科普：高血壓的診治

高血壓是一種遺傳因素和環境因素交互作用所導致的心血管綜合征，是心血管疾病最主要的危險因素。常與其他心血管危險因素共存，可損傷心、腦、腎的結構和功能，導致這些臟器衰竭。

我國成人患病率約20%，但知曉率、治療率和控制率卻很低很低。

高血壓病因為多因素，與遺傳和環境因素密切相關。高鈉鹽攝入、腦力勞動者、精神緊張度高者、長期處於雜訊環境、吸煙、肥胖、長期服用避孕藥物、麻黃鹼類、腎上腺皮質激素、非甾體抗炎葯等罹患高血壓的比例明顯高於普通人。

長期高血壓的患者，心腦腎均有不同程度的病理改變：

心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。

腦：腦血管缺血和變性，形成微動脈瘤；腦動脈粥樣硬化。腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。

腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化。

視網膜：視網膜小動脈痙攣、硬化。

高血壓大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性，臨床表現頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關，可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀，約1/5患者在測量血壓和發生併發症時才發現。

高血壓的併發症包括：高血壓危象，高血壓腦病，心力衰竭，冠心病，慢性腎功不全，主動脈夾層等。

高血壓患者需要做的基本檢查：電解質、血糖、血脂、血常規、尿常規、心電圖。

高血壓患者推薦做的檢查：動態心電圖、動態血壓、超聲心動圖、同型半胱氨酸、胸部DR等。

高血壓的診斷：非同日三次靜息狀態下血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。24小時動態血壓監測，平均血壓收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg。

高血壓的治療：高血壓無根治藥物，降壓治療目的在於減少心腦血管疾病的發生率和死亡率。

一般診療包括：減輕體重，低鹽低脂飲食，戒煙限酒，活動鍛煉，適當補充鉀鹽（主要是含鉀水果蔬菜，不推薦含鉀食鹽）。

藥物治療：二級以上（收縮壓≥160mmHg和或舒張壓≥100mmHg）高血壓的患者，高血壓合併糖尿病患者，持續高血壓經一般治療血壓仍未控制的患者，必須使用藥物治療。使血壓控制在＜140/90mmHg。

常用抗高血壓葯分五大類：利尿劑、β受體阻滯劑、該通道拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素II受體阻滯劑。

利尿劑：常用的有氫氯噻嗪、吲達帕胺，主要不良反應為低血鉀和高尿酸血症。

β受體阻滯劑：常用的有美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾、比索洛爾，主要不良反應是心動過緩和糖代謝紊亂，支氣管哮喘、急性心力衰竭、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯的患者禁用。

鈣通道阻滯劑CCB：常用的有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平、拉西地平等，主要不良反應為心率增快，面色潮紅，下肢水腫，牙齦增生等，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或傳導阻滯的患者中使用。

血管緊張素轉換酶抑製劑ACEI：主要有卡托普利、依那普利等，對心臟、腎臟有保護作用，主要不良反應為乾咳和血管性水腫，高血鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄患者禁用。

血管緊張素受體II抑製劑ARB：主要有氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等，不良反應少，禁忌症與血管緊張素轉換酶抑製劑相同。

高血壓聯合用藥推薦方案：ACEI/ARB+CCB；ACEI/ARB+利尿劑；CCB+β受體阻滯劑；如需三種降壓藥物聯合，必須包含利尿劑。

對於老年性高血壓，通常表現為收縮壓升高，舒張壓正常或偏高，脈壓差大，血壓波動大，相應的血壓控制水平在150/90mmHg以下即可。

高血壓患者如何選葯、服藥？

簡單地說，推薦選擇長效藥物，因服藥簡單，便於長期堅持，又能保持血壓平穩，減少血壓波動，但價格相對較貴。

正常情況下，清晨起床之後，血壓逐漸上升，上午9-11時血壓達高峰，然後逐漸下降，下午3-6點再次升高，夜間逐漸下降，入睡後持續降低，凌晨2-3點血壓最低，多數高血壓的人具有上述節律變化，夜間血壓平均值較白晝下降10%，稱為」勺型高血壓」。因此一般睡前不宜服用降壓藥物。

一般每日一次服藥時，建議清晨醒後即服。每日兩次時，清晨醒後和下午2點左右各一次。服三次者，清晨醒後、午後2點和晚上7點左右各服一次。

部分高血壓患者晝夜變化正好相反，夜間血壓不降、夜間收縮壓平均值大於125和或舒張壓大於75，稱為夜間高血壓或」反勺型高血壓」，這種高血壓的患者，盡量選用長效降壓藥物，必要時，睡前加服中、長效藥物。

部分病人晨起血壓明顯升高，稱之為清晨高血壓或血壓晨峰，此類病人早晨清醒後起床宜慢，活動量宜小，不主張晨練，推薦首選長效藥物。

部分病人血壓變化規律不明顯，最好行動態血壓監測，找出血壓波動規律，在血壓最高值出現前2小時服藥。