急性胰腺炎治療6個方面，你get了嗎？

06-14

醫脈通導讀

急性胰腺炎，即使是急性重症胰腺炎應儘可能採取內科及內鏡治療。臨床試驗表明，重症急性胰腺炎時經歷大的手術創傷將加重全身炎症反應，增加死亡率。

治療目標：尋找並去除病因，控制炎症，防止重症，避免複發。

一、基本處理

1.動態觀測與評估

一般可給予鼻導管、面罩給氧。觀察內容包括血、尿、凝血常規測定，糞便隱血、腎功能、肝功能測定，血糖、血鈣測定，心電監護，血壓監測，血氣分析，血清電解質測定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測定等。動態觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量及出入量變化。上述指標可根據患者具體病情做相應選擇，根據APACHEII評分、Ranson評分、BISAP評分等指標判斷AP的嚴重程度及預後。SAP病情危重時，應入ICU治療。

2.液體復甦

急性胰腺炎病初，大量炎症介質釋放，血管擴張及炎性滲出導致循環血容量降低，進而組織器官灌注不足，組織缺氧。液體復甦旨在迅速糾正組織缺氧，是維持血容量及水、電解質平衡的重要措施，是急性胰腺炎病程最初24小時的關鍵治療。不能有效液體復甦是急性胰腺炎加重的常見原因之一，但最基礎的補液措施卻缺乏較充分的臨床研究。由於炎症反應的差異，病初24小時內需要個體化考慮補液量。如心功能允許，在最初24小時靜脈補液可達200～250ml/h，或使尿量維持在0.5ml/(kg·h)。對於老齡患者，補液速度過快，易出現急性肺水腫和低滲性腦病，而此時血容量不足可能仍未糾正，所以應採用輸液泵勻速輸液。非積極補液（約3.5L/d）可能較恰當。補液中應注意補充白蛋白、血漿或血漿替代品，晶膠比例宜根據患者擴容的需求決定；近年晶體補充比較推薦適當使用乳酸林格液，這有益於糾正酸中毒及電解質紊亂；補液中應注意補充多種維生素。

3.胃腸功能維護

病初禁食，有助於緩解腹痛、腹脹，減少胰液分泌；腹脹，嘔吐明顯者，可給予胃腸減壓；質子泵抑製劑預防上消化道出血。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部分恢復時可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡到低脂飲食，不以血清澱粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

4.止痛治療

疼痛劇烈時考慮鎮痛治療。在嚴密觀察病情下，可肌肉注射鹽酸哌替啶（杜冷丁）25～100mg。不推薦應用嗎啡或膽鹼能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會收縮Oddi括約肌，後者則會誘發或加重腸麻痹。

二、抗炎治療

生長抑素（SST）主要由胃腸道內分泌細胞及神經末梢釋放，是一種多功能免疫-神經-體液調節肽。在目前尚不能實時監測循環SST水平時，對MAP患者，起病後立即靜脈滴注SST 250ug/h，奧曲肽25ug×3天。對於MSAP及SAP，則應在病初給予靜脈滴注SST 500ug/h/奧曲肽50ug×3天，SST 250ug/h奧曲肽25ug×天；奧曲肽100ug皮下注射，每天3次×3天。這個劑量降低方案可使血SST水平接近正常，有助於機體炎症與抗炎之間趨於平衡。臨床隨機對照研究表明，早期、足量替代性補充這一抗炎多肽可使SAP發生率降低23%，胰腺局部併發症降低15%，SAP患者也因此明顯獲益。

H2受體拮抗劑或質子泵抑製劑：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發生。可選用法莫替丁20～40mg，或奧美拉唑40-80mg加入液體中靜滴，或靜脈注射，1～2次/d。

三、蛋白酶抑製劑應用

蛋白酶抑製劑（烏司他丁、加貝酯、抑肽酶）能夠廣泛抑制與AP發展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環，減少AP併發症，主張早期足量應用。

1.烏司他丁(ulinastatin)：10萬U加入補液500mL內靜滴，1～2h內滴完，1～3次/d。②加貝酯（FOY，gabexate)：僅供靜脈滴注。每次100mg加入250mL補液內，治療開始頭3d每8h 1次，癥狀減輕後改為每日1次，療程7～10d。滴速為1mg/(kg·h)，不宜＞2.5mg/(kg·h)。需注意有對多種藥物過敏者、孕婦及兒童禁用，給葯中，一旦發生過敏現象應及時停葯並對症治療。

