| 第十四節 佝僂病 一、概述 1定義：維生素D缺乏性佝僂病是嬰幼兒時期常見的一種慢性營養缺乏症。是由於維生素D不足而引起鈣磷代謝異常和骨樣組織鈣化障礙（鈣鹽不能正常沉著在骨骼的生長部分）的一種病變。臨床主要表現為神經、肌肉、骨骼的異常，嚴重者可產生骨骼畸形。嚴重危害了小兒的健康，是當代小兒的四大要症之一（重點防治的四病之一）。 2命名：對該病古代無專門命名，屬祖國醫學的「汗證」「五遲」「五軟」「雞胸」「龜背」範疇。為先天不足，後天失養，脾腎虧虛，氣血不足所致。 3年齡：主要發生於3歲以內的小兒，以1歲內的嬰兒發病率最高。
4發病地區：（1）北方地區多於南方，日光和紫外線的照射可使vitD在皮膚中合成，我國南方陽光充足，小兒照射機會多，發病率低。（2）城市多於農村，由於城市樓房多，戶外活動少，另外城市的塵埃、煤煙、玻璃都阻擋了紫外線的照射，影響了vitD在皮膚中的合成，這些都是引起佝僂病的因素，所以發病率高。（3）季節：由於冬春季節戶外活動少，日光不足，所以活動性病例在冬春季節較常見。低鈣驚厥常發生在冬春季節。 5預後：（1）經過積極的治療，一般預後良好。（2）失治失調可遺有永久性骨骼畸形：雞胸、龜背，O型腿，X型腿，嚴重者發生驚厥。（3）由於該病是由於先天不足，後天失調所致，患該病患兒均表現形氣不足，體質虛弱，易罹患感冒、咳嗽、肺炎、泄瀉等疾病，嚴重者影響生長發育——要積極防治。 二祖國醫學認識 祖國醫學沒有對該病的專門論述，但對該病證候的描述較多。 1《諸病源候論·小兒雜病諸候》「齒不生，樹歲不能行，頭髮不生」。對其預防提出了「敞見風日」的預防措施，同該病的癥狀和預防一致。 2《小兒葯證直玦》「長大不行，行則腳軟，嘗久不坐，坐則不固，發久不生，生則不黑」。並把胸骨、脊柱的畸形，稱為「雞胸」「龜背」（還有太平聖惠方中） 3對該病的病因《幼幼集成》「胎元怯弱，稟賦先天陽氣不足」。 4《幼幼新書》引《聖惠方》雲「肝腎氣不足，致骨氣虛弱，筋脈無力故行遲」。又引《張渙方》雲「父母氣血虛弱，胎氣不強，骨氣軟→弱，筋脈無力，不能行」。說明：先天不足，後天失調，肝腎虧虛，氣血虛弱是該病的主要原因。 三病因病機 （一）病因
1先天胎元不足；孕母體虛多病或失於調攝致嬰兒先天胎元不足、稟賦虛弱，生後先天腎氣不足，形體怯弱，骨骼萎軟。 2後天調護失宜：餵養不當，營養失調 體弱多病，失於調攝 → 脾腎不足，氣血虛弱→脾腎虧虛，筋骨肌肉失養 少見風日，形體怯弱 （二）病機： 先天不足，後天失調→脾腎不足，氣血虛弱。 臨床經過分3個階段，由肺脾心漸及肝腎。 初期：主要累及肺脾心 脾虛化源不足，肌體失養：肌鬆弛，形體虛胖，納呆便溏 肺虛衛外不固：多汗易感冒。 二者皆有面白髮稀。 心：心氣不足，心失所養，心神不寧：煩躁夜啼
