一問一答354   育齡經量少痛經能否用曼月樂

來源於中國婦產科網內分泌QQ群群號54290736群管理員陳新華老師整理冬至如年問：患者，32歲，G1P1。結婚前痛經嚴重，分娩後痛經有所減輕，月經周期正常，經期4-5天，但經量較少，B超：子宮大小正常，余未見異常；婦科檢查：未發現異常。目前有避孕要求，有醫生建議上曼月樂，可是她本來月經就少，放曼月樂合適嗎？明玥山西省太原市婦幼保健院李艷老師解答：這個病例涉及幾個知識點，我們先來了解這些知識點。（一）月經過少的相關內容：首先什麼叫月經呢？婦產科學中，月經的定義是指，伴隨著卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性脫落及出血。子宮內膜周期性變化又分為增殖期、分泌期、月經期。而只有排卵後產生孕激素才能有分泌期的改變，從中可以看出我們平時所謂的月經必須是排卵後產生孕激素，孕激素使子宮內膜發生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降，導致子宮內膜剝脫出血即月經來潮。正常月經量為20~60ml，我們把月經量小於5ml叫月經過少，大於80ml叫月經過多。但是大家要明白，我們平時所謂的月經過多、月經過少，必須是保證有排卵後的月經量，而如果患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在雌激素作用下就會出現不規則出血，此時的出血就不能稱之為月經，既然不能稱為月經，所以出血量多、量少，也就不能稱為月經過多、月經過少了。月經過少主要看是否有排卵。為什麼要看有沒有排卵呢？我們先來回顧雌激素在月經周期中的分泌，雌激素在卵泡早期平均分泌40pg/ml，排卵期分泌300~400pg/ml，黃體中期分泌200~300pg/ml，從中可以看出，雌激素主要是在即將排卵及黃體期分泌量最多，在排除子宮內膜局部問題後，一般來說如果雌激素分泌越多，子宮內膜越厚，月經量就多。如果雌激素水平低，子宮內膜就越薄，月經量就少。另外，排卵後產生孕激素，孕激素可以使子宮內膜轉化為分泌期，還可以促進子宮內膜間質細胞釋放鬆弛素以及其他機制，使子宮內膜疏鬆水腫，當停用孕激素後，發生孕激素撤退性出血，使子宮內膜能完整剝脫，形成月經。而如果子宮內膜沒有孕激素的轉化，它的脫落就是不完全的脫落。正因為如此，所以月經過少首先要看是否有排卵。對於月經過少的患者：在月經第2~4天需要查性激素，同時要查甲狀腺功能、腎上腺功能，因為高催乳素血症、高雄激素血症、卵巢儲備功能降低，或甲狀腺、腎上腺功能異常等疾病均可影響排卵，影響月經量。那對於月經周期正常的患者，一定有排卵嗎？在有正常月經的人中有1%~3%是無排卵的。為什麼無排卵也能有規律月經呢？臨床中有四種出血：雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血和孕激素突破性出血。如果沒有排卵而月經規律，一般考慮為雌激素撤退性出血，此時有可能使子宮內膜完整剝脫，臨床上表現為月經周期規律。所以對於月經周期正常但懷疑排卵障礙的患者需要監測排卵：可以基礎體溫監測、超聲監測排卵，或下次月經前的5~9天查孕激素，確定是否有排卵。如果有排卵，但是月經量少，需要在月經中期卵泡最大的時候（此時雌激素分泌也最多），來查看子宮內膜厚度，如果子宮內膜厚度＞0.8cm，一般是不影響生育的，不需要處理。如果＜0.8cm，就要追問患者是否有人流史，是否有結核病史或嚴重的盆腔感染史等損傷子宮內膜的疾病，此時如果患者有生育要求，在排除宮腔粘連後，給予大劑量雌激素增長內膜（使用中需要注意血栓的風險）。如果沒有生育要求，觀察即可。如果沒有排卵，患者即為Ⅱ型排卵障礙，沒有排卵，就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在雌激素的作用下就會出現不規則出血或子宮內膜病變，所以缺什麼，補什麼，定期補充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障礙需要使用多巴胺受體激動劑治療。而甲狀腺、腎上腺疾病導致的排卵障礙則需要治療原發疾病），很多Ⅱ型排卵障礙的患者在口服孕激素後，月經量會有所增多，這是因為補充孕激素後，子宮內膜在孕激素的充分轉化下，完整剝脫，從而臨床上表現為月經量有所增多。另外很多人認為月經過多是好事，是體內毒素的排出，是不衰老的表現，而月經比較少時，就會認為毒素沒有排出，覺得自己憋脹，哪哪都不舒服。其實95%的月經血來自靜脈和動脈，其餘是組織間滲出的液體和細胞碎片，炎性細胞、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細胞。所以從成分中可以看出，月經血其實就是血液，並不是什麼毒素。（二）原發性痛經的機理：原發性痛經多發生在有排卵的月經期，是由於前列腺素分泌異常所致。從卵泡期到分泌期，前列腺素增加3倍。PGF2a分泌增加引起子宮平滑肌和血管的強烈收縮，缺血而至痛經。（三）曼月樂的相關知識：曼月樂所含的孕激素為左炔諾孕酮，一種高效的孕激素，具有宮內緩釋系統，也就是說，曼月樂首先是一個節育器，其次這個節育器上含有高效的孕激素（左炔諾孕酮）。其避孕效果可達99.9%。左炔諾孕酮長期作用於子宮內膜，使腺體萎縮、間質蛻膜化、子宮內膜變薄，可以使前列腺素PGF2a分泌明顯減少；同時孕激素（左炔諾孕酮）還可以抑制子宮平滑肌收縮，可以有效緩解痛經。因為曼月樂所含的左炔諾孕酮可使腺體萎縮、間質蛻膜化、子宮內膜變薄，故也可以治療月經過多，有效率可達95%以上，正因為如此，可以使月經量明顯減少，甚至在使用的第一年有17%的患者可以發生閉經。但是大家要明白，此時的閉經和卵泡衰竭導致的絕經截然不同。隨著年齡的增長，卵巢中的卵泡數量逐漸減少，當卵泡都耗竭完，即進入絕經。而使用曼月樂所致的閉經，是因為左炔諾孕酮作用在子宮內膜局部所致（是由於雌孕激素不平衡，相對孕激素過多，雌激素過少，使子宮內膜不能增殖到撤血的厚度），但是此時患者的卵巢中的卵泡並不會因為放置曼月樂而過速消耗，如果去除曼月樂，患者會恢復原有月經的。了解了以上內容，下面來分析此病例。患者原發性痛經，相關檢查未見明顯異常，且有避孕需求，但月經量過少。結合患者臨床癥狀，及避孕需求，宮腔內放置曼月樂比較合適，因為：1.曼月樂可以有效治療痛經；2.其避孕效果可達99.9%；3.患者月經量偏少，如果通過監測，是由於無排卵所致，沒有排卵就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在雌激素作用下，就易發生子宮內膜病變，而如果宮腔內放置曼月樂，可以有效防止子宮內膜病變的發生。綜合以上幾點，此患者比較適合放置曼月樂。但是在放置以前，一定要和患者很好的溝通，交代可能會月經量更少甚至閉經。
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