培恩青年醫生第151天 腰、骶和下肢疼痛

第151天

培恩青年疼痛醫生學習之

《臨床診療指南》

疼痛學分冊

上一本書《疼痛診療學》已經講完了，我們開始一本新的書——《臨床診療指南》疼痛學分冊。關於這本書我們篩選略過了與《疼痛診療學》重複的部分，從第二章開始我們的學習。

培

恩

E

學

第六章 腰、骶和下肢疼痛

第一節 腰椎間盤突出症

概述

腰椎間盤突出症常見於30～55歲的青壯年；60%的患者有腰扭傷史，多數患者既往有腰痛史。特殊職業，如長期坐位工作、駕駛員等有易患該病傾向。

其典型癥狀是腰痛伴單側或雙側下肢痛。中央型椎間盤突出症患者在腹壓急增時（如打噴嚏、咳嗽、解大便、搬重物等），可能發生馬尾神經損傷癥狀。

隨著醫療水平的提高和知識的普及，該病有擴大診斷治療的趨勢，治療方法較多，應嚴格掌握適應證。

臨床表現

（一）腰痛

大多數患者均有下腰痛，並且為先腰痛後腿痛，部分患者為腰腿痛同時出現，少數患者為先腿痛後腰痛。疼痛部位在下腰部和腰骶部，位置較深。疼痛在活動時加重，卧床休息後減輕。當椎間盤突出突然發作時，可發生急性腰痛，肌肉痙攣，伴有坐骨神經痛和腰椎各種活動受限，疼痛持續時間較長。

（二）坐骨神經痛

由於95%的腰椎間盤突出症發生在腰4～5或腰5骶1椎間隙，息者多伴有坐骨神經痛，向腰骶部、臀後部、大腿後外側、小腿後外側直至足跟或足背部放射。當患者彎腰、咳嗽、打噴嚏、解大便時疼痛癥狀加重。

（三）腰椎姿勢異常

由於椎間盤突出的方向向後或後外側，刺激、壓迫了一側（有時為雙側神經根）神經根，脊柱會保護性地採取一定的彎度，以避開椎間盤對神經的壓迫。因此患者的腰椎可表現出不同側凸、側後凸、雙肩不等高、骨盆不等高等各種異常姿勢。

（四）麻木與感覺異常

當突出的椎間盤刺激了本體感覺和觸覺纖維，即可出現肢體麻木。麻木部位按受累神經區域皮節分布。有時患者感覺患肢怕冷、畏寒，夏日也穿多條長褲。

（五）馬尾神經損傷癥狀

此癥狀出現於急性中央型椎間盤突出者。患者在搬重物、用力咳嗽、打噴嚏或被實施腰椎重力牽引、重手法「複位」後，即感腰骶部劇痛，雙下肢無力或不全癱。會陰區麻木，出現排便、排尿無力或失禁等括約肌障礙癥狀。男性可出現功能性陽痿，女性可出現尿瀦留或假性尿失禁。

診斷要點

（一）病史

1．仔細詢問患者職業、發病時間與誘因、腰痛性質和下肢痛性質。

2．觀察患者的步態與脊柱外形，疼痛癥狀較重者可出現跛行步態。脊柱外形如前所述。

（二）一般體格檢查

1．壓痛點在病變間隙的患側有深壓痛。疼痛可沿坐骨神經分布區向下肢放散。這是由於深壓痛刺激了骶棘肌中受累神經的背根神經纖維產生感應痛所致。

2．腰椎活動受限腰椎在各個方向上均有不同程度的活動受限。由於椎間盤突出的類型不同，腰椎側彎的程度不同，活動受限的程度也不同。一般來講：前屈後伸運動受限明顯；有脊柱側彎的患者，向凸側彎曲的活動受限明顯。

3．肌萎縮和肌力臧弱 受累的神經所支配的肌肉，如脛前肌、腓骨長短肌、伸趾長肌等，均可有不同程度的肌肉萎縮和肌力減弱。腰lN5椎間盤突出時，肌力明顯減弱。

4．感覺減退受累神經根支配區，皮膚針刺痛覺明顯減退，其中以固有神經支配區尤為明顯。

5．腱反射改變腰3～4椎間盤突出時，出現膝反射減弱或消失。腰5-骶1椎間盤突出時，出現跟腱反射減弱或消失。

（三）特殊檢查

1．胸腹墊枕實驗檢查方法：患者全身放鬆，兩上肢伸直置於身旁，檢查者在病側腰3～骶1各節椎板間隙的深層肌上用手指探壓，尋找深層壓痛點。若在腰椎過度前屈位上測定，使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者，則可判定為腰椎管內發病因素。