中期：由心脾及肝腎：筋脈失養，筋骨軟弱——坐立行走無力，齒囟遲（脾虛肝亢，陰血虛肝旺） ——易驚多惕，甚抽搐。 後期：發展脾腎虧損，腎虛髓虧，骨氣不充——諸遲，骨骼畸形。 脾腎虧虛，氣血不足——易外感、咳喘、泄瀉、疳證等病。臨床上給covitD治療好轉。 〔西醫認識〕第十四節 佝僂病 概述：一、定義：是嬰幼兒時期常見的慢性營養缺乏性疾病。臨床以多汗、煩躁、枕禿、發稀、肌肉鬆弛、囟門遲閉、齒遲、甚則雞胸肋翻下肢彎曲龜背等為特徵。 二、特點：1、季節：四季皆可見，以冬末春初最多見。 2、年齡：6月—3歲（6-18月） 3、特點：城市多於農村，北方多於南方 4、預後：一般，良好。
三、歷史：隋唐《諸病源候論》見背倦、多汗、齒遲、發稀。 唐千金方——數見風日血寧氣剛 直訣——骨疳龜背雞胸 四、範疇：五遲、五軟、龜背、龜胸 五、病因病機： 先天不足，後天餵養失宜，導致脾腎虧虛。脾主肉，腎主骨。 西醫；鈣的吸收受三種激素的影響，維生素D的代謝產物1.25—（OH）2D3；甲狀旁腺素與之拮抗；降鈣素。骨含鈣99%，1%間質細胞內。必要調1%及骨表的鈣。鈣的作用是鎮靜神經、凝血、保持肌力心力。足月胎兒所需鈣80%來源於胎最後三個月。新生兒儲鈣不足—佝僂病手足搐溺症。 維生素D的來源：內源性——日光照皮膚產生；外源性——攝入肝、牛奶、奶油、魚子、蛋黃、魚肝油等。蛋黃100克含250單位。 其他：生長過快；食物中鈣磷比例不當，人乳鈣：磷接近2：1；過多的穀類含大量植酸，吸收不好；慢性感染胃腸疾病酸鹼度影響吸收。 維生素D的作用：促進鈣在腸道的吸收；促進成骨細胞；對腎降鈣促磷排泄。
五、診斷：1、年齡； 2、癥狀 3、活動期：骨骼改變 4、實驗室：鈣正常或略低，磷早升晚低。鹼性磷酸酶升高。 六、鑒別：1、呆小病，甲低；2、腦積水；3、腎性佝僂病維生素D治療無效。 七、辨證論治： （一） 辨證要點： 1、 輕重：輕——汗多、枕禿、納少、囟遲閉 重——汗出如淋，肉鬆、腹膨、頭顱軟化、顱骨變薄，雞胸龜背下肢畸形 2、 病位：脾——肉鬆；腎——骨變；心——煩躁，夜啼；肺——毛髮稀，多汗易外感；肝——坐遲，立遲，行走無力，兩目乾澀，抽搐。
（二） 治則：健脾益氣 補腎填精 （三） 1、脾肺氣噓：健脾補腎——人蔘五味子湯加減（幼幼集成） 盜汗+生龍牡，糯稻根；便軟+山藥、扁豆、蒼朮；夜啼+竹葉夜交藤蟬衣龍牡；外感+玉屏風。 2、脾虛肝旺：健脾平肝—益肝鎮驚湯（金鑒）四君+鉤藤燈芯草硃砂 汗多+五味子龍牡小大棗；易驚+蟬衣珍珠母龍牡；夜啼+蓮子心竹葉；抽搐+僵蠶全蠍龍牡 3、脾腎虧虛：骨變極期——補腎填精——補天大造丸（醫學心悟）四君歸脾+紫河車龜板鹿角熟地。 納呆+砂仁藿香蒼朮佩蘭荷葉 西醫：初——磷鈣輕度下，鹼性磷酸酶升高； 激——鈣磷顯著下，鹼性磷酸酶顯著升； 恢復—鈣磷回升
第十五節 解 顱 t概述I 一、定義 解顱是以小兒頭顱增大，顱縫解開為特徵的一種病證。 二、發病情況 1．發病年齡：本病常見於6個月到7歲的小兒。 2．預後：本病的預後不良，前入早有論述。如曾世榮《活幼心書》云：「凡得此候。 不及千日之內，間有數歲者，偶有他疾攻激，遂成廢人」。但有部分輕證患兒，如能及時 治療，常可逐漸緩解。 三、範圍 本病相當於現代醫學的「腦積水」． [歷史沿革]
