中國心力衰竭的流行病學概況

周京敏、崔曉通、葛均波（復旦大學附屬中山醫院心內科、上海市心血管病研究所）

心力衰竭(心衰)是多種心血管疾病的嚴重和終末階段，是全球慢性心血管疾病防治的重要內容。歐美流行病學數據顯示成人心衰患病率為1%～2%，並隨年齡增加而增長，70歲以上的老年人甚至超過10%。美國的數據顯示心衰患病率呈不斷增長的趨勢，1994至2003年10年間增長了34%。2003年中國流行病學調查發現中國成人心衰患病率為0.9%，《中國心血管病報告2013》提出我國心血管病患病率處於持續上升階段，從心衰"事件鏈式、階段式"發展的特點來看，心血管病及其危險因素的流行增加將導致事件鏈終點的心衰患病增加，特別是我國人口老齡化的趨勢也使未來發展為心衰的人群更為龐大。把握我國心衰流行病學的特點並進行有效的防控是我們現在和將來的工作重點。

一、概念、分類與診斷

心衰是指由心臟結構或功能異常導致心室收縮或舒張能力受損進而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征。目前，臨床上根據左心室射血分數(LVEF)將心衰分為射血分數降低的心衰(HFrEF)和射血分數保留的心衰(HFpEF)，前者也稱收縮性心衰，後者曾被稱為舒張性心衰，但目前認為其包括但不僅限於舒張性心衰。

HFrEF的臨床診斷標準包括心衰的癥狀、體征以及LVEF降低(LVEF ≤40%)。HFpEF的診斷包括心衰的癥狀、體征以及LVEF不降低。該"不降低"多認為LVEF≥50%，若LVEF在41%～49%，則稱為臨界型HFpEF。2014年中國心衰診療指南還推薦在診斷HFpEF時要有相關結構性心臟病存在的證據(如左心室肥厚、左心房擴大)和(或)舒張功能不全，併除外心瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。

限於技術和人員條件，流行病學調查診斷心衰採用的標準和臨床診斷心衰的標準並不相同，如美國心衰流行病學調查時較多採用Framingham心衰定義的標準，中國流行病學調查採用的診斷標準包括Framingham標準、教材或指南推薦的診斷標準、甚至臨床經驗診斷等(表1)。這可能是心衰的流行病學特點具有時間和空間差異的重要原因。

二、發病率

中國關於心衰發病率的數據最早見於香港1997年對香港醫院管理局下轄的11所醫院住院心衰患者的調查。該調查中全年因心衰住院患者6 203例(女性佔56%)，其中4 589例為新發心衰，1 614例為再發心衰，患者平均年齡為男性72.4歲、女性77.5歲。心衰總發病率為0.7/1 000，55～64歲年齡組心衰發病率為男性0.9/1 000、女性0.7/1 000，65～74歲發病率為男性3.3/1 000、女性2.7/1 000，而在85歲以上人群心衰發病率增至男性14/1 000、女性20/1 000，有隨增齡而顯著升高的趨勢。內地關於心衰發病率的研究尚缺少報道。

三、患病率

代表性的研究是中國心血管健康多中心合作研究項目，其於2000年進行，2003年發表了調查報告。該研究挑選了我國10個省市(北方和南方各5個)共20個城鄉調查點(每個省市均包含1個農村點和1個城市點)，隨機抽樣調查15 518人，年齡為35～74歲，結果顯示我國心衰患病率為0.9%，女性患病率高於男性(1.0%比0.7%，P<0.05)，並且隨著年齡增高，心衰患病率顯著上升(P<0.01)。據此估測當時我國心衰患者約有400萬例。該調查也發現我國心衰患病率具有顯著的地域差異，北方患病率高於南方(1.4%比0.5%，P<0.01)，城市患病率高於農村(1.1%比0.8%，P＝0.054)，這種地域差異與我國冠心病、高血壓等主要的心衰上游疾病的地區分布一致。

