周次清老師論治高血壓

全面認識高血壓病的病因病機

周老認為高血壓病的病因病機可歸納為肝的陰陽失調、脾的升降失司、腎的陰陽虛損三個方面。

1.肝的陰陽失調：如長期的精神緊張或惱怒憂思，以致肝失疏泄，便可出現「肝氣鬱結」；肝氣鬱結，久而化火，又可形成「肝火上炎」；火邪耗陰傷津，從而出現「陰虛陽亢」；如肝陽升動無制，即可演變為「肝風內動」。這一系列的病理變化，均可導致本病的發生和發展。

2.脾的升降失司：恣食肥甘厚膩或飲酒過度，損傷脾胃，脾失健運，濕濁壅遏，聚濕成痰，痰濁中阻，升降失司，氣機逆亂，上擾清竅，或濕濁久蘊化火，火灼津液成痰，挾肝風上犯清竅，從而出現眩暈、頭痛等症。

3.腎的陰陽虛損：勞傷過度或年老腎虧，則可出現「上氣不足」、「髓海空虛」，而致眩暈、頭痛。腎藏五臟之精氣，腎虛具體又有腎氣虛、腎陽虛和腎陰虛之分。由於臟腑相關，在本病中肝、脾、腎三髒的關係最為密切。腎陰不足，肝失所養，則可出現「肝陽上亢」；水虧不能濟火，又可導致「心腎不交」；腎陽虛衰不能溫煦脾陽，可導致脾失健運、濕痰內生。這些錯綜複雜的種種變化，均可出現在高血壓病的病程中。

就一般的情況而言，高血壓病初期大多始於肝，進而影響到脾，最後歸結於腎。本病屬「陰虛陽亢」者為多，是本病中醫辨證的一般規律，但不能將高血壓病與「陰虛陽亢」等同起來，必須全面正確地認識高血壓病的病因病機。

（二）高血壓病的治療應以調肝、益腎、理脾為大法

對於本病的辨證論治，一般多從肝、脾、腎入手，這是中醫學長期臨床經驗的總結，是行之有效的。但在臨床實踐中能否正確地進行辨證論治則有一定的難度，一般往往偏重於從降低血壓的機制出發，例如對治療高血壓有效方葯的研究和篩選，均以動脈血壓作為判斷療效標準的指標。這一出發點，使其思路受到現代醫學理論體系的束縛，脫離了中醫辨證論治的精髓，難免不陷入「頭痛醫頭，腳痛醫腳」的被動局面。中醫治療高血壓病，不能只著眼於降低血壓上，其著重點應在於調整機體陰陽的平衡，即所謂「謹守病機，各司其屬，疏其血氣，令其條達，而致和平」，以期從根本上解除高血壓病發生髮展的內在原因。所以對本病的治療必須從整體觀念出發，具體治療方法主要從調肝、益腎、理脾入手。

1．調肝

肝主疏泄，為風木之臟，相火內寄，體陰而用陽，陰常不足，陽常有餘。肝的這些生理特點，往往是它本身陰陽失調、虛實轉化的病理基礎，是形成肝氣鬱結、肝火上炎、肝陽上亢、肝風內動等病理改變的主要根據。

(1)肝氣鬱結

病因：多在高血壓病的初期，因精神刺激、情志抑鬱，使肝失疏泄、氣機不利而致。

辨證：在臨床表現上，主要有氣血失調和情誌異常兩方面的改變。前者如頭重、頭痛、頭暈、頭目不清、胸悶脅痛、腹脹噯氣、疲乏無力、脈象沉弦等；後者如面容憔悴、精神不振、抑鬱不歡、多疑善慮、夢多易驚等。

若氣鬱化火則見口苦煩躁，小便黃，大便秘等；氣滯血瘀則見胸脅刺痛固定不移，舌質青紫、瘀斑、瘀點等；肝鬱抑脾則見納呆便稀，舌苔白膩；肝氣犯胃則見噯氣吞酸，噁心嘔吐等。

