學習張鏡人治療慢性胃炎的體會與心得

[關鍵詞]慢性胃炎；名醫經驗；張鏡人

張鏡人教授是我國著名的中醫臨床家與理論家，學驗俱豐，用藥獨具匠心，臨床尤其擅長對慢性胃炎。筆者2001年開始通過對張老著作和醫案的研究與學習，心得頗多。後來筆者又根據張老的用藥特點自擬治療慢性胃炎一驗方，命名為「胃安湯」，臨床療效頗佳。下面就學習體會與臨床實踐的心得總結一下，與同道分享。

體會一. 張鏡人治療慢性胃炎的學術思想

1. 宏觀以辨證，微觀以借鑒

「宏觀以辨證，微觀以借鑒」是張教授開展臨床和科研工作的一貫主張。他老認為中醫更要善於吸取新的信息和知識，藉助於此，可以加深對「病」和「證」的認識。在臨床上，張老主張治療疾病應不受西醫病名的局限，重視傳統的中醫診法，以中醫的望、聞、問、切診斷方法，綜合分析，以達到宏觀辨證。對有諸內而未必表現於外、或隱匿的、或疑似的，跡象無法完全依靠宏觀辨證洞悉的，主張借鑒現代科學技術、儀器、檢測方法，以補充中醫四診之不足。

在診治慢性胃炎時，藉助胃鏡直觀及病理組織活檢的微觀所見，了解胃粘膜病變情況，指導辨證用藥，取得了比較滿意的療效。如胃黏膜色澤發白，甚至蒼白、灰白，當為脾虛；胃黏膜充血、水腫甚至糜爛，當為胃熱；黏膜下血管紋顯露，當為胃陰不足；黏膜顆粒樣增生，則為痰濁血瘀。將微觀所見參與中醫辨證之中，使中醫望診獲得延伸和發展。

2. 病起於肝膽，症見於脾胃

張老認為，慢性胃炎的病變部位在胃，但從中醫學的整體觀以及臟腑相關的生理、病理來看，與肝、膽、脾的關係尤為密切。胃為水谷之海，專司水谷升降、出入之職能。然肝主疏泄，肝氣條達，膽液暢泄則胃氣和順通降，有助行氣之受納運化。又脾胃互為表裡，以膜相連，相互協調，共同完成飲食的消化、吸收及精微的輸布，營養全身，故稱「脾胃為後天之本」。

從引起慢性胃炎的發病原因分析，除飲食內傷、外邪侵襲等因素直接影響外，情志抑鬱、多思過勞、寒溫失當等，均會導致肝膽疏泄失司，氣鬱不達，橫逆犯胃。癥狀可以表現為胃痛、胃脹、噯氣、嘈雜、便溏、脈細、舌胖等。

臨床上，張老曾對122例慢性胃炎患者的癥狀進行過統計結果表明．胃脘痛者佔95％，胃痛伴灼熱者佔23％，脹滿著佔84％，噯氣者佔80％，口苦者佔55％。辨證分析，均屬肝膽鬱熱犯胃之證。進一步追溯病史，其中有31例曾患肝病，7例曾患膽道疾病。由此反映了肝膽病證與慢性胃炎之間存在著一定的病理關係。慢性胃炎的病變在胃，然而中醫學的病機學說認為，局部的病灶往往是整體的生理功能有所障礙而投射的一個焦點，所以慢性胃炎應該說是「病起於肝膽，症見於脾胃。」

從長期的臨床實踐中張老認為，慢性胃炎的癥候或偏重於肝（膽）胃失調，或偏重於脾胃不和，而肝胃失調者，脾胃必弱；脾胃不和者，肝氣容易郁滯，它們之間所產生連鎖的病理影響，這種病理影響，貫穿於慢性胃炎病變的全過程。

