[2017高血壓年會精萃] 陳歆：Liddle綜合征病歷報告與文獻綜述

9月21日，2017高血壓年會期間，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的陳歆教授報告了兩例Liddle綜合征，並對此疾病進行了綜述，本文對演講內容做簡要的介紹，以饗讀者。

病例1

患者，女性，22歲；

主訴：發現血壓升高7年，加重1個月。

現病史：7年前體檢發現血壓臨界升高，SBP130+/? mmHg，三年前偶測血壓140+/100 mmHg，未予重視；1個月前突感頭暈、噁心，當地就診測血壓重度升高，190/120 mmHg，行頭顱CT未見明顯異常，予氨氯地平、厄貝沙坦，血壓未達標，呈輕中度升高；就診我科查血鉀低（3.27 mmol/L），為進一步診治而住院。病程中無浮腫、血尿及泡沫尿；無夜尿增多；體重無明顯變化。

家族史：一同胞患高血壓。

月經：10歲初潮，規律。

入院查體：

發育正常，營養中等；女性第二性徵未見異常

身高170cm，體重51kg，BMI 17.65 kg/m²，

血壓148/105mmHg，脈搏72bpm，

雙側撓動脈搏動良好；頸動脈聽診未聞及血管雜音；

心率72次/分，律齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹部臍上可聞及柔和的血管雜音，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動存在。

實驗室檢查

1 血尿常規正常，尿PH 6.0，尿白蛋白比肌酐（ACR）3.40。

2. 血生化：肌酐64 μmol/L，血鈉140 mmol/L，鉀3.27 mmol/L，氯105 mmol/L，HCO₃ 29.6 mmol/L，其它血生化正常。

3. 尿生化：尿鈉109.0↓mmol/d，尿鉀45.00 mmol/d、尿蛋白定量68mg/24h。

4. 炎症及免疫學檢查：紅細胞沉降率13 mm/h，Ig、相關抗體等正常。

5. 血氣分析：PH 7.41，其它各指標正常。

6. 激素檢查：

性激素、甲狀腺功能FT3、FT4、TSH 正常；

血皮質醇9.19 μg/dl，尿皮質醇117.10 μg/d

尿兒茶酚胺：E2.85 μg/d、NE 63.70 μg/d，DA 233.55 μg/d

尿醛固酮：1.01↓ μg/d ( 尿量1000 ml）

輔助檢查：

心電圖、心臟彩超：未見明顯異常。

腹部B超：右腎116*37 mm，左腎106*42 mm，腎上腺區未見明顯佔位，子宮附件未見異常。

GFR：左腎48.21 ml/min，右腎45.79 ml/min

ABPM（治療後）

24小時：116/78 mmHg，脈搏84 bpm

日間：119/82 mmHg，脈搏90 bpm

夜間：109/71 mmHg，脈搏71 bpm

影像學檢查

腎動脈CTA：雙腎動脈未見明顯異常。

腎上腺CT：右側腎上腺未見異常密度影，左側腎上腺結合部及內側支增粗。右腎盞斑點狀斑點狀高密度影，右腎盂輕度擴張積水。

診斷意見：左側腎上腺結合部及內側支增粗；右腎小結石，右腎盂輕度擴張積水。

診斷與鑒別診斷

原發性醛固酮增多症？

支持：高血壓、低血鉀，影像學

不支持：高A、低P

腎血管性高血壓？

支持：血管雜音

不支持：高A、高P、影像學

先天性腎上腺皮質增多？

支持：高血壓、低血鉀、低A、低P

不支持：11-β羥化酶缺乏致性激素、第二性徵異常，雙側腎上腺增生，血尿F異常

表徵性鹽皮質激素過多綜合征?

支持：高血壓、低血鉀、低A、低P

不支持：11-β羥類固醇脫氫酶缺乏致第二性徵異常

庫欣綜合征？

支持：高血壓、低血鉀、低A、低P

不支持：F增多的表現、高血尿F

liddle綜合征？

支持：高血壓、低血鉀、低A、低P、低尿A、低尿鈉、高尿鉀、鹼血症

基因檢測

DNA雙向測序：SCNN1B EXON13序列中的第221個鹼基發生突變，由C變T，由精氨酸CGA突變為終止密碼子TGA（R566X）。

病例2

患者，女性，31歲

主訴：發現血壓升高10年

現病史: 血壓多呈重度升高，SBP 180/100 mmHg左右，服多種降壓藥，包括安體舒通，血壓不達標並伴有乏力；當地醫院檢查發現低血鉀，最低血鉀2.6 mmol/L；外院B超提示：「多囊腎」伴局部鈣化。經藥物洗脫後住院。

家族史：高血壓（祖母、父）、腦出血（父/叔/姑病故<>，否認多囊腎家族史

月經生育史：月經量、周期正常，孕2流2。

體格檢查：

身高158 cm，體重55 kg，BMI 22.04 kg/m²，腰圍73 cm；

BP 153/106 mmHg，頸軟，頸動脈未聞及血管雜音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。肝腎區無叩痛，上腹部及肋脊角處未聞及血管雜音。雙下肢無凹陷性浮腫，雙足背動脈搏動對稱。