治法：疏肝理氣，佐以活血解郁。

選葯：疏肝解郁宜用柴胡、薄荷、蘇梗、橘葉等；理氣解郁宜用積殼、青皮、陳皮、佛手、川楝子等；活血解郁宜用當歸、川芎、芍藥、玫瑰花等。

用方：柴胡疏肝散、逍遙散皆可加減應用。常用自擬「調肝降壓湯」。

方中柴胡之升，用治高血壓病是否得當？這與配伍和用量有關。一般用於「昇陽」需和補氣葯同用，而且量小，如補中益氣湯、昇陽益胃湯中之柴胡；用於「清解」多與清熱葯同用，且量大，如大、小柴胡湯，柴葛解肌湯等；如果用於「疏肝解郁」，要和理氣活血葯同用，而量取中等。這裡用其疏解，不取其「升」，故有利而無弊。

如氣鬱化火，可酌加丹皮、梔子、黃芩、大黃；氣滯血瘀宜選用桃仁、紅花、丹參；肝脾同病，加白朮、茯苓、半夏；肝胃不和，加吳茱萸、黃連、瓦楞子、代赭石。

(2）肝火上炎

病因：一為氣鬱化火；再是肝陽疏泄太過，木火內生。辨證：肝火上炎的主要表現為頭痛、頭熱、頭脹、頭暈、面紅目赤、急躁易怒、耳鳴耳聾、口苦咽干、舌紅苔黃、脈弦數等。

肝火過旺，往往灼及血分，出現鼻衄、失血、舌質紅等症；肝火劫陰，則見五心煩熱、目澀眼乾、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈弦細而數；肝火犯胃，則有劇烈頭痛、噁心嘔吐、大便秘結；肝火擾心，則見心煩少寐、心悸不寧等。

治法：清肝瀉火，佐以滋陰柔肝。

選葯：辛苦輕清，宜用菊花、桑葉、夏枯草、苦丁茶、柴胡、青篙等；苦寒瀉火，宜用黃芩、梔子、龍膽草、青黛、大黃、蘆薈等。

用方：龍膽瀉肝湯、瀉青丸都是常用方劑。

熱灼血分，除應重用生地黃、梔子、黃芩外，可加丹皮、赤芍、白茅根；肝火劫陰可加玄參、桑寄生、旱蓮草、女貞子；肝火犯胃宜加代赭石、竹茹、大黃、芒硝；肝火擾心，宜加黃連、蓮子心。

(3）肝陽上亢

病因：有的始於肝陽有餘，損及肝腎之陰，亦有的先由肝腎陰虧，發展到陰虛不能制陽，不論從哪一方面開始，其發展結果，皆可成為本虛標實、陰虛陽亢的病證。

辨證：肝陽上亢和肝火上炎，是兩種截然不同的病理改變。前者是肝陰相對偏衰，屬虛證；後者是肝陽絕對偏盛，屬實證。所以肝陽上亢的臨床特點既有肝陽上亢上實的現象，又有肝腎陰虛下虛的表現。上實如頭痛眩暈，耳鳴耳聾，面熱升火，眼花目澀；下虛如腰膝酸軟，兩足無力，大便乾燥，月經後期、量少、閉經、絕經等。

由於肝陽上亢與肝腎陰虛的程度不同，因而在臨床表現上亦有區別。有的以陽亢為主而兼有陰虛，有的則以陰虛為主而兼有陽亢，也有的陰虛與陽亢並重。一般來講，偏於陽亢者多由肝火發展而來，癥狀以頭痛、面紅、煩躁、苔黃、脈弦數等上實的表現較為突出，其病變重心在肝，故亦稱為「肝陰虛肝陽亢」；偏於陰虛者多由腎虛發展而來，癥狀以腰膝酸軟、舌紅少苔、脈象細數等下虛的表現為主，其病變重心在腎，故亦稱為「腎陽虛肝陽亢」。如果陰虛陽亢的表現均較明顯，表明肝腎損害的程度均較為嚴重，常為肝風內動或中風的先兆，臨床要提高警惕。另外，如果見有心悸不寧、心煩不寐，則為水虧不能制火的表現。

治法：滋陰潛陽。在具體運用上要根據病情權衡主次。如陽亢重、陰虛輕，則應潛陽為主，滋陰為次，同時可在潛陽葯中佐以苦寒瀉火抑制肝陽；如陰虛重、陽亢輕，則應滋陰為主，潛陽為次，同時要肝腎同補以納肝陽；如陰虛陽亢並重，在處方用藥的質量上亦應滋、潛並重。

