聯合藥物降壓，誰是「最佳拍檔」？

首先說明一點，這個「最佳拍檔」的藥物組合僅對降壓而言，也就是單純從降壓治療的角度。因為如果患者合併其他疾病，組合的「原理」就變了，有些降壓不那麼適宜的組合，可能還是治療其他疾病的優選。

輕度高血壓患者在改善生活方式不能有效降低血壓、初始血壓就在2級高血壓或以上、屬於高危的高血壓患者，需要啟動藥物降壓治療。可是，研究發現，僅有大約不到1/3的高血壓患者採用單葯降壓治療可以控制血壓達標。

對於單葯治療血壓控制不佳的患者，面臨兩種選擇：是單藥劑量加倍？還是聯合其他降壓藥物治療？研究結果告訴我們，小劑量聯合用藥的治療效果要優於單葯增加劑量，不良反應也相應減少。因為影響高血壓發病的因素很多，每類降壓藥物都有自己獨特的作用機制、針對特定的降壓靶點並存在一定的不良反應（副作用），單一藥物劑量加倍往往不能起到療效加倍的作用，不良反應反而增加。

聯合藥物降壓，就是利用不同降壓藥物各自的作用機製作用於多個降壓靶點，藥物作用互補，彌補了單葯的不足而增加降壓療效，抵消和減少單葯的不良反應，實現1+1＞2，起到小劑量、高療效的作用。臨床資料顯示，超過2/3的高血壓患者需要2種或以上的降壓藥物聯用，才能達到良好的降壓效果。

一般來說，對於一級高血壓的患者，初始降壓採取單葯治療。對於二級或以上的高血壓患者，即收縮壓高於正常上限20mmHg、舒張壓高於正常上限10mmHg或以上，原則上起始就要兩種藥物治療。

那麼，聯合藥物降壓，誰是「最佳拍檔」呢？

一、在高血壓的一線治療藥物中，我國優先推薦以下組合的聯合用藥。

1. 二氫吡啶類鈣拮抗劑+ACEI/ARB ：二氫吡啶類鈣拮抗劑，也就是「**地平」，如硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平、貝尼地平等。鈣拮抗劑通過阻斷血管平滑肌細胞的鈣通道擴張動脈血管降低血壓，ACEI/ARB（**普利類，**沙坦類）阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）擴張動脈和靜脈降壓，二者協同降壓，並且對血管和心肌都有一定的保護，對血糖、血脂代謝沒有什麼不良影響，ACEI/ARB還對改善糖尿病有益。ACEI/ARB的RAAS阻斷及排鈉作用，可以抑制鈣拮抗劑擴張血管引起RAAS激活的不良反應，減輕鈣拮抗劑引起的心率增快、踝部水腫等。這兩類藥物組合曾被認為是最好的組合。使用時可以兩類藥物分別聯合給葯，也可以使用單片復方製劑如纈沙坦氨氯地平片、氨氯地平貝那普利片。

2.ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑：這兩類藥物在降壓中均有排鈉作用，這種雙重排鈉的機制有效減少血容量而加強降壓作用，對鹽敏感性高血壓患者尤其適宜；ACEI/ARB對高血壓引起的靶器官損害有一定的保護作用，利尿劑還可以增加血管壁對ARB的敏感性，加強ARB的療效。利尿劑在降壓的同時也可以激活體內RAAS，而ACEI/ARB 可以阻斷RAAS，抵消這種不良反應；ACEI/ARB在降壓的同時有儲鉀的作用，可以引起血鉀升高，而噻嗪類利尿劑可以排鉀，二者聯用可以減少對血鉀的影響；等等。因此，ACEI/ARB+利尿劑也是推薦的優選聯合用藥方案，臨床使用獲益的證據越來越多，尤其適合我國民眾食鹽量高、鹽敏感人群佔比高的國情。單片復方製劑有貝那普利氫氯噻嗪片、賴諾普利氫氯噻嗪片、培哚普利吲噠帕胺片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片等。

3.二氫吡啶類鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑：這種組合除了協同降壓外，利尿劑可以減輕鈣拮抗劑引起的水腫。研究發現，這兩類藥物聯合用藥可以降低腦卒中發生的風險，也不增加新發糖尿病的風險。但這兩類藥物都有激活RAAS的作用是其不利的一面。

