用藥指導 ▎中藥注射劑合理應用七大策略

藥物是一把雙刃劍，大多具有不良反應，中藥注射劑也不例外。中藥注射劑常見的不良反應及其原因有藥物因素、患者因素和臨床使用因素。其中臨床使用因素很關鍵，70%的中藥注射劑不良反應問題以及嚴重不良反應都是不合理使用造成的。本文就如何合理應用中藥注射劑減少和預防不良反應的發生進行說明。1注意藥物給葯途徑選用中藥注射劑應合理選擇給葯途徑，能口服的一般不用靜脈注射。選用靜脈注射或靜滴給葯時應加強監測。2重視辨證施藥嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。辨別陰陽、寒熱、表裡、虛實針對性使用中藥注射劑非常重要。熱證誤用溫熱藥物，易導致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導致損傷陽氣。脈絡寧和清開靈注射液都可以用於腦血管病(包括中風)，但二者治療中風在病證上有差異。脈絡寧注射液來源於古方四妙勇安湯和顧步湯，由元參、石斛、牛膝、金銀花等組成，用於陰虛內熱、血脈瘀阻所致的脫疽，症見患肢紅腫熱痛、破潰、持續性靜止痛，夜間為甚，兼見腰膝痠軟、口乾欲飲；血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞症見上述證候者；亦用於腦梗死陰虛風動、瘀毒阻絡證，症見半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、語言不利。清開靈注射液由人工牛黃、水牛角、金銀花組成，功用是清熱開竅，豁痰解毒，適用於實熱證。參附註射液，其功能主治為回陽救逆，益氣固脫。主要用於陽氣暴脫的厥脫證(感染性、失血性休克等)；也可用於陽虛(氣虛)所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃痛、泄瀉、痹症等。參附註射液的主要成分是人蔘、附子提取物。該組方其藥性辛熱，宜用於陽虛證(畏寒、四肢冷，甚則冷汗淋漓)，伴神疲乏力、氣短、語音低微等。禁忌證為陰虛證(表現為煩熱、盜汗，小便黃赤、大便乾結、舌紅苔少等)。臨床上辨證失誤導致用藥不當，甚或不經辨證隨意濫用，是導致中藥注射劑不良反應原因之一。3嚴格掌握用法用量及療程中藥注射劑有其安全用量範圍，隨意加大劑量會增加不良事件發生的風險。醫務人員應對中藥注射劑的劑量給予足夠重視，臨床應嚴格按照說明書推薦或規定的劑量給葯，不超劑量和長期連續用藥。因為中藥注射劑濃度與其所含微粒有一定的關係。用ZWF-4DⅡ微粒分析儀測定了不同濃度的復方丹參注射液在5%葡萄糖溶液中的微粒數，結果表明微粒數隨藥物的濃度而增加，不良反應也隨之增加。不區分患者年齡、心腎功能等差異，一律高劑量起始用藥是引起中藥注射劑不良反應的重要因素。一名68歲女性患者，在給予生脈注射液60 mL加入250 mL 5%葡萄糖靜脈輸注10 min後，患者出現大汗淋漓、胸悶、虛脫等不良反應，經停葯、平卧並吸氧處置20 min後緩解。以後將原處方生脈注射液改為30 mL緩慢輸注未再發生不良反應。一位62歲男性患者在連續30 d使用500 mg葛根素注射液後，血清丙氨酸氨基轉移酶由用藥前23 U/L上升為139 U/L，停葯並經保肝治療後恢復正常。使用中藥注射液應根據患者年齡、病情、體質等從低劑量起始，緩慢滴入，一次療程不宜＞2周，並進行安全性監測。要把握「中病即止」的原則。病情緩解後，可改用口服製劑，避免長期使用注射劑帶來的不良事件或不良反應。4嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。如確需聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。國家藥物不良反應監測中心調研顯示：中藥注射劑合併使用抗菌藥物時藥物不良反應高達82.79%；合併解熱鎮痛葯時藥物不良反應＞25%。目前中藥注射劑與其他藥物混合靜滴，≥2組液體序貫靜滴的情況還較普遍，這有違中藥注射劑宜單獨使用的原則。確實需要≥2組液體治療的情況下，需適當間隔一定時間，防止2種藥物在血液中混合而引起不良反應。多葯合用往往導致藥物不良反發生率上升，這是因為聯合用藥可因化學性質的變化、pH值等改變而使微粒數增加，微粒進入血管後，引起局部栓塞性損傷和壞死，如肉芽腫、微血管阻塞、炎性反應等。中草藥注射液所含成分複雜，多為大分子有機物，多葯合用也會發生藥效學或葯動學的改變而發生藥物不良反應。臨床使用穿心蓮系列注射劑需謹慎配伍。穿心蓮系列注射劑與氟羅沙星、左氧氟沙星、乳酸環丙沙星、妥布黴素、紅霉素、丁胺卡那黴素、維生素B6等藥品可能存在配伍禁忌。5用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用中藥注射劑