2．直腿抬高試驗 由於椎間盤突出時神經根袖受到卡壓，限制了其在椎管內的移動。因此，在作患側直腿抬高動作時因牽拉了受壓的神經根而產生了疼痛癥狀。

3．直腿抬高加強試驗將患肢抬高到一定程度而出現坐骨神經痛。然後降低患肢使疼痛癥狀消失，此時被動背伸踝關節，當又出現坐骨神經痛時為陽性。

4．健肢抬高試驗當直腿抬高健側肢體時，如果出現患側坐骨神經痛的癥狀，即為陽性。此種情況多表明椎間盤突出為「腋下型」突出。

5．股神經牽拉試驗對高位椎間盤突出症（如腰2～3和腰3～4）的患者，股神經牽拉試驗為陽性。但對部分腰4～5突出的患者，該試驗也為陽性。

6．屈頸試驗患者取坐位或半坐位，雙下肢伸直。當被動向前屈曲頸椎時，如出現患側下肢的放射性疼痛者為陽性。

7．頸靜脈壓迫試驗壓迫頸靜脈，使硬脊膜膨脹。由硬脊膜發出的神經根與突出的椎間盤相擠壓，從而誘發出疼痛。

（四）影像學檢查

1．X線平片X線平片為所有腰痛患者必需的最基本檢查。有些患者的X線平片在側位片可見病變的椎間隙狹窄，正位片可見輕度側彎。X線平片的意義不在於確診，而在於了解脊柱彤態，排除其他疾病。

2．腰椎管造影腰椎管造影術是診斷腰椎間盤突出症的一項重要檢查方法。目前常用的非離子碘造影劑可以很好地充盈於蛛網膜下腔，通過正、側、斜位X線攝片，直觀地了解到任何對硬膜和神經根的壓迫。

3．腰椎間盤造影此項檢查最適合於腰椎間盤源性腰痛的患者。在破碎和退變的椎間盤內注人造影劑，即可以看到造影劑外溢的影像，又可以在注射的過程中進行疼痛誘發試驗。若注射造影劑可誘發出患者以往相同的腰痛，即為陽性。對椎間盤源性腰痛的診斷與評估具有重要意義。

4．CT檢查可清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬膜囊受壓的情況。同時可顯示黃韌帶肥厚、關節內聚、後縱韌帶鈣化、椎管狹窄等情況。

5．CTM檢查腰椎管造影后再做CT斷層掃描，能提高診斷的準確性，尤其對側隱窩和神經根袖受壓情況的了解，具有單純CT檢查無法替代的優勢。

6．MRI檢查該項檢查可更好地對脊髓內病變和椎間盤退變、脫水情況進行顯影。MRI對椎間盤突出的診斷有重要意義，但該項檢查的假陽性率較高。

治療方案及原則

（一）非手術療法

非手術療法的目的以緩解疼痛癥狀為主。

1．牽引治療間歇式牽引比傳統的持續牽引有更好的療效。但是，牽引治療並非對所有椎間盤突出症患者有效，其療效取決於突出的椎間盤與神經根的關係。

2．手法治療不同的推拿、按摩、攣或改變突出髓核與神經的相對關係，狀。旋搬手法治療，均可取得緩和肌肉痙從而可減輕對神經根的壓迫，緩解癥狀的目的。

3．理療、卧床、藥物治療 卧床、理療並配合消炎鎮痛類藥物治療可以很好地減輕神經根的炎性反應，以達到緩解癥狀的目的。

4．神經阻滯和注射療法採用硬膜外注射和置人導管連續阻滯法，在CT或C形臂機透視引導下，可以直接將導管置人硬膜外間隙，將藥物輸送到局部，直接減輕神經根的炎性反應。

（二）手術治療

1．傳統手術治療方法 此方法經後路行開窗、擴大開窗、半椎板或全椎板切除，顯露椎管內結構，摘除突出的椎間盤，解除神經根的壓迫。

2．微創外科技術隨著科技水平的不斷提高，脊柱微創外科技術得到突飛猛進的發展。其方法包括脊柱內鏡下椎間盤手術、經皮穿刺椎間盤摘除手術、經皮激光椎間盤切除術、纖維環及髓核化學溶解術、椎間盤射頻冷消融術等方法，其中以椎間盤鏡手術的發展變化最具代表牲。該手術方法有創傷小、保護了脊柱穩定性的優點，但需嚴格掌握其手術的適應證。

推薦閱讀：