胰島素治療的若干細節

與口服降糖葯相比，胰島素的優越性是顯而易見的。首先，胰島素的降糖效果肯定而持久，不存在口服降糖葯經常出現的藥物失效問題；其次，胰島素對肝腎沒有毒副作用，更重要的是早期應用胰島素有利於保護和改善患者的胰島功能。隨著糖尿病防治知識的普及，越來越多的2型糖尿病患者摒棄了以往對胰島素的種種偏見，主動接受胰島素治療。但是，胰島素在選、用方面都很有講究，只有掌握好胰島素的選用學問，才能更好地利用它，正所謂「細節決定成敗」，作為接受胰島素治療的糖尿病患者對這方面的知識必須有所了解。

一、如何儲存胰島素

沒啟封的胰島素最好在攝氏2～8℃度條件下冷藏保存，胰島素不能冷凍、曝晒及長時間震蕩。胰島素在常溫（25℃左右）下可以保存1個月左右，胰島素筆（內裝有胰島素筆芯）在每次注射完了以後不宜再放回冰箱冷藏室保存，因為注射筆反覆從冰箱中放入取出，如果針頭未取下，胰島素藥液熱脹冷縮就會吸入空氣形成氣泡，導致注射量不準。

二、如何判斷胰島素是否失效

患者在每次注射前應檢查胰島素液的外觀，正常情況下，速效和短效胰島素為無色、澄清溶液，一旦混濁或液體變黃就不能使用；中、長效胰島素或預混胰島素一般呈均勻的霧狀，一旦出現團塊狀沉澱物，不能搖勻則不能使用。另外，過了保質期的胰島素不得使用。

三、人胰島素與動物胰島素有何不同

根據種屬來源不同，可分為基因合成的人胰島素和動物胰島素。由於動物胰島素在化學結構上與人胰島素不完全相同，因此，存在一定的免疫原性，部分患者注射後可能出現皮膚過敏，另外，動物胰島素的效價比人胰島素低，當由動物胰島素換用人胰島素時，劑量需相應減少15%～20%。

四、胰島素與胰島素類似物有何區別

胰島素類似物是指化學結構與胰島素略有不同，但能與胰島素受體相結合而發揮降糖作用的人工合成的蛋白質激素。根據其葯代動力學的特點不同，分為速效胰島素類似物（如諾和銳、優泌樂）和長效胰島素類似物（如甘精胰島素，商品名「來得時」）。與短效胰島素相比，速效胰島素類似物起效更快（15分鐘起效），作用高峰出現在注射後1～3小時，作用維持4小時左右，能較好地模擬進餐後生理性胰島素分泌，對餐後高血糖控制效果更好且不容易引起低血糖。由於可在餐前即刻注射，而不像短效胰島素那樣需要提前半小時注射，因此患者治療的依從性較好。長效胰島素類似物主要用於補充基礎胰島素，與目前臨床應用的中、長效胰島素相比，藥效更加平穩，無明顯的作用高峰，低血糖風險更小，每日一次皮下注射即可提供24小時的基礎胰島素分泌。

五、如何識別胰島素瓶上的標識

市售胰島素有多種劑型和規格，使用前務必要分清楚，對號入座。常見的標識有：RI（簡寫R）代表短效胰島素；NPH（簡寫N）代表中效胰島素；PZI代表長效胰島素；30R（或70/30）表示由30%短效胰島素和70%中效胰島素的預混胰島素，50R（或50/50）表示由50%短效胰島素和50%中效胰島素的預混胰島素。U-40表示胰島素的濃度是40U/ml；U-100表示胰島素的濃度是100U/ml。

六、不同劑型胰島素的作用特點

臨床上根據藥物起效的快慢、作用時間的長短不同，將胰島素分為短效、中效、長效製劑。短效胰島素皮下注射後半小時起效，作用高峰出現在注射後1～3小時，作用持續時間為5～7小時，主要用於控制當餐後的高血糖；中效胰島素皮下注射後1.5小時起效，作用高峰出現在注射後6～10小時，作用持續時間為18～24小時，主要用於補充基礎胰島素，控制空腹狀態下的基礎血糖；長效胰島素皮下注射後3～4小時起效，作用高峰出現在注射後10～16小時，作用持續時間為28～36小時，也是主要用來補充基礎胰島素，臨床上通常是將長效胰島素按一定比例與短效胰島素混合後使用。預混胰島素是由不同比例的短效胰島素和中效胰島素混合而成，皮下注射後半小時起效，作用高峰出現在2～8小時，作用維持達24小時，可用於控制基礎及餐後血糖。新近面世的超短效人胰島素類似物（如諾和銳、優泌樂）皮下注射後1刻鐘左右起效、作用高峰出現在30～60分鐘、藥效持續時間3～4小時，可以在餐前即刻甚至在餐後立即注射，既能有效控制餐後血糖，又很少發生低血糖。長效人胰島素類似物（甘精胰島素，商品名「來得時」）其特點是藥物吸收穩定，無明顯的峰值出現，作用持久，能很好地模擬生理基礎胰島素的分泌，只需每日注射一次藥效可維持24小時。