發達國家成年人心衰患病率為1%～2%，美國估計有510萬例具有臨床表現的心衰患者，而且心衰患病率還在不斷升高。可以看出我國心衰患病率與歐美相差不大，考慮到我國龐大的人口基數和高血壓、糖尿病、冠心病等患病率不斷增加的因素，可以預見未來一段時間內我國的心衰疾病負擔將會越來越重。

四、病死率

臨床上或文獻中經常提及的"心衰數年死亡率"或"心衰住院期間死亡率"，準確來講應該是"病死率"。上海地區對1980、1990、2000年3個年度共2 178例住院心衰患者的調查發現，心衰住院病死率分別為13.8%、11.5%和6.0%，呈下降趨勢，3個年度的死亡原因均以心衰進行性惡化最多見，3年合計佔53.2%，其次為由感染、心律失常等併發症引起的死亡，佔38.2%，猝死佔8.6%。中華醫學會心血管病學分會對1980、1990、2000年國內42家醫院10 714例住院心衰患者的調查顯示3個年度心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%(P<0.001)，呈遞減趨勢，但均高於同期心血管病患者的總病死率(3個年度分別為8.2%、5.6%和2.6%)。該調查也發現心衰患者死亡的原因依次為泵衰竭(59%)、心律失常(13%)、猝死(13%)以及其他原因(14%)。解放軍總醫院分析了1993至1997年、1998至2002年和2003至2007年3個時間段共7 319例住院心衰患者，發現3個時間段心衰患者住院30 d病死率依次為7.0%、4.5%和5.1%。這些資料均提示我國住院心衰患者住院期間病死率呈顯著下降趨勢。近年一些單中心研究則報道了心衰患者出院後的遠期轉歸。北京協和醫院觀察了2007至2009年187例住院心衰患者，中位隨訪18個月，發現患者全因病死率為19%，生存分析顯示患者1、2、3年生存率分別為86%、78%、68%。復旦大學附屬中山醫院對2009至2010年住院的164例心衰患者中位隨訪2.4年，發現患者全因病死率為21%。

近來我國開展的幾項較大規模的心衰註冊研究提供了我國目前心衰患者住院期間病死率等的資料。復旦大學附屬中山醫院牽頭進行的中國住院患者心衰註冊研究(CN–HF)2013年入選全國19個城市共34家醫院的3 740例住院心衰患者(男性佔58.9%，平均年齡71.8歲)，結果顯示心衰住院期間病死率降至0.5%。中國醫學科學院阜外心血管病醫院牽頭進行的中國心衰患者註冊登記研究(China–HF)對2012至2014年88家醫院8 516例心衰患者的分析顯示住院心衰患者病死率為5.3%。2項註冊研究結果存在差異的原因有待進一步分析，推測可能與入選醫院的等級、醫院所處的地區等因素有關。

五、病因

近幾十年來，我國的經濟水平、社會自然環境、人民生活水平、醫療衛生條件等發生了顯著變化，與之伴隨的是心血管疾病譜的改變，也使我國的心衰病因譜發生了巨大變化，並越來越接近西方國家的數據。上海1980、1990、2000年3個年度的調查顯示，風濕性心瓣膜病引起的心衰在1980年為46.8%，占病因的首位，在2000年為8.9%，呈顯著下降趨勢，而冠心病引起的心衰在1980年為31.1%，在2000年為55.7%，呈逐漸上升趨勢，並取代風濕性心瓣膜病成為心衰最主要的病因。同年公布的全國42家醫院1980、1990、2000年3個年度的調查印證了這一心衰病因譜的改變，即風濕性心瓣膜病所佔比例明顯下降，冠心病、高血壓逐漸升高。至2000年，冠心病導致的心衰達到45.6%，居各病因之首，風濕性心瓣膜病佔18.6%，高血壓病佔12.9%，擴張型心肌病佔7.6%，先天性心血管病為3.2%，其他心血管病佔7.2%。綜合之後陸續開展的一些研究，目前我國心衰的病因以冠心病、高血壓病、風濕性心瓣膜病為主，此外，擴張型心肌病、肺心病也不容忽視(表2)。需注意的是，某些地區可能因為獨特的地理環境和氣候條件而出現特殊的病因譜，如地處高原的青海省基層醫院就診的心衰患者首要病因是高原性心臟病，其次是冠心病和風濕性心瓣膜病。