解顱一證，早在《諸病源候論。小兒雜病諸候·解顱候》中指出：「解顱者，其狀小兒年大，囟皮合而不合，頭縫開解是也。由腎氣不成故也，腎主骨髓，而腦為髓海，腎 氣不成，則髓腦不足，不能結成，故頭顱開解也」。闡述了解顱的一般概念。嗣後，宋· 《小兒葯證直訣》亦云：「年大而囟不合，腎氣不成也，長必少笑，更有目白睛多，．huang白 色瘦者，多愁少喜也，余見皆腎虛」。以上二家皆認為解顱形成是由「腎氣不成」「腎虛」 所致。而錢乙對解顱一證，除指出「年大而囟不合」以外，還觀察到解顱尚有「目白睛 多」的臨床表現。 金元時代朱丹溪在《賓士會萃》中則云：「解顱者，乃是母氣虛與熱多耳」，指出了解 顱一證，是「虛」和「熱」有關，在認識上比前代醫家又前進了一步。 迨至明代，《嬰童百問·第三十二問》中云：「小兒年大，頭縫開解而不合者，……腎 氣有虧，腦髓不足。……人乏腦髓，如木無根。凡得此者，不遠千日。其間亦有數歲，
乃成廢人」。指出解顱一症的嚴重性，患者大多不易養育，預後欠佳，有的則影響小兒智 力和生長發育，成為殘廢。萬密齋著的《片玉心書》中並指出：「病久致陽虛陰盛，真陽 不足，不能化氣生髓，塞水為積，瀦留於腦」，已認識到是水液流通不暢，積聚於腦所 致。 清·《醫宗金鑒·幼科心法·雜病門·解顱》中，對解顱的治療創立了外用封囟散 攤貼囟門，可以取得一定的療效。 綜上所述，歷代醫家對本病的認識是非常深刻的。其發生與腎虛有關，火熱、水濕 等因素也不可忽略。這些理論至今仍對臨床實踐具有一定的指導意義。 [病因病理I 』 病因 解顱的發病原因，大致有「腎虛」「髓熱」和「水積」幾個方面。歸納起來，不外為先 天因素和後天因素。先天因素：因父母氣血虧損，以致小兒先天腎氣不充，腦髓不足。後 天因素；由於外感時邪熱毒壅滯，上攻於腦而致。 · 病理 1．腎氣虧損：《保嬰撮要》云：「小兒解顱……因腎氣有虧，腦磕不足。」小兒先天胎 氣怯弱，腎氣虧損，則髓海不足，頭顱失養，骨髓不能結成，故頭顱解開。 2。腎虛肝亢：腎為水臟，水火相濟，則陰陽平衡。病後腎虛，則水不勝火，火性上 炎，故火氣騰蒸，其髓則熱，髓熱則顱解而分開。或因腎虛水不涵木，木亢則風生，腎 虛則水泛，故頭顱解開。 3．脾虛水泛：脾陽虛不能運化水濕，水濕久積生痰，水濕痰濁乘虛上泛於腦，腦絡 阻塞而成。 4。熱毒壅滯：外感時邪，熱毒壅遏，煉液成痰，。上攻於腦， 以致腦絡阻塞不通，氣 血運行不利，故頭顱擴大，開解而不合。 解顱患兒在病變進展過程中，常有煩躁，嗜睡、納呆、嘔吐等症，甚至可以出現驚 厥。重者常致失明，以及出現智力發育營養障礙。 [類證鑒別I 1 』 解顱的臨床表現 1．先天性：出生時即顯頭顱呈普遍均勻性的增大，前由明顯擴大，顱縫分離，頭皮青筋暴露，兩眼下視，頭顱叩診有破壺音。 2．