【專家觀點】糖尿病最新防治理念與方法

鄒大進 第二軍醫大學上海長海醫院內分泌科教授、主任醫師、博士生導師。現任中華醫學會糖尿病學會副主任委員，解放軍醫學會內分泌學會常委，上海市醫學會內分泌學會委員，上海市醫學會糖尿病學會委員，上海市疾病控制中心慢性疾病控制專家組委員，《中華內科年鑒》內分泌專業主編。著有《實用臨床肥胖病學》、《糖尿病》、《甲亢》三部專著，發表論文52篇，其中國際論文4篇。

糖尿病在中國不是輕鬆的話題，據世界糖尿病組織最新公布的數據顯示，中國糖尿病患者高達1.14億，其中50%未被診斷。目前，我國的糖尿病發病率11.6%，已經超過美國的糖尿病發病率(11.3%)。相對這樣高的發病率，我國糖尿病患者的治療達標率只有40%，而血壓、血糖、血脂三項達標的人群不到5%，這種狀況值得引起全體中老年人高度重視。請大家廣泛動員起來，預防糖尿病，積極治療糖尿病。

現在，糖尿病患者都要牢記這段話——一切以終身降低心血管危險為宗旨，而不僅僅是控制血糖，血糖中心論已經過時了。

一、糖尿病的危害很大

糖尿病是什麼？它的危險有三個「等於」。

第一，糖尿病等於高血糖。顧名思義，糖尿病是用高血糖來診斷。

第二，糖尿病等於胰島素抵抗和胰島素缺乏。由於體內胰島素不足了，或者是胰島素不能產生很好的降血糖作用，從而產生高血糖。

第三，糖尿病等於心血管疾病。得了糖尿病之後，重要的工作是要預防心血管疾病，不要讓糖尿病病人因為心梗、腦卒中而去世，這是非常重要的一個預防環節。

糖尿病的危害之大，在於它引發各類併發症，因此被稱為「甜蜜的殺手」。其中包括：

1.糖尿病視網膜病變：成人失明的首要原因。

2.糖尿病腎病：終末期腎病的首要原因。

3.卒中：糖尿病患者的心血管死亡率和卒中率比正常人增加2~4倍。

4.心血管疾病：80%的糖尿病患者死於心血管事件。

5.糖尿病神經病變：非外傷性遠端截肢的首要原因。

糖尿病帶來的挑戰，存在於幾乎各個臨床科室。

在心內科中，三分之二的心血管疾病患者都有高血糖的存在；呼吸內科中，引起肺部感染、肺結核；消化科中，引起胃的胃輕癱和腸病；腎臟科中，會引起腎病和尿路感染；血液科中，化療之後會引起嚴重的高血糖；神經科中，引起中風和應激性高血糖。

在外科手術中，它會發生腹痛以及圍手術期處理困難，傷口長不好；在婦產科中，有妊娠糖尿病、黴菌性陰道炎；皮膚科中，會有真菌感染、糖尿病的皮膚病變；眼科中，有白內障和糖尿病視網膜病變以及青光眼等等；口腔科會引起牙周病變和牙周膿腫；重症監護病房裡，高血糖與死亡率是極其相關的一個情況。

二、待到「三多一少」為時晚矣

糖尿病的診斷很容易，大多數糖尿病都是靠血糖監測查出，但是糖尿病初期並沒有明顯癥狀，等到患者出現「三多一少」的癥狀，也就是多飲、多食、多尿、體重減輕，可能已經患病5年多。所以，我們不能等到糖尿病有癥狀時再診斷，到那個時候已經晚了。

糖尿病一旦發生，易發各種感染，例如肺炎、尿路感染、陰道感染等等，還有一些人以急、慢性併發症為首發表現。前些天，我曾會診一個病人，他是以急性腹痛來求醫的，當時準備要開刀治療，後來會診時醫生查了一下血糖，發現血糖達到了32mmol/L，尿酮體呈強陽性。這個病人是以急性酮症酸中毒為表現的腹痛，因此，認清糖尿病併發症非常重要。