選葯：滋陰葯，肺胃陰虛者，宜用甘寒生津的沙參、麥冬、石解、花粉等；肝陰虛者，宜用味薄質輕的桑寄生、杜仲、旱蓮草、女貞子、白蒺藜，佐以酸甘化陰的白芍、五味子、烏梅、木瓜、甘草等；腎陰虛者，宜用味厚質重的地黃、鹿角膠、龜板膠、阿膠，以及潤燥的黑芝麻、火麻仁等。潛陽葯：植物類，具有潛陽、清熱、熄風作用，如天麻、鉤藤、菊花、桑葉、白蒺藜等；貝殼類，具有潛陽降逆、鎮心安神作用，如牡蠣、石決明、珍珠母、龍骨、龍齒等；介甲類，具有潛陽、滋陰、熄風作用，如龜板、鱉甲、玳瑁等；礦石類，具有潛陽、鎮逆、平沖作用，如磁石鎮肝腎治耳聾，代赭石鎮胃逆止嘔吐。

用方：常用方如天麻鉤藤飲、三甲復脈湯、建瓴湯等。陽亢重、陰虛輕者，宜用天麻鉤藤飲；陰虛重、陽亢輕者，宜用三甲復脈湯；陰虛與陽亢並重者則用建瓴湯。其它如張伯龍的潛陽滋降法、秦伯未的鎮靜氣浮法，以及杞菊地黃丸、桑麻丸等皆為潤陰潛陽而設，臨證可酌情選用。

(4）肝風內動

病因：一因肝陽過亢，肝疏泄太過，火化而風動；二是肝腎陰液過於虧耗，肝陽升動無制，陽動而風生。前者風從火化，故稱實風；後者風因虛動，故稱虛風。

辨證：肝風內動，因病變部位在肝，臨床上具有「風勝則動」、「風性善行而數變」的特點，故稱「肝風」。為了區別於外來六淫之風，所以又叫「內風」或「類風」。

實風，病因火極生風，所以在病變過程中不但氣分火勝，而且血分亦熱，不僅肝陽升動無制，而且其它臟腑之氣血往往亦並走於上。因此，在臨床表現上不僅見到劇烈頭痛、眩暈、肢麻、頸項強硬、煩躁不安、手足抽搐、舌紅苔黃、脈象弦數等一派肝經風火上動的證候，同時亦可見到噁心嘔吐、心悸不寧等肝火犯胃、木火擾心等臟腑同病的現象，甚至出現突然昏倒、肢體偏癱、痰涎壅盛、不省人事的中風證。

虛風，病由陰虛不能制陽。這種病變在臨床上不僅見到頭痛眩暈、唇舌發麻、視物模糊、頭搖肢顫、手足麻木、筋惕肉瞬、舌紅少苔、脈弦細而數等一派陰虛陽浮的現象，同時亦可見到泛惡欲吐、心悸失眠等胃心兼病的證候。這種情況，往往亦是中風的先兆。

治法：實證，治以涼肝熄風；虛證，宜用育陰攝納、斂陽熄風；虛實並見，宜用滋陰潛陽、鎮肝熄風；病情嚴重者，可暫用搜風通絡、鎮肝熄風的方法。

選葯：涼肝熄風用羚羊角、鉤藤、菊花、桑葉、蟬蛻；鎮肝熄風宜用代赭石、磁石、龍齒、牡蠣、珍珠母；斂陽熄風如山茱萸、五味子、芍藥、木瓜、烏梅；鎮痙熄風如全蠍、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬蛻；育陰潛陽葯見「肝陽上亢」。