體會二. 張鏡人治療慢性胃炎的辯治思路

1 . 胃炎當從熱辨治

張老通過長期的臨床觀察，慢性胃炎（尤其是淺表性胃炎）在發生髮展中，熱是不可忽視的發病重要因素。從病因來看，或平素嗜好煙酒，或恣食辛辣、厚味，濕熱內盛，或情志不遂，肝失疏泄，氣滯血瘀，久郁化熱，內擾胃腑，遂導致胃黏膜的炎症。從胃炎的臨床癥狀來看，也以熱象表現居多，據122例慢性胃炎的癥狀分析，其中口苦者佔55％，泛酸者佔48％，伴燒灼感者佔28％，黃苔（薄黃苔、黃膩苔）者佔50％，舌紅者佔48％，這些資料驗證了慢性胃炎從熱辨治的理論依據。

值得注意的是中醫學的「熱證」並不能與現代醫學的「炎症」完全等同，熱證的形成是多種病理變化的反映，如體質因素、氣候變化、飲食嗜好、情志影響，或濕熱干擾、瘀熱交阻，治療時必須在運用清熱葯的同時，區別證情，辨證加減。

2. 重視調氣與活血

胃屬多氣多血之腑，氣之運轉，血之濡養是維護胃氣的基本條件。胃炎初起，往往病在氣分居多，若病情遷延日久，漸入血分，而致瘀阻胃絡，即「久病入絡」。調氣之意，即益氣、理氣、降氣，若氣虛者當益氣，若氣滯者當理氣，若氣逆者當降氣。活血之法，即化瘀通絡，血瘀者用之。

慢性淺表性胃炎多肝膽疏泄失司，橫逆侵脾犯胃，必影響脾胃的運化功能，以致肝胃氣機壅塞，出現胃脘痞滿、隱痛，或引及兩脅，或攻撐作脹，脈弦。治以理氣之法，即疏泄肝膽、和胃運中。慢性萎縮性胃炎多病程較長，中醫學認為「久病屬虛」，若病久脾胃氣虛，升降失調，生化無權，氣陰營血俱虛，則胃絡失養，每致胃黏膜腺體萎縮。臨床表現胃脘部隱痛、嘈雜，神疲乏力，形體瘦弱，舌質胖或邊有齒痕，脈細弱等一派中氣虛弱之症。當以益氣之法，即健脾益氣、養胃安中。此外，慢性萎縮性胃炎病久，往往損及胃絡，氣越虛則血越瘀，瘀阻之象較為常見。如見胃脘刺痛，或痛處固定不移，舌質紅，或紫暗，或舌邊有瘀點，或舌下靜脈曲張、增粗等；胃鏡下見胃黏膜蒼白，血管紋顯露，胃黏膜見顆粒樣增生等改變，呈痰瘀互結胃絡並化熱之象。法當化瘀通絡，佐以清熱，既可改善胃黏膜血供狀況，促進胃黏膜腺體恢復，又緩解臨床癥狀，所謂「瘀去則新生，血和則痛止」，此乃活血也。

但需指出，慢性胃炎在不同階段往往因其病機轉歸，逐步轉變演化而構成虛實錯雜的臨床表現。調氣活血法則貫穿於診治慢性胃炎的始終。

體會三. 張鏡人治療慢性胃炎的用藥原則與方法

張老根據胃的生理功能及臟腑之間的內在聯繫，認為中焦脾胃，互為表裡，脾氣宜升而胃氣宜降，脾喜溫燥而胃喜柔潤，相反相成，猶如稱物之「衡」』，在動態變化中，保持相對平衡，以維持正常的生理功能。「平則不病，不平則病」』，不平之因，有虛實寒熱之別，氣血陰陽之異，故《溫病條辨·治病法論》中提出的「中焦如衡，非平不安」的法則，此為治療慢性胃炎的準繩。治法眾多，貴平平衡，平則不病矣。張老主張治胃當責之於肝、膽及脾，欲調升降，先疏肝膽；欲和脾胃，需適潤燥；欲安胃氣，宜調氣血；欲助運化，寓補於通。中虛當益氣，中滿當理氣，絡瘀當活血，陰虧當養陰，熱盛當清熱，濕阻當化濕。臨床癥狀不一，病機變化多端，治療當執其要點，善於隨機應變，令胃氣通順為度。