注意：中效胰島素、長效胰島素及長效胰島素類似物均不能用於靜脈注射，不能用於糖尿病急性併發症（如酮症酸中毒昏迷）的搶救。

七、如何自行配製與注射胰島素

在短效胰島素與中長效胰島素混合應用時，應先抽取短效製劑，而後抽取長效或中效製劑，切忌順序顛倒。中、長效及預混胰島素均須先搖勻後再進行注射，每次都要變換注射部位，兩次注射位置間隔在2厘米以上。切記，每次注射前將筆上下顛倒10餘次，充分搖勻筆芯，至產生均勻的白色混懸液為止，以防濃度誤差致血糖控制不良。嚴格遵守專人專筆，以防交叉感染及疾病傳播。

八、如何確定胰島素注射與進餐的時間間隔

注射的時間安排取決於患者所用的胰島素種類和餐前血糖水平，原則上，速效胰島素類似物發揮作用的時間較快，可在餐前即刻注射；短效胰島素注射後半小時才發揮降糖作用，應在餐前半小時注射。長效基礎胰島素——「來得時」，作用時間可維持24小時，只需每天注射一次，且沒有峰值，可在每天的任何時間注射（只要每天的注射時間固定即可）。

當血糖高出目標範圍時可延長餐前注射間隔時間；餐前血糖低於目標範圍時就要縮短餐前注射。例如，餐前低血糖，短效胰島素就應改在餐前即刻注射。

九、哪些人需要胰島素治療

除了1型糖尿病以外，2型糖尿病患者出現下述情況時也應換用胰島素治療：①口服降糖葯失效（包括原發性失效和繼發性失效）；②並發肝腎功能不全；③妊娠糖尿病或糖尿病合併妊娠；④明顯消瘦；⑤出現酮症酸中毒等糖尿病急性併發症；⑥處於應激狀態（如嚴重創傷、大手術、重症感染等）。新近的研究證實，對於血糖較高的初診糖尿病患者，一經診斷即可給予短期（2周左右）胰島素強化治療，可使患者的胰島功能得到有效地恢復，不再需要口服降糖葯，僅憑飲食治療便可使血糖控制在正常範圍。

十、由口服降糖葯轉為胰島素的治療方案

由口服降糖葯轉為胰島素治療的方案主要依據患者的胰島功能狀況以及血糖譜的特點來決定，同時，還要考慮到患者對治療的依從性。基本治療方案有三種：

第一種方案：三餐前注射短效胰島素的治療方案。此方案適用於糖尿病早期，此期的患者基礎胰島素分泌尚可，主要表現為餐後胰島素分泌不足（即胰島貯備功能不足），因此，空腹血糖大致正常，餐後血糖明顯增高。

第二種方案：口服降糖葯與胰島素的聯合治療方案，即白天口服降糖葯，睡前皮下注射中效胰島素。此方案適用於胰島功能輕度受損的糖尿患者，其優點是能有效地克服「黎明現象」，使整個夜間特別是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖葯的作用得到加強，從而保證全天血糖的良好控制。

第三種方案：胰島素替代治療方案，即停用一切胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天的血糖。常用的方案有：分別於早、晚餐前注射預混胰島素；也可以在三餐前注射短效胰島素，於睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰島素。替代治療方案主要適用於胰島功能完全衰竭、口服降糖葯失效的糖尿患者。

十一、如何確定胰島素治療的初始劑量

確定胰島素初始劑量的方法有多種，列舉如下：

1.採取聯合治療方案的患者，睡前中效胰島素的起始劑量可以按每公斤體重0.1～0.2單位來計算。

2.採用替代治療方案的患者，其胰島素起始量的估算有多種方法：

①按體重估算：2型糖尿患者可以按0.2～0.8單位/公斤體重（平均0.4單位）計算出全天胰島素總量，再按早>晚>中的分配原則於三餐前皮下注射。

②根據血糖值計算胰島素用量：全天胰島素總量=0.003×[血糖（毫克/分升）-100]×體重（公斤）。

③按尿糖的「+」來決定胰島素的使用劑量，一般尿糖一個「+」，一次注射3～4單位胰島素。

④根據口服降糖葯的量來估算，一般以磺脲類降糖葯（如優降糖）為標準，一片葯相當於5個單位胰島素，假如患者一天服用6片優降糖，則全天胰島素用量大約在30單位左右。

十二、如何調整胰島素的治療劑量

一般說來，初用胰島素，均應從小劑量開始，（初始量最多不超過30單位/天），然後參照空腹、三餐後兩小時、睡前、凌晨3點的血糖水平，每隔3～5天調整一次，每日調整幅度為2～8U，直至使血糖達到滿意控制。切忌調整速度過快或幅度過大，以防止出現嚴重低血糖或使血糖大幅波動。