用方：實風，宜用羚羊鉤藤湯；虛風，宜用大定風珠；虛實兼見，宜用鎮肝熄風湯。如見痙厥、抽風、偏麻、震顫、口眼蝸斜等症，可暫用鎮痙搜風法，方如鎮痙散。

2.益腎

高血壓病的辨證論治大多以調肝為主。如果患者年高病久，而肝的癥狀並不明顯，這時應依據「上氣不足，腦為之不滿」、「無虛不作眩」的病機，從益腎入手。

病因：腎虛，可因先天稟賦不足或後天勞損過度而致，尤其到了「年四十而陰氣自半也，起居衰矣」的年齡，高血壓病的發病率則逐漸增高。腎為陰陽之根，諸臟之本，特別與心肝的關係更為密切。這不僅表現在腎陰不足時會導致心肝的陰陽失調，而心肝陰陽失調延久不復，亦常累及腎陰，出現陰虛陽亢的病證。

辨證：腎陰陽失調引起的高血壓病，不外腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛（又稱腎氣虛）。腎氣虛在臨床上既見不到陰虛的熱象，又見不到陽虛的寒象，只能見到腎氣虛衰的一些證候，如頭暈頭痛、耳鳴耳聾、記憶力減退、倦怠嗜睡、極易疲憊、既不耐冷又不耐熱、發白或發脫、牙齒浮動早脫、腰膝酸軟、頭重腳輕、尿頻遺尿、夜尿多、月經過少、閉經或絕經、脈象虛弱等。

若腎陰不足，除上述癥狀外，可見口乾、目澀、唇燥、便秘等陰液虧乏的現象。如陰虛火旺，同時可見五心煩熱、面色潮紅、火升盜汗、舌紅少苔、脈象細數等症。另外，可因水虧不能制火或陰虛不能涵木，出現心悸失眠、煩躁易怒等陰虛陽亢、心腎或肝腎同病的證候。

若腎陽偏衰，在腎氣虛的病證中又可見到畏寒肢冷、面色恍白、大便稀薄、小便清長、舌淡苔白、脈象沉遲細弱等症。此外，腎陽虛衰，亦可累及心陽不振、脾陽式微，出現水氣凌心、水濕泛濫的心悸不寧、喘促、水腫等症。

治法：腎虛，宜補陰益陽，化生腎氣。偏於陰虛者，宜育陰涵陽；陰虛火旺者，可暫用瀉有餘、補不足，「壯水之主以制陽光」的滋陰降火法。偏於陽虛者，宜用扶陽配陰法；陽虛陰盛者，可暫用壯火制陰，「益火之源以消陰翳」的方法。

選葯：壯火藥如附子、肉桂；溫補藥如仙茅、仙靈脾、補骨脂、杜仲、續斷等；育陰涵陽葯如巴戟天、肉從戎、鎖陽、熟地黃、山茱萸、鹿角膠、菟絲子等。

用方：腎虛者，宜用金匱腎氣丸加減，意在「陽化氣、陰成形」、「陽生陰長」、陰陽平補以化生腎氣。用自擬「益腎降壓湯」，亦可用大補元煎補益腎氣。偏於陰虛者，宜用左歸丸加減，意取「陽中求陰」、「補中有化」。如見陰虛火旺者，可暫用知柏地黃丸瀉其有餘、補其不足。偏於陽虛者，宜用右歸丸加減，意在「陰中求陽」、「化中寓補」。如陽虛陰盛、水濕不化，可用真武湯益火制陰。

3．理脾

病因：高血壓病的頭痛眩暈，有的與脾胃失和、濕痰中阻有一定的關係。而導致脾胃失和的原因，除由「飲食失節，脾胃乃傷」的直接原因外，大多由於木鬱抑土，肝氣橫逆，或腎陽不能溫化所致。

辨證：脾胃失和、濕痰中阻的主要癥狀有頭目昏蒙，頭重如裹，胸悶脘痞，少食納呆，泛惡欲吐，肢倦嗜睡，大便不實，口甜，舌淡苔白滑潤或厚膩，脈象細緩、弦滑等。如肝脾同病，除上述癥狀外，又有明顯的頭痛、急躁、脈弦等現象；脾腎同病可見水腫、喘促、肢體顫抖、筋惕肉瞬、站立不穩、五更泄瀉、舌淡苔白、脈沉遲弦細等症。