近期的註冊研究CN–HF顯示住院心衰患者最常見的基礎疾病依次為高血壓病(61.4%)、冠心病(44.0%)、糖尿病(24.3%)、心臟瓣膜病(17.9%)、心肌病(10.8%)，而China–HF研究發現54.6%心衰患者合併高血壓，49.4%合併冠心病，29.1%合併心房顫動，21.7%合併糖尿病，19.9%合併擴張型心肌病，17.6%合併瓣膜性心臟病。近年的幾項研究也顯示住院心衰患者中擴張型心肌病的比例較以往明顯升高，這可能與診斷水平提高、檢出率增加有關，也可能與擴張型心肌病患者易符合心臟再同步治療和(或)植入型心臟復律除顫裝置(CRT/CRT–D)治療適應證而有較多入院機會有關(尤其是三級醫院)。

六、預後影響因素

一般而言，心衰預後終點事件的定義不同，預後的影響因素也會不同，不同國家、地區、種族間的研究結果也往往存在差異。北京協和醫院的研究顯示能夠獨立預測心衰患者出院後全因死亡的因素包括增齡、紐約心功能分級加重、慢性腎臟病分期加重、出院時未處方口服β受體阻滯劑和他汀類藥物，若將預後終點改為全因死亡或首次因心血管病再入院的複合終點，則其獨立預測因素為LVEF≤35%、紐約心功能分級加重、缺血性心肌病、出院時未處方口服血管緊張素轉化酶抑製劑/血管緊張素受體阻斷劑和他汀類藥物，以及非竇性心律。復旦大學附屬中山醫院則發現年齡、LVEF、出院時紐約心功能分級以及血白蛋白水平能夠獨立預測住院心衰患者出院後的全因死亡。

七、HFpEF的流行病學

HFpEF是近年來逐漸受到重視的心衰類型，國外研究顯示普通人群中HFpEF的患病率約為1.1%～1.5%，約佔全部心衰患者的50%。我國關於HFpEF的流行病學研究尚少。香港1999年發表的1項對200例住院心衰患者分析的研究發現LVEF>45%者達到66%。北京醫院對2003年至2009年住院的310例心衰患者分析顯示HFpEF(LVEF≥50%)患者佔54.5%。該2項研究也發現患者更傾向老年、女性、常具有冠心病、高血壓、糖尿病等合併症的特點，與國外報道的HFpEF特點相符。China–HF研究發現LVEF≥50%的住院心衰患者佔42%。

北京醫院對HFpEF患者平均隨訪33.5個月發現HFpEF患者病死率為33.1%，略低於HFrEF患者(45.4%)，提示HFpEF的預後值得關注。

綜上所述，心衰在我國有著較高發病率和患病率，並呈不斷增長的趨勢，心衰的疾病負擔將會越來越重，冠心病、高血壓病等成為當前心衰的主要病因，雖然住院心衰患者的院內病死率顯著下降，但出院後的長期預後仍然很差。這些流行病學特點一方面顯示了心衰已成為嚴重影響我國居民健康的重要疾病，另一方面為心衰的預防和治療提供了重要思路，如將心衰防控的關口前移，重視心血管危險因素和上游心血管疾病的防治等。

來源：周京敏, 崔曉通, 葛均波. 中國心力衰竭的流行病學概況[J]. 中華心血管病雜誌,2015,43( 12 ): 1018-1021.

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