1. 用藥原則。

「升降並調」原則：「脾宜升則健，胃宜降則和。」慢性胃炎臨床上常見胃氣上逆的噯氣嘔惡，泛吐酸水或苦水，以及脾氣不振的消瘦乏力、脘腹脹滿、便溏等症。肝氣鬱滯，脾胃升降失常，故需柴胡辛升以疏達肝膽之氣機，黃芩苦降而泄膽熱。

「潤燥相適」原則：慢性胃炎所引起的胃脘部疼痛，以熱證居多。但病必氣滯，若投一派寒涼及柔潤之劑，更礙脾胃氣機，胃脘痛將有增無減，用香蘇散合芍藥甘草湯，燥潤相配更適合脾胃之性。同時，甘草的甘平又可緩急止痛，胃脘痛當可緩解。

2. 治胃炎十法

2.1清熱和胃法 慢性胃炎臨床每多見中灼熱疼痛，口苦且干，嘈雜易飢，或泛吐酸水、苦水，大便乾結，舌紅苔黃等，胃鏡所見胃黏膜充血、水腫或糜爛。由於胃炎大多因恣食辛辣、鬱熱中阻、胃失和降所致。此當從『熱』論治，宜清熱和胃，如黃芩、連翹、鐵樹葉、芙蓉葉、知母、平地木、白花蛇舌草之屬，以清泄陽明，熱去則胃安也。其中鐵樹葉清熱止痛之功尤優，《本草綱目拾遺》稱

鐵樹葉「平肝，統治一切肝氣痛」。《本草便讀》謂知母「清陽明獨勝之熱」，芙蓉葉性平氣涼，散熱療瘍最為有效，對胃黏膜糜爛者，每多選用。

2.2疏肝和胃法 肝膽疏泄失司，木郁不達，侵脾犯胃，以致胃脘痞滿、隱痛，或引及兩脅，或攻撐作痛，脈弦等，正如《內經》所言，「木郁之發，民病胃脘當心而痛」，又沈金鰲日，「胃痛唯肝氣和乘為尤甚」。此當從「肝膽」論治，宜疏泄肝膽之氣，以和胃安中。臨床以四逆散加減，其中柴胡苦平微寒，不僅善於達邪外出，並為疏肝利膽，調暢氣機之要葯；伍白芍、甘草、枳殼、香附等疏調肝膽郁滯之氣，木達則土安矣；延胡索能行血中之氣滯，九香蟲咸溫入肝。《本草綱且》謂治「膈脘滯氣』，兩葯均具有止痛之功；脹劇則選加佛手片、玉蝴蝶等，取其性潤而不燥，可和中理氣，寬脹除痞，佛手能醒脾開胃，《本草綱目拾遺》謂玉蝴蝶「治肝氣痛」。

2.3益氣養胃法 脾胃互為表裡，胃病經久不愈，脾氣相應受損，脾胃氣弱，中氣不足，胃氣不和，每見神疲乏力，胃脘嘈雜思食，進食則減，便形不實或便溏次多，脈細，舌胖或邊有齒印等。此當從「脾胃」論治，宜健脾益氣以養胃，如孩兒參、炒白朮、准山藥、香扁豆之屬，脾運健則胃氣自調，其中孩兒參片苦微寒，善於補氣養胃，為清補之品，補而不膩，胃炎中虛者最為相宜；白朮苦溫以勝濕，甘草以緩中；山藥、扁豆均入脾胃兩經，健脾養胃，補中止瀉，擅治中虛嘈雜，大便稀溏。