治法：健脾和胃，祛濕豁痰。兼有肝實者，加以鎮肝熄風；並有腎虛者，合以溫陽化水。

選葯：健脾豁痰如白朮、茯苓、半夏、天南星；補陽熄風葯見前。

用方：脾胃不和、痰熱中阻者，方宜溫膽湯加減。肝脾不和、濕痰中阻者，宜半夏白朮天麻湯加減。脾腎同病、水濕不化者，宜真武湯加減。其它如蒲輔周先生治高血壓病用真武湯加桑寄生、狗脊、杜仲、党參、龍骨、牡蠣，秦伯未先生用真武湯加細辛、枸杞子、陳皮、生薑、天麻，都是溫腎益陰、調理肝脾的範例。

（三）老年高血壓病的治療經驗

中醫治療高血壓病的基本方法如滋陰潛陽、涼肝熄風，常用方劑鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲等，在臨床都有一定療效，但用於治療老年高血壓病，效果則不夠理想。因為老年高血壓大多是隨著年齡的增長、臟腑陰陽氣血的衰退而逐漸增高，同時在一個人的身上往往有多種病證，因此治療老年高血壓病，如果單從肝陰肝陽著手，不從整體虛衰的情況來考慮，常常是治療上失敗的主要原因。經過多年的臨床實踐，周老認為，治療老年高血壓病的有效方法，是補益氣血、燮理陰陽的整體療法。有時即便出現實證，也是因虛而致實的本虛標實證，在治療上也必須採用以補為通或通補兼施的治療方法。常用治療老年高血壓病的有效方法有兩個：

1.益氣養血，升降陰陽—自製八物降壓湯

黃芪15～30克，党參12～15克，黃精9～12克，葛根15～30克，五味子3～6克，當歸9~12克，何首烏15～30克，玄參12～15克。

本方適用於頭暈乏力，目澀耳鳴，四肢麻木，大便干，小便頻，或口乾少津，脈象浮弦或稍數。這類患者或兼有糖尿病，血壓多數收縮壓偏高，脈壓增大，一日內血壓波動較大，夏季血壓高於冬季。也有的患者，血壓較高，而頭痛、眩暈等高血壓的癥狀並不明顯。

若少寐多夢、心悸心煩、血壓波動較大者，加炒酸棗仁15～30克、夜交藤30克；頭痛明顯、血壓波動不大、收縮壓與舒張壓均增高，或伴有胸悶、胸痛、冠心病心絞痛者，去何首烏、玄參，加丹參、生山楂、瓜萎各15～30克。

2.平補陰陽，化生腎氣—濟生腎氣丸作湯劑

熟地黃9～15克，山茱萸6～9克，山藥9～15克，澤瀉9～15克，丹皮6～12克，肉桂3～6克，炮附子6～9克，車前子9～15克，牛膝9～12克。

本方適用於年齡較大、高血壓時間較長者。患者多表現為頭暈，耳鳴耳聾，心悸健忘，身倦神疲，少寐或嗜睡，下肢浮腫，大便難，小便頻或不利，既不耐寒又不耐熱，而且在用藥時稍偏於陰，則出現腹痛腹瀉、食欲不振，稍偏於陽，則出現口乾咽燥、大便秘結等。這類病人可兼糖尿病、高血壓心臟病，多數人收縮壓與舒張壓均高，或收縮壓明顯增高而舒張壓較低。亦有的患者血壓很高，但無自覺癥狀，用西藥降壓後反而出現眩暈、乏力、周身不適的感覺，這些現象都是使用濟生腎氣丸很好的指征。

若嗜睡明顯者，加人蔘9克、五味子6克；耳鳴耳聾加葛根30克、石菖蒲9克；少寐多夢加炒酸棗仁15克、夜交藤30克；小便頻數加益智仁9克、桑螵蛸15克；偏於陰虛，烘熱汗出，血壓波動幅度較大，去肉桂、附子，加知母9克、黃柏6克、炒酸棗仁15克；偏於陽虛，下肢浮腫，四肢涼，心悸喘促，小便不利，或收縮壓與舒張壓均明顯增高，血壓波動幅度不大，冬季高於夏季，去丹皮，增附子、肉桂、車前子、澤瀉用量，酌加葶藶子、巴戟天、仙靈脾。

對老年高血壓用藥，要從小量開始，逐漸加大。在服藥過程中，只要患者無不良反應，不要輕易改方換法，長期服用始見後效。中藥治療老年高血壓，大多數先有癥狀改善，然後隨著繼續服藥，血壓才得以逐漸下降。