4.二氫吡啶類鈣拮抗劑+β受體阻滯劑：鈣拮抗劑在擴張血管時，可以反射性地引起心率增快，β受體阻滯劑減慢心率的作用可以減輕這種不良反應。在精神緊張的高血壓患者、舒張壓比較高的中青年患者，心率偏快或合併快速性心律失常的患者、合併冠心病心絞痛的患者中，這個組合較為適宜。注意，是二氫吡啶類鈣拮抗劑。

在國內外指南中獲一致推薦的是1、2的組合，同為「最佳拍檔」。實際上是4個組合：二氫吡啶類鈣拮抗劑+ACEI，二氫吡啶類鈣拮抗劑+ ARB，ACEI+噻嗪類利尿劑，ARB+噻嗪類利尿劑。但是，3、4組合在合適的人群中也有很好的療效。

二、次選推薦的聯合用藥：這類聯合用藥方案在降壓幅度、靶器官保護以及患者的耐受性方面存在某些不足。

1.利尿劑+β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可以減輕利尿劑對RAAS和交感神經系統的激活。但這兩類葯都對人體糖、脂代謝和男性性功能有一些影響，聯合用藥可能增加對糖、脂代謝的不良影響和性功能障礙。

2.α受體阻滯劑+β受體阻滯劑：這兩類藥物都是用於阻斷交感神經系統，單純用於降壓治療不是首選，但與其他降壓藥物小劑量合用還是很好的選擇，一些兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑適用於相應的高血壓人群。

3.二氫吡啶類鈣拮抗劑+保鉀利尿劑：保鉀利尿劑本身降壓效果弱並有儲鉀作用，在利尿劑降壓治療中不是首選。

4.噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑：對腎功能減退的患者降壓作用差，容易引起高鉀血症（心力衰竭的患者常常聯合）。

三、不推薦的聯合用藥：下列組合屬於不常規推薦但必要時可以謹慎使用的聯合治療方案。

1.ACEI+ARB：這兩類藥物作用於機體同一系統（RAAS），聯合用藥不能從中獲益，反而可能增加藥物不良反應（腎科可是常用的）。

2.ACEI/ARB+β受體阻滯劑: ACEI/ARB作用於阻斷RAAS，β受體阻滯劑作用於阻斷交感神經系統，這兩個系統為同一大系統，因此作為降壓治療不推薦。在患有冠心病、心肌梗死、心力衰竭時，這兩類藥物不僅可以合用，而且還是心衰治療藥物「金三角」中的兩隻角。

3.ACEI/ARB+保鉀利尿劑：二者都有儲鉀作用，合用增加高血鉀的風險，尤其老年、腎功能減退的高血壓患者風險更大。

4非二氫吡啶類鈣拮抗劑+β受體阻滯劑：此兩類藥物均有減慢心率（負性頻率）、抑制心臟傳導（負性傳導）、抑制心肌收縮力（負性肌力）的作用，聯合用藥不良反應可能增加，降壓治療不主張合用。

說明 D-CCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑。

當然，在兩葯聯合降壓療效還不好時還可以三聯、四聯甚至更多聯合用藥。

聯合用藥的方法也有兩種。一種是選用不同的藥物組合，優點是可以自由組合，單藥劑量便於調整；但缺點是藥物種類多，患者依從性差（容易遺忘漏服，也有患者自行減葯），療效不容易穩定；再一種就是服用單片復方製劑，優點是服用方便，患者依從性好，療效也比較穩定。小劑量聯合用藥時也要注意藥物劑量，一般來說，單葯應該達到常規治療劑量。臨床治療中，鈣拮抗劑、ACEI、ARB一般都是常量起始，利尿劑、β受體阻滯劑小劑量（半量、甚至1/4量）起始。

這裡只是簡單介紹一些用藥知識。實際上每種藥物的藥理學機制、藥效學、葯代動力學以及不良反應都很複雜，涉及臨床治療的用藥組合更是多種多樣，需要經治醫師根據每位患者的具體情況個體化決策。因此，降壓藥物的應用和調整一定要在醫生指導下進行，以策安全。