後天性：多見於較大的幼兒，大多有原發病史。病程進展較快，頭顱迅速增大， 視力明顯減退，可有煩躁或嗜睡，甚至驚厥。 [辯證論治I 一、辯證要點 (一)風水和濕水 風水上泛：顱縫裂開，青筋暴露，白睛多，黑珠少，神情不安， 手足心熱，筋惕肉瞤，兩下肢呈痙攣性強直。由於腎虛肝亢所致。水濕上犯，頭縫解開 不合，頭皮光亮，肢體消瘦，食少便溏，神情獃滯， 由於脾虛不能制水所致。 『 (二)痰濁和火毒 痰濁上蒙：頭皮脹急，厭食嘔吐，舌苔厚膩，頭昏嗜睡。火毒攻 腦：顱縫閉而復開，紫筋暴露怒張，發熱頭痛，兩目下垂，口乾便秘，最易導致失明， 營養障礙，發育不良。 二、治療原則 解顱主要責之於腎虛，應以益腎補虛為治療原則。同時與風邪、水濕、痰濁、火毒 等因素也有密切的關係，既有虛證，也有實證和本虛標實證，不能一概責之於虛。因此 治療時除給予補腎益慮以外，還應根據不同情況，分別投以利水化痰熄風，清熱解毒、 活血等法，才能收到較好的效果。 三、證治分類 (一)腎氣虧損 癥狀：小兒囟門逾期不合，反而逐漸加寬開解，頭顱明顯增大，頭皮光亮，青筋暴 露，眼楞緊小，目珠下垂，白多黑少，頭大頸細，頭傾不立，身體瘦弱，發育落後，神 識呆鈍，脈象細弱，指紋淡青。 證候分析： 顱囟不合，逐漸加寬，頭顱明顯增大，頸細不立——小兒先天不足，腎氣虧損，髓 腦不能突斂。 頭皮光亮，青筋暴露怒張——頭顱開解，血絡受阻，氣血循行不利。 』 目珠下垂，白多黑少——腎之精氣不能上注於目。 身體瘦弱，發育落後——腎氣不足，氣血兩虛。 神識呆鈍——髓腦不實，故神氣不健。 脈象細弱、指紋淡青——亦為氣血虧損之象。 治法：補腎益髓。 此證由於父精母血不足，屬於先天性胎氣怯弱，故治當補腎益髓為主。 方葯：補腎地黃丸。 方解：六味地黃丸，補腎利水；人蔘、黃茂，大補元氣；鹿茸，填精益髓，補腎陽， 強筋骨。 』 加減：腿轉不能站立者加牛膝、杜仲、川斷補肝腎，強筋骨，散瘀血；面色恍白肢 涼，腎陽虛者加肉桂、附子溫壯腎陽以化氣利水。 (二)腎虛肝亢 癥狀：顱縫裂開，前囟寬大，頭額青筋暴露，眼珠下垂，白睛特別顯露，目無神采， 神煩不安，手足心熱，筋惕肉瞤，時或瘛瘲，口乾舌紅，脈沉細數。 證候分析： 前囟寬大，頭骨裂開而不合——腎虛火騰則髓熱，髓熱則顱縫解開． 眼珠下垂，白睛特別顯露，而無神采——腎精不足則解顱，眼白多。 。頭顱明顯增大，頭皮光亮，筋惕肉瞤，青筋暴露怒張，甚則瘛瘲——腎虛則肝亢， 肝亢則風生，風水上泛之象． 煩躁不安、手足心熱，口乾舌紅——陰虛火旺之象． 脈沉細數——亦屬肝亢陰虛之徵。 本證除表現腎氣虛虧的證象以外，還表現了兩個方面的證候：一是陰虛火盛的證候， 如神煩不安，口乾舌紅，手足心熱等。二是肝風內動證候，如筋惕肉瞤，時或瘛瘲，其 病理為腎虛肝亢，肝亢則風生，屬虛風內動，與熱盛風動有別． 治法：滋腎益陰，平肝熄風。 』 此證由於腎水不足所致，治當益腎，腎足則水充，水充則火自降而歸原，所謂「壯 水之主，以制陽光」。 · 方葯：知柏地黃場合三甲復脈湯加減。 方解： 知柏地黃丸：六味地黃丸，滋腎益陰；黃柏，堅腎益陰：知母，滋腎瀉火。 三甲復脈湯：龜板、鱉甲、牡蠣，潛鎮熄風；炙甘草，甘溫益氣；地黃、麥冬、白 芍、阿膠，滋肝腎之陰。 知柏地黃丸主治腎陰不足，虛火上炎，三甲復脈湯主治虛風內動，對腎虛肝亢的解 顱，二方合用，既能滋陰降火，又能平肝熄風，使風平水降則解顱逐漸合閉。 加減：大便秘結者加麻仁、郁李仁潤燥滋陰通便；陰虛發熱者加玉竹、白薇滋陰遲 熱：抽搐甚者加鉤藤、全蟲鎮痙止抽。 — (三)脾虛水泛 癥狀：多為面色 侊白，白睛多而目無神采，頭縫裂開不合，頭皮光亮，叩之呈破壺 音，肢體消瘦，食欲不振，大便稀溏，神情獃滯，大便不利，舌苔薄白或厚膩，脈象沉 細無力，指紋淡紅． 證候分析： 頭縫裂開，頭皮光亮脹急，叩之音濁，猶如破壺——小兒真陽有虧，火不能生土， 則脾虛不能運濕，濕水停滯為痰， 上泛清空，。停聚腦絡。 面色恍白，眼無神采，白多黑少，神情獃滯——脾胃虛弱，精氣不足。 肢體消瘦——脾主肌肉，氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，不能營養四肢百 骸。 食思不振，大便稀溏—脾虛健運功能失職。 小便不利——水濕痰濁內停，上泛腦絡，氣化不利。 苔白脈細——脾陽虛弱之象。 治法：扶脾利水。 此證因脾陽氣虛，運化不健，水濕痰濁上泛腦絡，出現一派清陽不升，濁陰不降證 象，故治當以扶脾利水為主，脾氣健，則水濕痰濁消除。 方葯：附子理中湯合五苓散加減。 方解： 附子理中湯：人蔘、白朮，補中益氣，健脾理濕；乾薑、附子，溫胃回陽，散寒降 逆：炙草，和中。 五蘋散：豬苓、茯苓、澤瀉，淡滲利水，使水邪從小便而泄；桂枝，助膀胱氣化， 通陽利水；炒白朮，健脾燥濕。 加減：氣血兩虧者，可加黃茂、當歸，以益氣和血；腹脹便溏者，可加木香、砂仁， 以寬中理氣。 』 (四)熱毒壅滯 癥狀：顱縫合而復開，按之浮軟，頭皮光亮，紫筋暴露怒張，兩目下垂，頭痛口乾， 發熱氣促，面赤唇紅，小便短赤，大便干泌，』脈多弦數，指紋紫滯。 癥候分析 顱縫合而復開，按之浮軟——外感時邪，火熱之氣壅遏，上攻於腦。 頭皮光亮，紫筋怒張——氣血流通不楊，腦絡阻塞不遠。 兩目下垂——精氣不能上營。 身熱、頭痛、口乾面赤，氣粗唇紅——里熱熾盛。 · 小便短赤——熱移膀胱。 ， 大便秘結——傳導失司。 『 脈象弦數，指紋紫滯——亦為火毒之候。 治法：·清熱通絡； 「 此證由於火熱毒邪上攻於腦，故治當清熱通絡，熱清則火熄，通絡則瘀行，顱縫當 可逐漸閉合。 』 方葯：犀地清絡飲，兼服化毒丹。 方解：犀角、生地『涼血散血；連翹、燈芯，清心泄熱；丹皮、赤芍、桃仁、白茅根， 活血涼營；薑汁、豁痰。 化毒丹有清熱解毒，清肝涼血作用。 加減：躁動不安，神煩不寐者加羚羊角，鉤藤以鎮靜熄風；神志昏亂者加菖蒲、竹 茹以豁痰開竅。 四、其它治法 一)敷貼法 — ；：， ／ — 1．