三、糖尿病診斷的金標準

1.確診糖尿病有三條標準

第一條標準就是空腹血糖大於等於7mmol/L，重複一次，兩次以上空腹血糖超過7就可以診斷。第二條標準是餐後血糖大於等於11.1mmol/L，重複一次如果超過就可以診斷。第三條標準是糖耐量試驗，吃75克葡萄糖，兩個小時後檢測血糖，超過11.1也可以診斷。

2.金標準

簡易糖耐量試驗是確診糖尿病的金標準。在禁食10小時後，清晨抽空腹血糖檢測，然後服用75克葡萄糖水(200ml)，5~15分鐘內飲完，2小時之後再抽靜脈血查血糖。

糖尿病診斷之後，需要對糖化血紅蛋白（HbA1c）評估，該指標是評估病情輕、中、重的一個重要標誌。正常人糖化血紅蛋白小於6%，糖化血紅蛋白在6.5%~7.5%之間是輕度糖尿病，7.5%~9%之間是中度的，如果大於9%就可能是比較嚴重的糖尿病。

3.空腹和餐後血糖均不可偏廢

過去，大部分糖尿病患者均重視餐後血糖檢測與控制，而對空腹血糖關注相對較少。其實，空腹血糖和餐後血糖的控制同等重要，偏廢任何一方都對患者的血糖控制帶來一定風險。

空腹血糖是全天血糖的基礎，餐後血糖依附於空腹血糖。首先控制空腹比控制餐後更簡單、更安全、更靈活，也是個體化治療的基礎。控制空腹血糖對於控制餐後血糖，乃至整體血糖水平都是至關重要的。

4.檢測有無糖尿病風險

正常人的血糖應該多少？首先查空腹血糖，大概在3.5~5.5mmol/L，餐後血糖或兩小時血糖在4.5~7.8mmol/L。如果空腹血糖在5.6~6.9mmol/L之間，該類人群得糖尿病風險非常大；如果兩小時血糖在7.8~11mmol/L之間，得糖尿病的風險也很大，對這些血糖增高人群要積極控制。年齡大於60歲以上老年人，空腹血糖大於5.5mmol/L，應該給予葡萄糖耐量試驗。

四、注意尋查糖尿病併發症

糖尿病最大的危害是各類併發症，通過尿酮、血尿滲透壓、乳酸，可以尋查到各類急性併發症。通過視力、眼底、下肢動脈搏動、神經電生理、尿微量蛋白、肌酐、尿素氮、心電圖、頸動脈超聲等，可以篩查各類慢性併發症。

併發症總體上分兩大類，一類是微血管，一類是大血管。微血管比較單一，主要原因就是血糖比較高，血壓比較高，造成了眼睛、腎臟、神經病變；大血管併發症包括缺血性心臟病、中風以及周圍血管病變。高血糖、高血壓、血脂異常和吸煙、凝血功能障礙都會影響到大血管的病變。因此，對於大血管病變來說，我們光控制高血糖是不夠的，還要控制其他的危險因素。

五、十駕馬車嚴防心血管危險因素

糖尿病人面臨很多挑戰，其中最主要的是三大挑戰：高血糖、高體重、高心血管病風險。如何應對呢？首先要堅持四項基礎治療：降低體重、控制血糖、營養管理、運動療法。如果基礎沒打好，治療就不會成功。同時積極保護好心血管系統，預防心血管併發症。

老的防治糖尿病的「五駕馬車」：第一個叫做糖尿病教育，是讓糖尿病患者、家屬以及不是糖尿病的人都來了解糖尿病、預防糖尿病、預防併發症；第二個是得了糖尿病以後要病情監測，了解一下治療有沒有改善；第三個是飲食治療；第四個是運動治療；最後才是藥物和胰島素治療。

而糖尿病防治的新的「五駕馬車」：首先控制低密度脂蛋白膽固醇，然後是血壓、血糖、體重、抗凝，這五項對於控制糖尿病具有更加全面的指導意義。新老「五駕馬車」加在一起就是「十駕馬車」。

