傷寒治水方之二：茯苓甘草湯、苓桂棗甘湯

　　水飲為病，可出現在人體任何部位，下面的一個病例很有代表性。　　茯苓甘草湯治水胃病　　我看過一個50多歲的女性患者，有淺表性胃炎幾年了，還伴有幽門螺旋桿菌感染，她一喝水或稀粥就胃脹，而且脹得非常嚴重，叩一叩肚皮就像敲鼓一樣，晚上影響睡眠，所以她再渴也盡量忍住不喝水，喜歡吃一些乾燥的食物，如燒餅、油條等。　　她來就診時開始不說話，只是搖晃身子，讓我聽她胃裡的水聲，果然有「咣當咣當」的聲音。伸出舌頭一看，舌面上儘是水，她告訴我有時不自覺地流出口水。　　這都是水停在胃的表現，《傷寒論》指出，水停在胃的特徵是「心下悸」。心下是指胃；悸，就是悸動不安。心下悸就是胃裡悸動不安，有嘈雜的感覺，甚至胃裡會聽到振水音。當然，水飲為病，舌苔多是白滑的，舌面有好多水。臨床上見到，屬於水飲型的胃病（俗稱「水胃」，病人自覺胃中有水）還真不少，淺表性胃炎、糜爛性胃炎、幽門螺旋桿菌感染，甚至消化道潰瘍，都會有這種表現。　　茯苓甘草湯是治胃虛水停的有效方劑，凡是水飲停胃的各種胃病，均有良效。　　茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、生薑、甘草四味組成，和苓桂術甘湯只相差一味藥物，就是生薑和白朮的不同，正是因為如此，才被用於脾虛水停、胃虛水停的不同。　　方中白朮入脾，有健脾燥濕的功能，所以苓桂術甘湯治脾虛水停；生薑，就是我們廚房裡使用的調味品，性溫熱，主入胃經，有和胃、暖胃、開胃、解表的效果，古人把它稱為「止嘔之聖葯」，通過自身的溫熱發散效應，可以很好地溫化、發散胃中的水飲。茯苓甘草湯里用量最大的就是生薑，所以這個方子治水停在胃。　　剛才說的這個病例就是水飲在胃的典型表現。我就開了茯苓甘草湯，重用生薑到24克，並加藿香、佩蘭等芳香化濕的藥物。服用一周，她胃中的振水音就基本消失，也敢喝上一碗粥了，一個月後，癥狀全部消除，飲水、吃飯均正常，檢查幽門螺旋桿菌也為陰性。　　苓桂棗甘湯治奔豚病　　另外一個治水飲的方子也很好，叫茯桂棗甘湯，是治療奔豚病的良方。　　我的導師劉渡舟先生有一則醫案：張某某，男，54歲。主訴臍下跳動不安，小便困難，有氣從小腹上沖，至胸則心慌氣悶，呼吸不利而精神恐懼。每日發作四五次，上午輕而下午重。切其脈沉弦略滑，舌質淡，苔白而水滑。辨證為水停下焦的苓桂棗甘湯證，《傷寒論》稱之為奔豚病。疏方：茯苓30克，桂枝10克，肉桂6克，炙甘草6克，大棗15枚。僅服3劑，則小便暢通而病癒。　　奔，是跑的意思，豚指小豬，這裡用奔跑的小豬來形容疾病的發作情形。這是一種功能失調性疾病，呈陣發性發作，發作時自覺有一股寒氣像小豬一樣從小腹部往上奔跑，這股氣衝到哪裡，哪裡就會出現相應的癥狀，如衝到腹部就會腹脹如鼓，吃不下飯；衝動心胸，就會心慌、胸悶、氣短，並有恐怖感；衝到咽喉，就會有咽喉部哽噎不利，像被人掐住脖子一樣；如果衝動頭部，就會眩暈，甚至昏倒。發作一會兒後可自行緩解，到醫院用儀器檢查，往往找不到任何陽性體征。大多數病人發作時有恐懼感，有些病人形容就像世界末日來臨般的恐慌。　　中醫治療這類疾病有獨特療效，《傷寒論》里有兩個方子用於奔豚病的治療，一個是本方，即苓桂棗甘湯，一個是桂枝加桂湯。