對老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強監測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。用藥過程中，應密切觀察用藥反應，特別是開始用藥30 min。發現異常，立即停葯，採取積極措施救治患者。

6按照藥品說明書推薦劑量、調配要求、給葯速度進行規範操作把握配藥後放置時間配液時應注意藥液配製順序、加藥方法，尤其是粉針劑(如雙黃連粉針)，應注意先將藥物充分溶解後，再加入常規注射溶媒中；直接用溶媒溶解，可能導致溶解不充分、微粒數增加。配藥後放置時間也會影響藥液微粒和穩定性，放置時間越長越會增加污染的機會。有些藥品對配液時間有明確規定如燈盞花素注射液和清開靈注射液應在稀釋後4 h以內使用。因此，應儘可能縮短藥物配液後擱置的時間，最好現配現用。嚴格控制滴速靜滴過快(80～120滴/min)是誘發注射劑不良反應的因素之一。輸液速度過快可使循環血量急劇增加，加重心臟負荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見於原有心肺疾患的患者或年老患者。建議中藥注射劑滴速要適當慢些，用藥前10 min內滴速宜控制在15～20滴/min並對患者進行密切觀察，10 min後若無不良情況發生再將滴速調至40滴/min。部分中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速，如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射劑說明書中規定，成年人以30～60滴/min為宜；苦碟子注射液、葛根素、川芎嗪注射液靜滴速度應控制在30滴/min為宜；脈絡寧注射液靜滴速度最好控制＜40滴/min。選擇正確的溶媒

溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體。藥液被溶媒溶解或稀釋時，藥液內微粒會劇增，而不溶性微粒可引起靜脈炎、熱原反應、過敏反應、局部組織壞死等。溶媒的選擇對於保證藥物成分的穩定性至關重要。參麥注射液、復方丹參注射液、舒血寧注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液；復方苦參注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選用0.9%氯化鈉注射液。

7輸液器、注射器及治療室等問題為了合理運用中藥注射劑，最低限度減少不良反應，還應注意輸液器與注射器熱原是否合格，治療室、輸液室和病房是否保持清潔、空氣流通。治療室、輸液室和病房最好用紫外線消毒1～2次/d。中藥注射劑一般應避光、避熱、防凍保存，久貯產品使用前應加強澄明度檢查。為什麼中藥注射劑如此受人們青睞？藥效迅速，作用可靠藥物成分以液體狀態注入人體組織、血管或器官內，作用迅速，尤其是靜脈注射，藥液直接進入循環系統，適於危重病症搶救之用。適用於不宜口服的藥物某些藥物不易被胃腸道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些動物葯成分以多肽為主，口服存在胃腸道失活和難以通過生物膜吸收等問題，而靜脈注射，則具有可靠的藥效。適用於不能口服給葯的患者患者處於神昏、驚厥等狀態或存在消化系統障礙均不能口服給葯。採用注射劑是有效的給葯途徑。可以穴位注射穴位注射體現了中醫藥的特點，應用中藥注射劑進行穴位注射，有助於某些特定疾病的快速治療。
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