為什麼要強調控制低密度脂蛋白膽固醇？因為它對動脈粥樣硬化起著最壞的作用。高血糖先把血管內皮細胞損壞了，然後壞膽固醇就黏附阻塞在內皮損害的地方，形成血管硬化狹窄。「十駕馬車」並駕齊驅，糖尿病患者就能終身降低他們的心血管危險因素。

六、糖尿病人要「管住嘴」

1.「4+1」金字塔方案

對於糖尿病人來說，要駕馭好新的「五駕馬車」，一定要管住嘴，在日常飲食上，可以採取「4+1」金字塔方案：

糧食、豆類和豆製品：400克/天；

蔬菜：300克/天；

奶及奶製品：200克/天；

肉、禽、魚、蛋：100克/天。

2.醫學營養治療

美國糖尿病學會曾提出糖尿病醫學營養治療的概念，醫學營養治療應該貫穿在整個糖尿病治療的階段。所謂醫學營養品就是由營養專家配製的，含有全面的營養素，是對疾病控制有幫助的食品。如果患者晚上不吃飯，睡前可以服用雅培益力佳SR緩釋製劑，既可以使糖化血紅蛋白明顯下降，而且沒有飢餓感，能夠使胰島素分泌不增加，又有很好的減輕體重的作用，用量可以根據自己情況或醫生的醫囑來定。醫學營養干預後，患者的體重明顯下降，血壓血脂也有明顯改善，同時還可以全面補充患者所需的各種營養素。

3.選擇低生糖指數的食品

近年來，一種新的概念被引入了糖尿病營養治療領域，並日益受到人們的重視，這就是血糖生成指數（GI）。該指數在一定程度上反映了某種食物升高餐後血糖的能力。

精製的穀類食物和土豆的生糖指數相對較高，豆類和未加工的穀類（包括粗糧）等的生糖指數為中等，無澱粉的水果和蔬菜相對較低。部分水果的口感甜度遠高於白麵包，但其生糖指數相對於白麵包較低。建議糖尿病人在選擇食物或營養液時，應盡量選擇低生糖指數的食品。

4.吃水果的時間有講究

糖尿病病人並不是不能吃水果，但是吃水果的時間非常講究。第一，血糖控制良好可以考慮吃水果，血糖如果很高暫時不要吃水果。第二，吃水果的時間一般是上午9時30分和下午3時30分，這是兩餐之中血糖最低的時候。第三，品種首選獼猴桃，然後選擇柚子，也可以選擇蘋果，蘋果每次吃半個。

5.吃飯學會細嚼慢咽

糖尿病患者要盡量不喝粥，麵條可以吃，但不要煮太爛，要學會細嚼慢咽，吃一根麵條，在嘴巴裡面嚼12下，才咽下去。多次咀嚼對大腦攝食中樞會產生良性反饋，自然而然血糖不容易升高。再就是放慢吃飯的速度，原來十分鐘吃完，現在半個小時吃完，這樣對減肥作用很好，體重、血糖都可以穩定。

七、運動也是主要治療方法

過去我們都把運動治療作為輔助治療，現在認為，運動治療是主要的治療方法，要有60%的中等強度的運動才能達到效果。中等強度運動怎麼計算？170減去年齡，就是理想的每分鐘脈搏數。例如一個患者70歲，他運動時候的脈搏跳動速度應該達到100次/分鐘，這個強度是比較好的強度，而且是在進餐後1個小時後，運動30分鐘左右，必須每天堅持。

步行最容易獲得效果，日行一萬步基本就可以消耗掉大多數吃進去的東西。一萬步怎麼分配？早餐之後走3000步，午覺後再走3000步，晚餐後一個小時走4000步，這樣一萬步就可以有了。