2.4養陰益胃法 肝經鬱熱犯胃，久則易損胃陰，陰液虧損則胃少濡潤，導致胃脘少舒，口乾引飲，舌光剝或舌裂少苔，或胃酸缺乏，泌酸功能低下，胃鏡每見萎縮性胃炎的表現。此當從「陰」論治，宜養陰生津以益胃，如南沙參、石斛、淮山藥之屬。其中沙參、石斛滋養肺胃，清熱生津，對胃熱脾燥、陰液虧損之證，可獲清養；白芍配甘草，不僅能奏酸甘化陰之功且具緩急止痛之效；胃酸缺乏者，酌加烏梅、木瓜、焦山楂等酸味之品，益陰以潤燥，養胃以助運，亦有助於胃酸之分泌。

2.5清化瘀熱法 木郁不達而化火，病久往往損及胃絡，氣愈滯則熱愈郁，瘀熱互結。臨床表現為胃脘部疼痛或有刺痛，痛有定處，舌質暗紅或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈曲張、增粗等。胃鏡、病理活檢，常揭示腺體萎縮，或腸上皮化生，或不典型增生。此當從「瘀熱」論治，宜治化瘀熱，如丹參、血竭、赤芍、白花蛇舌草、白英之屬，瘀化熱清則胃自安和。其中丹參、赤芍活血行瘀，改善胃黏膜血流和血供狀況，冀能逐步使腺體恢復。血竭色赤入營，行瘀止痛，和血生肌（研末沖服為宜），血和則痛止，瘀去則新生，可改善血流粘稠狀態，促進胃黏膜腺體恢復。白花蛇舌草、白英等擅長於清熱解毒而消癰，對阻斷腸腺化生、不典型增生必個可少。

2.6調氣活血法 肝胃失調，脾氣受累，久則絡脈瘀滯，呈氣虛血瘀之象，每見胃脘隱痛、脹滿，神疲乏力，便溏納呆，脈細或舌胖或舌質紫暗，胃鏡及病理活檢均可呈萎縮性胃炎的表現。此當從「氣血」論治，宜調氣活血法，調氣者，益氣、理氣、降氣皆是也，如孩兒參、白朮、柴胡、香附之屬；活血可選用丹參、赤芍、血竭之類，使脾氣健，肝木調，氣調血行，則腺體萎縮亦逐步恢復。

2.7寒溫相配法 慢性胃炎以熱證居多，但脹痛必有氣滯，若投一派寒涼之品，更礙脾胃氣機，脹痛將有增無減，故採用辛香和胃、行氣寬黨中、溫而不燥的蘇梗，與苦寒清熱的黃芩、平地木、連翹同用，寒溫相配，適脾胃之性，則氣機舒而脾胃和，脹痛自可緩解。

2.8升降並調法：「脾宜升則健，胃宜降則和。」慢性胃炎臨床上常見胃氣上逆的噯氣嘔惡，泛吐酸水或苦水，以及脾氣不振的消瘦乏力、脘腹脹滿、便溏等症。肝氣鬱滯，脾胃升降失常，擬用小柴胡湯合旋覆代赭湯加減升降並調。如伴有口苦或泛吐酸水和苦水，胃鏡檢查往往可見膽汁反流，凡需柴胡以疏肝暢達肝膽之氣機，黃芩苦降而泄膽熱。

2.9化濕和中法：胃主受納，脾主運化，恣食生冷油膩，濕從外受，脾運不健，濕易內生，故脾胃之疾每多兼有濕阻之象。症見胸悶脘脹，口渴而不欲飲，納呆、苔膩（黃膩苔多濕熱，白膩苔多寒濕）此當從「濕」論治，宜化濕和中，濕熱重宜用陳佩梗、生熟薏米；寒濕不宜用半夏、陳皮。故有濕化則胃安矣。

