應手．這裡僅舉最具特色的經驗而已。3　葉吳學說嶺南氣候炎熱潮濕，時有傳染病流行，醫家不能不究心於溫病學說。鄧老受父輩熏陶，對葉天士、吳鞠通等溫病太師的著作進行了深八研究。我從師也晚，不能親睹．今從雜病角度，采撮一二。3.1　用藥輕靈，注意護陰葉吳學派用藥多輕靈活潑，並注意顧護陰液，近現代不少醫家仿效之。鄧老對此也有較多研究、運用：他認為輕靈之品可以撥動氣機，使肺胃之氣得流通不滯，叉無過劑傷正之虞，在治療肺、胃、肝等臟腑疾病中應用較多。朱丹溪曾說況人身之陰難戰易虧」，清代的溫病學派對顧陰尤為重視，謂「存得一分津漣，便有一分生機」：鄧老有鑒於臨床上過用、久用利尿劑(包括西藥和中藥)和苦燥之品，常提醒不要傷陰，陰傷難復，病情轉為深重。若看到舌苔少或舌質有裂紋，便是陰傷根萌，加一二昧護陰之品如石斛、玉竹之屬鄧老曾會滲一例「腸遭菌群失調」的患者，宿有糖尿病．一月前出現腹瀉，曾在外院以抗生素治療3周．腹瀉不減，大便培養有真菌生長，遂轉我校一附院住院治療．予中藥內服、灌腸無明顯效果。診患者面色萎黃．形體較瘦，納呆．大便月五、六次，趕少．舌紅苔少、根部腐苔，左關滑數、右寸關滑浮，閱前方乃白頭翁湯加味，鄧老謂本病脾胃陰傷、兼有濕熱未清，一味苦燥，更傷津液；過用寒涼，中陽受戕。錯綜複雜．左右掣肘，宜用輕清甘淡之品，先養脾胃氣陰，撥動氣機，處方：稀茬草10g，懷山藥18g，太子參20g．五爪龍30g．雲茯苓12g．扁豆l0g．石斛15g，雞冠花12g，木棉花12g，白芍藥12g，素馨花10甘草6服7帖後腹瀉止．惟胃納馨，予四君子湯加石斛、扁豆衣、砂仁而治半月．諸症消失出院3.2　二金湯中悟「淤黃」黃疸一證，歷代醫家論述頗豐，名稱有「五疸」、急黃」、「膽黃」、「瘟黃」等，論治則多宗仲景「諸病黃家，但當利其小便，假誇脈浮．當以汗解之」，「熱在里，當下之」，以丑羅氏陰黃、陽黃論治。但對瘀熱發黃」，論、治猶覺未足，鄧老研讀葉天、吳鞠通之書，受到啟發，領悟出瘀黃」治法。原方主治：外感濕熱時令、內蘊水答，失治之後黃疽變為腫脹，藥用：雞內壘、海金沙、鬱金、柴胡、織殼鄧老認為，這種治法與一般的黃j日(傳染性肝炎)治以清熱滲利不同。「二盤」為君，為疏利肝膽之瘀積而設，此種黃疸可名之口「瘀黃」，相當於現代醫學肝、膽結石一類疾病，瘀黃之本在於濕熱積滯瘀阻氣血，肝膽疏泄不利，而滲利之品徒走於下，猶隔靴搔癢。鄧老取二金之義．加用失笑散、四逆散、鬱金等．成疏肝活血消積退黃之法，根據症情伍清熱、健脾、養肝等法，靈活運用於膽囊炎膽結石、肝內膽管結石、自身免疫性肝炎肝硬化等疾病中，常能取得較好的退黃之效另外二金湯常加減用於泌屎繫結石，亦有佳效4　王清任學說鄧老治學樸實嚴謹，故對王清任的評價很高，認為王氏實事求是，不尚空談，所載方劑皆為親自驗證，確有良效王氏朴陽還五湯，黃芪用量達120g(四兩)之多，而活血化癬藥物則在3一缸之間，補氣為主，消癀為次．這是王氏對氣為血之帥」的具體運用，體現出他對氣血理論的深刻認識，這是超越前人的，應當肯定。鄧老臨證善用此方治療中風後遺症、截癱等枯痿之疾，堅持用藥，每有較好療效。本方用於中風後遺症，或謂有升高血壓之虞，鄧老長期臨床實踐中觀察到，只要辨證為氣虛血瘀證(有舌質淡嫩或邊有齒痕，脈象細或虛大無力等氣虛之象)．可大膽使用，並提出黃芪在15g以下，有升壓作用，對丁高血壓者不宜；30g以上_則有降壓作用，對高血壓屬氣虛者有效。鄧老常在本方基礎上加用水蛭，活血之功更著，兼腎虛見尺脈弱者，則加用桑寄生、杜仲，下焦陰虛則合河問地黃飲子法，增生地黃、山萸肉、山藥、石斛等養胡；兼痰熱者加膽星、竹茹、浙貝母；痰盛合溫膽湯；伴有糖尿病者，鄧老喜用山藥60～90克、玉米須30克、仙鶴草30，認為有降糖作用。此外，鄧老曾用《醫林改錯》開骨散加黃芪治療死胎不下．用通竅活血湯治療顱咽管瘤，都有良效，(見《鄧鐵濤醫集·祛瘀法及其應用》)證明王氏的學說是經得起臨床檢驗、行之有效的。
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