十三、如何選擇胰島素的劑型

胰島素按起效快慢及作用時間長短分為短效、中效、長效等多種劑型，在具體選用時很有講究。

短效胰島素的特點是吸收快、持續時間短，能在較短時間內控制血糖，而且便於劑量調整，宜在下列情況下選擇：①胰島素最初的治療階段，便於摸清劑量；②糖尿病酮症酸中毒、高滲性昏迷的搶救；③嚴重感染、手術等應激狀態；④消除餐後高血糖；⑤配合中、長效胰島素實施強化治療。

中效胰島素起效和藥效持續時間介於短效和長效之間，主要用於補充基礎胰島素分泌不足。常採取：①聯合治療：白天口服降糖葯，睡前注射中效胰島素；②替代治療：用中效胰島素於早、晚餐前皮下注射或者採取三餐前注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素。

長效胰島素起效緩慢，藥效持續時間較長，主要用於補充基礎胰島素分泌不足，降低夜間或空腹血糖。它一般不單獨使用，常與短效胰島素聯合使用，實施強化治療。

十四、重視飲食、運動與胰島素治療的相互配合

飲食和運動對血糖變化的影響很大，因此，在胰島素治療期間，要求患者儘可能保持固定的餐次、進餐時間、飲食量及運動量。另外，還要學會利用飲食和運動對血糖的影響，來調節穩定血糖，而不一定要變更胰島素的治療劑量。例如：早餐前注射R型胰島素，發現早餐後2小時血糖偏高，而午餐前血糖偏低時，不用改變早餐前胰島素的注射劑量，把早餐分出1/3放在早餐後一個半小時加餐，這樣，既降低了早餐後2小時的血糖，又避免了午餐前低血糖。當然，餐後高血糖還可以通過增加運動量來改善。

十五、胰島素治療應當個體化

胰島素的治療要遵循個體化用藥原則，就是要根據每個患者的病型、病情、年齡、胖瘦、肝腎功能狀況、作息規律、經濟條件等不同情況，制定不同的治療方案及控制目標。

十六、治療期間應加強自我血糖監測

患者及家屬應當掌握血糖、尿糖的自我監測技術，經常進行自我血糖監測，以便於及時調整胰島素的劑量。患者高血糖得以糾正時的胰島素用量並不等於日後所需的維持量，因為糖尿病患者經過一段時間的胰島素治療，血糖恢復正常以後，其自身胰島β細胞的功能會得到一定程度的改善，胰島素的需要量相應減少，這就需要及時檢測血糖，適時減少胰島素用量，以避免低血糖的發生。另外，當糖尿病患者並發其他疾病（如感冒發熱、腹瀉等）、外出旅行和生活規律發生改變時，更應加強我血糖監測，適時調整胰島素用量。

十七、胰島素治療不能隨意中斷

1型糖尿病患者除少數在蜜月期可暫停用胰島素外，都應堅持胰島素治療，以保護殘存的胰島β細胞功能，延緩病情的進展。2型糖尿病在全天胰島素用量不足20單位，仍能滿意控制血糖的情況下，方可考慮換用口服降糖葯。注意：不要等胰島素用完了才去醫院開新的胰島素，平時家中需有少量的胰島素儲備，防止因缺葯而中斷治療。

十八、如何觀察和處理不良反應

使用胰島素的主要不良反應是低血糖，它是常見的糖尿病急性併發症之一，嚴重時甚至可危及生命，因此，患者及家屬要學會識別。低血糖的癥狀主要表現為飢餓感、頭暈、心慌、手顫、出虛汗、癱軟無力，嚴重時出現神志不清甚至昏迷，此時，測血糖往往低於2.8mmol／L。低血糖的原因主要是因為注射劑量過大，注射後沒及時進餐或進食量不足，活動量大而沒有及時加餐或調整胰島素用量。一旦發生低血糖，患者應立刻吃一些高糖飲食，如糖水、餅乾。10～15分鐘後，若癥狀還未消失可再吃一次。若癥狀消除但距離下一餐還有一個小時以上，則可加食一片麵包或一個饅頭。經以上處理仍未好轉，請家人或朋友幫助，並迅速去醫院檢查。

當然，注射後除了觀察有無低血糖外，長期使用者還應觀察注射部位有無異常情況，如皮下硬結、脂肪組織萎縮等，但是現在的人胰島素製劑，純度非常高，很少出現此類過敏反應，所以病友大可不必擔憂。