曾治一患者，劉某，女，64歲，高血壓病10餘年。平時感眩暈、頭痛，血壓持續在24.0～26.7/14.7～17.3kPa左右。心電圖示偶發性房性早搏、室性早搏呈二聯律、心肌缺血。長期服用鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲以及多種降壓西藥，療效不顯。後來根據腎氣虛衰的證候，給予濟生腎氣丸作湯劑，服用半年後，全身癥狀改善，房早、室早消失，血壓始終維持在20.0/12.7kPa左右。

（四）高血壓病不等於肝陽上亢

由於中、西醫學術的相互影響，辨證與辨病的結合，有人常把中西醫兩種不同的病證等同起來，把高血壓病當作肝陽上亢。高血壓病的主要表現為頭痛、頭暈，而肝陽上亢的常見癥狀也是頭痛、頭暈，二者有相同點，但也有不同點，二者之間決不能劃等號。

其一，肝陽上亢可為高血壓病的一種類型，但高血壓病不一定都是肝陽上亢，而肝陽上亢也不一定就是高血壓病。陽亢與血壓升高的表現雖同，但陰陽失調的本質有異。肝腎陰虛、肝陽上亢，在高血壓病中固然多見，而腎水虧、心火旺在高血壓病中亦常發生，尤其多見於青壯年女性患者。

李某，女，42歲，高血壓病4年。血壓一般持續在19.5/13.3kPa左右，臨床表現為頭脹，頭暈耳鳴，面紅，口乾苦，頭汗多，心煩心悸，健忘，失眠多夢，月經先期量多，大便干，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦數。先後用滋陰潛陽、涼肝熄風的天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯治療3周，效果不明顯。後來以心煩心悸、失眠多夢為主症，水虧火旺、心腎不交為病因，用黃連阿膠湯加炒酸棗仁、夜交藤，服用3劑，癥狀明顯減輕，血壓始降。繼服12劑，癥狀消失，血壓恢復正常。

其二，陽虛陰乘在高血壓病中並非少見。尤其是年老體衰者，由於腎陽不足，脾陽不運，清陽不升，陰寒痰濕上乘所致的頭痛、眩暈，在高血壓病中屢見不鮮。

孫某，男，54歲，患高血壓病12年。血壓一般為23.4/15.6kPa，身高體胖，頭暈頭脹，面紅目赤，多汗畏冷，心煩健忘，口乾苦不欲飲，左側上下肢麻木，下肢浮腫，夜尿清頻，舌苔白厚，脈沉細緩。當時考慮，高血壓多從肝治，頭暈面紅目赤又是肝陽上亢之象，給以鎮肝熄風湯和建瓴湯皆不見效。又根據患者體胖、苔厚、脈細緩而改用半夏白朮天麻湯，癥狀亦不見好轉，血壓始終不降。最後判定，面紅目赤、口乾苦，陽亢是假，畏寒、下肢浮腫、夜尿清頻、口不渴，陰寒是真，試用真武湯加肉桂、澤瀉、車前子。6劑後面色由紅赤變為蒼黃，目睛不紅，血壓下降。自覺服藥舒適，繼服30餘劑，癥狀消失，血壓降至19.5/11．7kPa。

其三，高血壓病不一定都有頭痛、頭暈。屬於陰陽兩虛或陽亢日久的患者，血壓往往較高，而臨床癥狀常不明顯，或僅有耳鳴、健忘、記憶力減退。例如某校一位女外語教師，20多年血壓一直在28.6/16.9kPa，經各醫院檢查，均未發現異常病變，平時無任何不適的感覺，如果血壓降至23.4/14.3kPa以下，反而出現頭暈眼花、神疲體倦、卧床不能工作。這類病人，大多始於「陰虛陽亢」，病變日久，機體本身「陽化氣、陰成形」，「陽生陰長」，由偏而盛，自身調整達到相對「陰平陽秘」，因而血壓雖高，臨床癥狀並不明顯。對這類病證的防治，張景岳有很好的經驗，他說「陰根於陽，陽根於陰，凡病有不可正治者，當從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之。」其治療應首先考慮左歸丸。

