老年肺炎治療方

06-14

老年肺炎：治療方

　　1、控制感染

　　（1）抗生素的選擇：

　　1）憑臨床經驗選葯：社區獲得性肺炎以革蘭陽性球菌感染多見，首選青黴素類或第一代頭孢菌素。對青黴素過敏者可用紅霉素、羅紅霉素、林可黴素等。中度以上感染者，可選用強的抗生素。如第二、三代頭孢菌素，第三代喹諾酮類抗生素等。對於醫院獲得性肺炎，由於致病菌複雜，革蘭陰性菌多，兩種以上細菌感染及耐葯菌多，故首選廣譜抗生素，如第二、三代頭孢菌素等，必要時聯合用藥，吸入性肺炎應選用甲硝唑等藥物。

　　2）依據致病菌及其葯敏選葯：革蘭陽性球菌：可用青黴素類，頭孢菌素一、二代，或三代喹諾酮類。革蘭陰性菌：一般採用廣譜抗生素或聯合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌，可選氨苄西林6—10mg/d靜滴，或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌，首選二三代頭孢菌素或三代喹諾酮類有可聯合用藥，軍團菌肺炎，首選紅霉素，支原體或衣原體：首選紅霉素或環丙沙星，用藥時間2—4周。厭氧菌：多為雙相感染，應用青黴素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg，2/d靜滴，用藥時間7—10/d。

　　（2）抗菌藥物的合理應用：如何合理應用抗生素，防止濫用、盡量減少不良反應葯菌的產生，應掌握以下原則：①熟悉選用藥物的適應證，抗微生物等活性、葯動學、藥效學和副作用。②根據患者的生理、病理、免疫狀態合理用藥。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥後血葯濃度較青年人高，半衰期延長，易發生毒副作用，故用藥量應小，為成人用藥量的50％—70％（1/2—2/3）。並應根據腎功能情況選擇用藥，慎用氨基糖甙類。③老年人胃酸分泌減少，胃排空時間長，腸蠕動減弱，易影響藥物的吸收、對中、重症患者，應採用靜脈給葯為主，病情好轉後改口服。 ④及早確認病原學癥狀，根據致病菌及藥物敏感度測定，選擇用藥。 ⑤掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病，故給要方法途徑選擇要適當。用藥時間應長，防止反覆，一般體溫下降癥狀消退後7—14/d停用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3—4周。急性期用藥48—72h無效者應考慮換藥。 ⑥治療中應嚴密觀察不良反應。老年人易發生菌群失調，假膜性腸炎，二重感染，應及時防治。 ⑦熟悉藥物間的相互作用，避免增加毒副作用，發揮協同作用。

　　2、促進排痰

　　老年人咳嗽無力、失水等原因使痰液粘稠，容易阻塞支氣管，加重感染。口服和靜脈補充水分是稀化痰液最有效的方法，但應注意適量。還可通過鼓勵咳嗽、深呼吸，翻身拍背，使用去痰劑、超聲霧化等促進排痰。

　　3、糾正缺氧

　　生理狀態下的PaO2隨增齡而降低，老年人PaO2的正常參考值為≥9.33kPa（70mmHg）。因此約半數的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般採用鼻導管或面罩給予較高濃度（40％—60％）氧，伴有二氧化碳瀦留者應採取低濃度＜30％給氧；Mendelson綜合症應採用呼氣末正壓給氧。

　　4、防止誤吸

　　吸入性肺炎患者應謹慎進食，頭部抬高，以防再次誤吸。平卧位時頭部抬高60°，側卧時抬高頭部15°，對於假性延髓性麻痹所致吞咽困難者，應插胃鏡鼻飼。另外應加強口腔護理，防止口腔內的細菌不斷進入肺內。

　　5、重視併發症和並存病的處理

　　經上述處理後，病情不改善或改善緩慢，除了重新考慮診斷外，應特別警惕併發症的發生。另外，老年人發生肺炎後，原有慢性疾病（並存病）可能惡化。因為，應重視併發症和並存病的處理。