實驗室檢查

1. 血尿常規及尿微量蛋白：正常

2. 尿可滴定酸：PH 6.94 (5.1-6.5)；HCO₃^- 12 (0.64-13.6 mEq/l)；TA 3.12 (9.15-30.7 mEq/l)；NH⁴⁺ 16.36 (28.8-60.2 mEq/L)

3. 血生化：肌酐 32 (53.0-115.0 umol/L)；鈉141.5mmol/L；鉀 2.51 mmol/L；氯 103.3 mmol/L；二氧化碳 28 mmol/L；血糖、OGTT、胰島素釋放、血脂、肝功能等均正常

4. 尿生化：鈉69.1 mmol/d；鉀 42.13 mmol/d；氯：62.7 mmol/d

5. 免疫及炎症指標：正常

6. 激素測定

性激素、甲功：正常

MN 38.5 (14.0-90.0 pg/ml)；NMN 76.1 (19.0-121.0 pg/ml)

血皮質醇：8AM 11.4 ug/dl

尿醛固酮：0.89 μg/d (尿量1100 ml)

特殊檢查

胸片、腎動脈超聲、心臟超聲均未見異常

EKG：ST-T異常

GFR：左腎29.75 ml/min，右腎 44.74ml/min；

腹部B超：腎臟：右腎 110 x 48 mm；左腎 105 x 48 mm，雙腎多發性囊腫

腎上腺：未見明顯異常；子宮附件未見異常

24h動態血壓：135/90 mmHg，脈搏：77 bpm

日間血壓：137/92mmHg，脈搏：80 bpm

夜間血壓：130/86mmHg，脈搏：68 bpm

影像學檢查

腎上腺CT：未見明顯佔位

腎動脈CTA：雙腎動脈未見狹窄，雙腎多發性囊腫

診斷與鑒別診斷

原發性醛固酮增多症？

支持：高血壓、低血鉀

不支持：高A、低P、影像學

腎小管性酸中毒？

支持：低鉀、尿可滴定酸

不支持：高A、高P、血壓正常

腎血管性高血壓？

支持：GFR不對稱

不支持：高A、高P、影像學

多囊腎？

不支持：影像學，正常A、P，Cr，血壓正常

liddle綜合征？

支持：高血壓、低血鉀、低A、低P、低尿A、低尿鈉、高尿鉀

先天性腎上腺皮質增多？

表徵性鹽皮質激素過多綜合征?

庫欣綜合征？

基因檢測

DNA雙向測序：SCNN1B EXON13序列中的第221個鹼基發生突變，由C變T，由精氨酸CGA突變為終止密碼子TGA（R566X )

綜述：liddle綜合征（假性醛固酮增多症）

1963年由Grant Liddle首次報道，常染色體顯性遺傳病，為單基因遺傳性高血壓。

流行病學：少見疾病，報道<1>

LS病因及發病機制

腎上皮鈉通道（ENaC）主要分布在腎遠曲小管、集合管、皮質和髓質集合管腔膜頂側，遠端結腸、多個外分泌腺的導管和肺的上皮細胞上，特點是對鈉、鋰有特異性，可被氨苯喋啶或阿米洛利特異性阻斷，構成鈉再吸收的限速步驟。該蛋白編碼的基因位於16p13-p12；具有3個亞單位：α、β、γ，α亞單位是基本結構，發揮作用不可缺少；而β、γ亞單位是活性調節單位，ENaC通過胞漿尾C-末端的泛素化和內吞作用來調節其活性。

病因：ENaC基因突變

1994年Shimkets首次發現ENaC1B突變，1995年Hansson報道ENaC1G基因突變。目前已發現有近20個基因變異（錯義、移碼）。在亞單位的胞漿尾有一高度保守的富脯氨酸區域，稱PY基序，PY基序發生基因突變，即可調節ENaC的活性。

Liddle綜合征主要臨床特點

高血壓、低血鉀、低腎素、低醛固酮，低鉀低氯性鹼中毒；

對上皮鈉通道阻滯劑（氨苯喋啶、阿米洛利）敏感，對醛固酮受體阻滯劑不敏感；

難治性高血壓或對常用的降壓藥反應差，家族中多有年輕腦卒中或過早死亡的患者。

易發生併發症：卒中、心衰、視網膜病變、終末期腎病。

易合併靶器官損害

Liddle綜合征：臨床表現的異質性（基因外顯率及環境影響）

不要因臨床癥狀不典型而漏診、誤診

Liddle綜合征的治療

1. 限鹽，每日<><90>

2. 上皮鈉通道阻滯劑：阿米洛利或氨苯喋啶

3. 聯合其它類降壓藥

編輯：李國光┇ 美編：楊棟