八、科學認識口服降糖葯

1.促泌劑容易引發低血糖

口服降糖葯的第一大類型叫做促胰島素分泌劑。促泌劑目前又分為兩大類，一個叫做磺脲類，一個叫格列奈類。磺脲類藥物的降糖速度比較快，但是它有缺點，會增加體重、會產生低血糖，尤其當你進食不及時的時候，或者忘記吃飯的時候，這兩個藥物都會產生低血糖。如果吃了促泌劑，一定要規律進餐。

2.二甲雙胍應從小劑量開始服用

第二大類型叫做非促胰島素促泌劑，如二甲雙胍。二甲雙胍是目前世界上用得最多的一類降糖葯，當然這類藥物也有一些副作用，這類藥物一定要從小劑量開始服用，腎功能不好和1型糖尿病患者，一般不建議服用。

3.新型DPP-4抑製劑延緩病程

第三大類是最新研究的DPP-4抑製劑（西格列汀），一天一次，口服比較方便。它能增加腸促胰島激素活性，具有強效降糖、保護胰島功能、安全性良好等特點。DPP-4抑製劑與二甲雙胍早期聯合治療，兩者機制互補，有望成為2型糖尿病治療的重要選擇，較大程度提高糖尿病患者的治療效果和生活質量。這也是目前專家認可的一類藥物。它能夠有效降糖，不增加體重，更重要的是低血糖反應非常少，臨床應用比較放心。

4.適時使用胰島素治療

如果飲食、運動、口服藥都已經做到，治療效果還不好怎麼辦？這時就要適時使用胰島素治療。目前認為，對空腹血糖大於10.0mmol/L、糖化血紅蛋白大於8%的2型糖尿病患者，建議採用胰島素強化治療。適時使用胰島素可以使病程倒退到前期階段，減少各種併發症的發生。

5.患病後勿諱病忌葯

很多病人不喜歡用藥，或者對葯很忌諱。但是研究發現，在單純飲食及運動治療並不能使血糖維持基本正常水平時，必須適當選用口服降糖葯或胰島素，否則發生併發症的風險就大大增加。

據統計，糖尿病患者中約15%~30%的人在剛剛發病時，通過單純的飲食跟運動療法可以達到滿意的血糖控制標準。一年以後，這部分病人中，多半病人必須在飲食療法的基礎上加上口服降糖葯才能使血糖控制滿意。這就意味著，如果我們得了2型糖尿病，一年以後，90%以上的病人是需要口服藥物來治療的。臨床醫生非常清楚，如果你不用口服藥物，血糖就不能得到有效控制。

九、低血糖的危害性高於高血糖

在我國，很多患者未對低血糖引起足夠的重視，有近1/4的患者曾因低血糖跌倒或昏迷。當血糖低於3.9mmol/L的時候，就可以判斷出現了低血糖。低血糖會出現手抖、心跳加快、頭暈思睡、焦慮不安、飢餓、出虛汗、視覺模糊、四肢無力、頭疼、情緒不穩定等一系列癥狀。低血糖的危害性高於高血糖，會增加心、腦血管意外的危險性，嚴重時導致昏迷，甚至可能會危及生命。

低血糖是血糖管理中最大的絆腳石，一次嚴重的低血糖可能會使之前的降糖治療前功盡棄。長期、反覆地發生低血糖，也可使患者出現緊張、焦慮、抑鬱等情況。患者應該及時告知家人自己正在服用降糖藥物，最好製作一個用藥卡片隨身攜帶。

當患者出現低血糖癥狀時，醫生的首選治療措施是改變藥物治療方案。對二甲雙胍控制血糖不佳的患者可選擇聯合DPP-4抑製劑藥物，尤其在嚴重低血糖風險或磺脲類藥物不耐受時。

一旦發生了低血糖，需要採取正確的處理方法：首先應立即進食，兩粒果汁糖或葡萄糖或三分之一罐含糖汽水；癥狀改善後應進食兩塊餅乾、一片麵包或一小碗飯或面。若出現昏迷，切勿強行餵食物，應立刻送醫院處理。必須注意，代糖不能用來改善低血糖。　　

（以上文章版權屬《健康指南》雜誌社，如若轉載，請標示作者及來源）

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