2.10消導悅胃法：胃乃水谷之海，脾乃運化之樞，脾胃為病，胃少受納，脾不健運，「食不消，脾不磨』，每易伙食積滯；症時脘腹飽脹，食欲不振，此當結合消導之法1，宜六曲、谷芽之屬。消食化積，健脾和中，食化積消則脾胃之氣平和。谷芽一味《本草綱目》稱有「快脾開胃」之功，治胃方中每作佐使之品，葯雖平淡，取其醒脾悅胃之專能，同協調諸葯，久服無礙胃氣之弊。

慢性胃炎有淺表、糜爛。萎縮等區別，其臨床表現不一。在「中焦如衡」的理論指導下，著眼於肝、膽及脾胃，抓住氣滯熱郁、氣虛血瘀的病機從而調升降，適寒溫，和脾胃。以上十法，或一法獨用，或數法合參，辨證識病，圓機活法，屢見功效，可謂胃炎治療之要訣。

心得總結——胃安湯治療慢性胃炎

胃安湯是學生根據張鏡人老師胃安湯衍化而成，基礎方為柴胡10g、黃芩15g、徐長卿15g、白花蛇舌草30g、白芍15g、甘草5g、谷芽15g。其功效為疏肝清熱，緩急止痛。方中柴胡以疏肝暢達肝膽之氣機，黃芩苦降而泄膽熱；白芍補血斂陰、平肝柔肝，甘草補脾潤肺、解毒緩急、調和諸葯，二葯相合古方為芍藥甘草湯，治療胃腸疾病中肝脾失和之腹中攣急作痛；徐長卿行氣消脹，張鏡人教授：「是為肝胃不和之要葯」；白花蛇舌草清熱解毒，現代藥理提示：可以消除胃黏膜充血、水腫等炎性反應，及改變腸腺化生或異型增的作用。生谷芽一味《本草綱目》稱有「快脾開胃」之功，治胃方中每作佐使之品，葯雖平淡，取其醒脾悅胃之專能，來協調諸葯，久服無礙胃氣之弊。

根據西醫病名論治：淺表性胃炎多為氣滯熱郁型加蘇梗10g、香附15g、枳殼15g。萎縮性胃炎多為氣虛血瘀型加太子參15g、白朮15g、丹參15g、赤芍15g。返流性胃炎多為肝氣犯胃去徐長卿、白花蛇舌草、加半夏15g、陳皮15g、旋覆花10g、代赭石30g、香附15g、鬱金15g、枳殼15g；

辨症加味：兼胃脘脹滿劇者加佛手片10g、八月札30g、玉蝴蝶15g；兼胃脘部痛劇者加九香蟲10g、元胡15g；兼胃脘灼熱者加連翹10g、銀花藤30g、鐵樹葉30g；兼噯氣者加旋覆花10g、代赭石30g；兼吞酸者加海螵蛸30g、大貝15g、煅瓦楞子20g；兼嘈雜易飢者加淮山藥15g、香扁豆 15g；兼泛惡者加半夏10g、陳皮10g；兼納呆者加焦楂、曲各15g；兼便溏者加防風碳10g、炮姜碳10g；兼便秘者加全瓜蔞15g、望江南15g；

微觀加味：胃鏡可見黏膜充血、水腫者加徐長卿25g、白花蛇舌草45g；胃鏡可見黏膜出血者加三七10g，白芨10g；胃鏡可見黏膜糜爛者加芙蓉葉15g，蒲公英30g；病理出現腸腺化生或異型增生者加白英15g、白花蛇舌草45g；幽門螺旋桿菌者加連翹10g、蒲公英30g；胃酸缺乏者加烏梅10g、木瓜10g。

並發證加味：合併潰瘍者加鳳凰衣10g、蒲公英30g；合併膽囊炎、膽結石：加金錢草30g、海金沙15g。

望張鏡人的傳人點教！

錦紋

張鏡人先生此學術蠻全面的 唯有後賢歸納的-------無火煮釜中之米熟。。。意沒有提及（大意如此， 不是原話）。不知是張先生遺漏還是樓主也遺漏？

gdh0663

法雖全面，但或許有腎陽虛、脾虛寒之附子理中湯也為治療之法。