其四，血壓不高，可見陰虛陽亢的病證。人體在正常情況下，陰陽消長是保持相對平衡的，如果「陰平陽秘」的生理關係被破壞，就會產生陰陽偏盛偏衰的病理現象。倘若病變屬於陰陽兩虛而偏陰虛者，其臨床癥狀往往比較明顯，而血壓升高的現象常不顯著。

宋某，男，64歲，基礎血壓一般在16.9/9.6kPa，心梗後血壓一直維持在14.3/8.5kPa。臨床表現為經常口乾，乏力，心慌氣短，失眠多夢，腰膝酸軟，大便干，小便黃，時有頭脹，舌紅苔薄白，脈沉細數。辨證為氣陰兩虛。方葯偏於人參、五味子、炙甘草補氣，血壓便升至16.9/10.4kPa,病人即有明顯的頭脹、頭暈、頭痛、噁心等肝陽上亢的癥狀；偏於生地黃、何首烏、麥冬滋陰，即出現腹痛、便溏等陽虛陰寒的癥狀。最後歸結於陰陽兩虛偏於陰虛，用左歸丸加減而收功。患者雖臨床表現為陰虛陽亢，但其血壓並不高。

總之，從中醫的學術觀點來看，高血壓病的發生髮展主要與臟腑陰陽失調、制約關係失常有關，決不能把高血壓病和肝陽上亢等同起來。如果在高血壓病的辨證中只重視陰虛陽亢的發生，而忽略陽虛陰盛的變化，把滋陰潛陽、涼肝熄風作為治療高血壓病的唯一方法，這樣在施治中往往會得出「中醫治療高血壓病效果不好」，或「中醫只能改善癥狀，不能降低血壓」的錯誤觀點。這種觀點主要是由於脫離了陰陽辨證的基本規律，單純把肝陽上亢作為高血壓病的病機來認識所造成的。

（五）醫案精選

1.王某，男，62歲，幹部，1981年11月23日就診。病史摘要：患者高血壓病史20餘年，平時感頭暈目眩，肢體麻木，面部潮紅，失眠健忘，腰酸耳鳴，下肢時有輕度水腫，大便稀，每日1～2次，舌淡紅苔白，脈沉弦。

平時血壓一般在24.0/14.7kPa左右，經常服用復方降壓片和心痛定等藥物，血壓不穩定。近3個月來服用中藥治療，輾轉幾家醫院和諸多醫生，所服方葯不外天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯和杞菊地黃湯之類，效果不佳。

查血壓25．3/14.7kPa，心電圖示電軸左傾。診斷：眩暈（高血壓病）。

辨證：腎氣虧虛。

治法：補益腎氣。

處方：用自擬益腎降壓湯加減。

桑寄生30克，女貞子12克，牛膝30克，仙靈脾30克，炒杜仲12克，澤瀉30克，炒酸棗仁30克，天麻12克，水煎服。

12月8日二診：服用上藥14劑，感頭暈肢麻、腰酸耳鳴減輕，仍失眠健忘，大便稀，晨起即便，舌脈同前，測血壓22.7/13.3kPa。考慮患者有「五更泄」之虞，以上方合四神丸，加補骨脂12克、吳茱萸5克、肉豆蔻12克、五味子6克，水煎服。

12月24日三診：服用上方14劑，感覺良好，諸症明顯減輕，「五更泄」痊癒，舌淡苔白，脈弦，查血壓18.7/11．3kPa。囑原方繼服10劑，以鞏固療效。

按：該患者屬頑固性高血壓病患者，病程長，血壓比較難降，且不穩定。從患者臨床表現來看，主要以腎虛為主，故用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯等滋陰潛陽方葯無效。而用杞菊地黃丸滋補腎陰為何亦無效？因本患者為腎陰陽兩虛，且以腎陽虛偏重，故單純滋補腎陰同樣罔效。後改用「益腎降壓湯」治療，補益腎氣，陰陽雙補，取得一定療效，但溫補腎陽之力不足，故效果不甚理想，繼則合用溫補脾腎之「四神丸」，加強溫補之力，諸症痊癒，血壓下降。因而臨床處方用藥一定要知常達變。