另外在《金匱要略》里還有一個奔豚湯。　　奔豚病的發生是心腎不交所致　　苓桂棗甘湯治療寒水上沖的即將發作的「奔豚」，表現為經常在肚臍以下有跳動的感覺，小便排出不暢。引起這個病症的原因是因為心臟陽氣的不足。中醫講「心腎相交」，心在上屬火，腎在下屬水，根據水火陰陽的升降規律，心火要下行溫腎水，以防腎水太寒；同時，腎水要上行濟心火，以防心火的上亢。如果心臟的陽氣不足，心火少了，就不能去很好地溫腎水，久之，腎水就會寒而不化，水不能化成氣了，就會在下面越聚越多，當達到一定量的時候，由於心臟陽氣的不足，就會上沖侵犯心臟，這叫做「水氣凌心」，是一種水克火的現象，這種情況往往發生於火虛水寒的時候。如上篇的苓桂術甘湯所治，也有水氣凌心，只不過是水從中焦上沖，而本方所治是水從下焦上沖。當下面寒水即將蠢蠢欲動上沖時，往往就會在肚臍下出現跳動的感覺，伴有小腹發涼發脹，由於寒水在下，影響了膀胱的氣化功能，多會出現小便不利的現象，這時便可使用苓桂棗甘湯治療。　　苓桂棗甘湯由茯苓、桂枝、甘草、大棗四味組成，本方治療奔豚是三保險：　　桂枝配甘草，叫桂枝甘草湯，是專補心臟陽氣的方子，所以能溫心陽於上；茯苓在這個方子里用量很大，主要是利水，將下焦的寒水通過小便排出去，所以能利水於下；大棗甘溫補中健脾，脾屬土，用大棗補脾就像在中焦築土攔壩，以防止水氣上泛凌心，所以能防水於中。　　儘管藥味少，但上、中、下並治，堪為治水氣上沖之良劑。　　張仲景對大棗的妙用　　苓桂棗甘湯與茯苓甘草湯相差一味藥物，就是將生薑換成大棗，其功能就有所改變。生薑入胃，主散胃中之水；大棗入脾，可以健脾益氣，以防下焦的水氣上沖。所以，茯苓甘草湯用於水胃病，而苓桂棗甘湯用於水氣上沖的奔豚病。　　說起大棗，它是一個典型的葯食同用的果實。大棗主產於我國的北方省份，張仲景的家鄉河南省更是盛產大棗的地方，像新鄭大棗、靈寶大棗等馳名中外。張仲景喜歡用大棗，在《傷寒論》112個方子中，有37個方子里使用了大棗，用量一般是12枚。　　大棗未成熟時味淡酸，成熟後變為甜味，中藥稱為甘味。凡是甘味的葯，都具有健脾益氣的作用，在苓桂棗甘湯里也是用於健脾益氣以補土，防止水邪上泛。大棗不僅藥用，更是一個美味的食物，脾虛的人適宜用大棗熬小米粥飲用。但濕盛肚子經常脹的人，忌用大棗等甘味葯，因甘味葯因補而容易壅滯，會加重腹脹的癥狀，所以古人說「中滿不食甘」。　　大棗是一味治病良藥，中醫認為它味甘、性平、無毒，入脾、胃、心經，具有補益心脾、養血安神、調營衛、生津液、解藥毒等功效。大棗是鼠李科植物的果實，富有營養成分，作為藥物主要用於消化系統、心血管系統。可用於脾胃虛弱、食欲不振、大便稀薄、疲乏無力、氣血不足、津液虧損、營衛不和、心悸失眠等。如《傷寒論》桂枝湯、小建中湯裡面用大棗，有健脾的作用；《傷寒論》炙甘草湯裡面重用大棗，是為了滋補心血。此外，張仲景巧妙地使用大棗來減輕某些藥物的副作用，如十棗湯用10枚大棗，因為方中的甘遂、大戟、芫花有強烈的瀉下作用，為保護腸胃，用大棗以緩和其藥性，同時可以補益脾氣，提供營養，增強病人的正氣。
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