2.抑肽酶（aprotinin)：每日用量10萬～20萬U，分2次溶入葡萄糖液靜滴，療程1周。

四、預防和抗感染

1.儘早恢復腸功能

在MSAP及SAP病程最初72小時內，適當的導瀉有助於腸蠕動恢復，降低腸道細菌負荷，在腸黏膜屏障損傷的情況下，有望減輕門靜脈的菌血症，避免後期壞死胰腺炎的感染。導瀉可用芒硝、硫酸鎂等分次口服，保持大便1～2次/日即可，導瀉劑不宜過度使用。在腸蠕動恢復期間，同時口服諾氟沙星等抗生素3～4天，繼之口服益生菌，也有助於減少胰腺感染、修復腸黏膜屏障及降低死亡率。

2. 早期腸內營養

MASP及SAP時，修復受損的腸黏膜屏障需要早期腸內營養，它能顯著下調AP患者死亡率、感染率和MODS發生率。進食時機與腸道炎症控制程度有關，一般在沒有嘔吐、腸道通常時，即可考慮。腸道功能恢復順利時，MAP患者可在病程的3～4天開始試餐，SAP患者一般需要治療6～7天左右，從少量碳水化合物開始試餐。經口攝入預消化的營養劑，多數患者依從性好。可從口服5%葡萄糖鹽水開始，逐漸給予易消化的穀類食物及預消化的要素營養劑，逐步恢復正常進食。

3.預防性全身使用抗生素

輕症胰腺炎不需使用抗生素預防胰腺感染。當在病程的第1周確定胰腺壞死超過1/3時，即使沒有感染證據，推薦使用亞胺培南或美羅培南7～10天，有助於減少壞死的胰腺繼發感染。雖然三代頭孢菌素、氟喹諾酮類及甲硝唑可以穿透血胰屏障，但這些藥物預防胰腺感染的成功率低於亞胺培南或美羅培南，因此不宜作為首選。

4.避免早期手術

早期清理胰腺壞死的手術將增加死亡率，應避免。如果胰腺局部併發症沒有感染證據、沒有導致消化道梗阻，儘可能通過器官支持、抗炎等藥物治療，使炎性滲出逐漸自行吸收，胰管內瘺自行修復。過早的微創引流及手術干預，將增加感染機會。

5.胰腺感染用藥

首選亞胺培南或美羅培南，抗菌感染治療一般需要2周左右，療程中可降階梯使用頭孢類聯合抗厭氧菌的甲硝唑或喹諾酮類。如疑有真菌感染，可經驗性應用抗真菌葯。

五、膽源性胰腺炎的內鏡治療

對於懷疑已經證實的膽源性AP患者，如果符合重症指標和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）。

膽源性SAP發病的48～72h內為行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）最佳時機，而膽源性MAP於住院期間均可行ERCP治療。在膽源性AP恢復後應該儘早行膽囊切除術，以防再次發生AP。

六、併發症處理

1.胰腺和胰周壞死組織繼發感染、胰腺膿腫

通常發生在AP病程的2周後，少部分患者可在發病後1周即出現明顯的感染表現。繼發感染的臨床表現有：①體溫＞38.5℃。②腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征範圍超過腹部兩個象限；若腹膜後間隙有感染，可表現為腰部明顯壓痛，甚至可出現腰部豐滿、皮膚髮紅或凹陷性水腫。③高度懷疑胰腺感染而證據不足時，可在CT引導下行胰腺或胰周穿刺，抽取物塗片查細菌或培養，若為陽性則有診斷價值。在充分抗生素治療後，膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，應施行壞死組織清除和引流手術。

2.出現需手術處理的併發症

胰腺周圍的血管常常因胰酶的「自體消化」作用，或感染壞死組織的腐蝕而致出血，有時出血量很大，危及患者生命。一旦發生大出血，應刻不容緩地施行手術止血，以挽救患者生命。此外，腸瘺也是常見併發症。這種併發症必將帶來腹腔內的嚴重感染和全身中毒，應及時發現，儘早手術。SAP導致的腹腔間隔室綜合征，多數可通過對因、抗炎、器官支持治療等逐漸緩解，極少患者需要開腹減壓手術。

3.胰腺假性囊腫

小於4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。大於6cm者或多發囊腫則自行吸收的機會較小，在觀察6～8個月後，若無縮小和吸收的趨勢，會出現：①囊腫導致消化道梗阻；②伴有感染，可考慮引流，其方式包括經皮穿刺引流、內鏡引流、外科引流。

參考文獻

1.急性胰腺炎的分級、診斷與治療，中華急診醫學雜誌，2014，23（10）：1079-1082

2.急性胰腺炎的診斷.中華消化雜誌.2013,33(11):730-731.

3.急性胰腺炎診治指南（2014）

4.胃腸病學（人民衛生出版社2015版）