2.李某，女，43歲，工人，1992年5月14日就診。主訴：頭痛頭暈2年，加重5天。

現病史：患者2年前出現頭痛頭暈，失眠多夢，煩躁易怒，勞累及情志刺激後頭痛頭暈加重，伴胸悶、腹脹、噯氣。平時血壓一般在18.7/12.OkPa左右，間斷服用復方羅布麻、復方降壓片等藥物，5天前因生氣而致病情加重。舌尖紅，苔薄黃，脈弦。

血壓：20.0/13.3kPao

診斷：頭痛（高血壓病）。

辨證：肝氣鬱滯，肝陽上亢。

治法：疏肝理氣，平肝潛陽。

處方：用自擬調肝降壓湯加減。

柴胡12克，梔子12克，丹皮12克，佛手10克，鉤藤30克，菊花10克，炒酸棗仁30克，黃芩10克，水煎服。

5月22日二診：服上方6劑，頭痛頭暈明顯減輕，睡眠好轉，仍感胸悶、腹脹、噯氣，舌淡紅苔薄白，脈弦，血壓17.3/12.OkPa。以上方加枳殼10克、砂仁6克，水煎服。

5月29日三診：服上方6劑，諸症均減，感口渴，大便偏干，舌脈同前，血壓17.3/11.3kPa。上方加麥冬15克、生地黃20克，繼服6劑。

按：該例病人平時血壓偏高，因情志刺激而致病情加重，出現頭痛頭暈、煩躁易怒、失眠多夢、脈弦等肝陽上亢和胸悶、腹脹、暖氣等肝氣鬱滯犯胃的表現，故在治療上不能只著眼於「肝陽上亢」而忽略了「肝氣鬱滯」，否則不會取得好的治療效果。「調肝降壓湯」主以「疏肝氣、清肝熱、平肝陽」，是治療該類病人的理想方葯。

（六）經驗方介紹

八味降壓湯

組成：何首烏15克，白芍12克，當歸9克，川芎5克，炒杜仲18克，黃芪30克，黃柏6克，鉤藤30克。

用法：水煎服，每日1劑。

功用：益氣養血，滋陰降火。

主治：凡表現為陰血虧虛，有頭痛眩暈、神疲乏力、耳鳴心悸等症的原發性高血壓病、腎性高血壓病以及更年期綜合征、心臟神經官能症等，均可用本方治療。

加減運用：伴失眠煩躁者，加炒酸棗仁30克、夜交藤30克、梔子9克；便稀苔膩、手足腫脹者，加半夏9克、白朮12克、澤瀉30克；大便乾燥，加生地黃30克、仙靈脾18克；上熱下寒、舌紅口乾、面熱足冷，加黃連5克、肉桂5克。

調肝降壓湯

組成：柴胡9～15克，佛手6～10克，炒梔子6～10克，丹皮9～12克，菊花9～12克，鉤藤15～30克。

用法：水煎服，每日1劑。

功用：疏肝解郁，清肝瀉火，平肝潛陽。

主治：用於肝氣鬱結、肝鬱化火、肝陽上亢之高血壓病。症見頭痛頭脹、煩躁失眠、面紅目赤、口苦咽干、腹脹脅痛、舌紅苔白或薄黃、脈弦等。

加減：口渴咽干者，加知母、麥冬；大便秘結者，加生地黃、玄參；脅痛者，加香附、枳殼、赤芍；失眠心煩者，加炒酸棗仁、夜交藤。

益腎降壓湯

組成：桑寄生15～30克，女貞子9～15克，懷牛膝15～30克，炒杜仲9～15克，澤瀉9～30克，仙靈脾9～30克。

用法：水煎服，每日1劑。

功用：補腎強腰，益髓生精。

主治：用於腎氣虧虛之高血壓病。症見頭暈耳鳴、腰膝酸軟、記憶力減退、不耐寒熱、舌淡苔薄白、脈沉弦細等。

加減：頭痛頭脹者，加鉤藤、菊花；大便秘結者，加生地黃、熟地黃、何首烏、玄參；心煩口渴者，加知母、黃柏；畏寒肢冷者，加炮附子、仙茅；下肢水腫者，加車前子、茯苓皮。

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