封囟散：以豬膽汁調勻，攤在緋絹帛上，或用凡士林調成軟膏，塗於紗布墊上， 看囟大小剪貼，每日一換。 2．加味封囟散(山東醫藥1975年12月)：柏子仁120克，天南星、防風、白芷、 羌活各30克，共研細末，每用60克，以豬膽汁，調勻攤紗布上，按顱裂部位外敷，外 以紗布包紮，干則潤以淡醋，三日一換。 3．皂角膏(新醫藥雜誌1976年3月)：皂角l 500克，艾葉60克，藿香l～1．5克， 選擇胖大無蟲蛀的皂角去籽研細，和艾葉共放鍋內，加水7500毫升，武火煎煮2小時，然 後用紗布過濾。再將濾液加熱濃縮，不斷攪拌，當藥液表面起大花時，要不斷用小鐵鏟 鏟動藥液，以免藥液在鐵鍋上粘連過多，濃縮至用筷子蘸藥液扯出3、5寸長的粘條時， 將鍋離火，稍冷後，放入麝香攪拌均勻，裝入瓷質容器內備用。 』 先將患兒的頭髮剃去洗凈，將皂角膏均勻地塗敷於整個頭部，顱縫和前囟塗藥稍厚， 用白布將整個頭部包紮嚴密，再用膠布固定，每二個月變換膏藥一次，共計3～5次。 膏藥塗後，患兒可有啼哭不安，但一般不需處理，一周後小便增多，三周後可見療效。 (二)針灸療法． 主穴：百會透四神聰，從百會進針至皮下，向前、後、左、右透針約3寸；風府透 啞門，從風府進針有針感後，再將針尖提至肌層，透到啞門穴；風池透大杼，從風池進針 至皮下，有針感後再透到大杼；大椎直刺，讓病人低頭將針尖微向上刺1。5～2寸深。 配穴：三焦俞透腎俞，從三焦俞進針有針感後再透到腎俞；水分透中極，用3～4 寸針，從水分進針經神闕、陰交、氣海、石門、關元透至中極穴；足三里透陰陵泉，從 足三里進針，有針感後再透至陰陵泉；陰陵泉透陽陵泉，從陰陵泉進針橫透至陽陵泉穴； 陰陵泉透三陰交，從陰陵泉進針順經絡透至三陰交；三陰交透復溜，從三陰交進針直透 至復溜穴。 以上穴位可根據病情分組輪換。一般是主穴每日均取，配穴交替使用。開始每日兩 次，強刺激，至尿量及尿次數增多後，改為中等刺激。頭圍見小，癥狀消失後，改為每 日或隔日一次，弱刺激連續一個月。持續治療，不宜間斷，應注意行針安全。 (三)推拿療法 補肝膽l 0分鐘，補三關5分鐘，補脾胃10分鐘，清六腑5分鐘。下肢軟弱無力者 加揉二人上馬5分鐘，搖頭啼哭加揉小天心母5分鐘，一窩蜂5分鐘，掐四橫紋各1分 鍾。 、 · [預防與護理I 1．積極開展計劃生育宣傳教育工作，提倡優生優育。 』 2．營養不良和感染是本病死亡的主要原因，患病後加強營養，增進體質，避免著 涼，防止感邪。 3．注意保護頭部，抱起病兒時，必須托著頭領部位，因頭部很重，頸部不能支持， 防止傾斜和摔倒。 [結語] 』 解顱的致病因素，有得之於先天，亦有患之於後天，本病為難治之證。預後很差， 嚴重影響小兒智力和生長發育，因此，應該大力提倡優生優育。根據發病因素的不同，靈活運用補腎、利水、化痰、活瘀、清熱、解毒、熄風等法， 配合外敷、針灸、推拿療法等綜合措施，以提高療效。『 在病變發生髮展過程中，有表現為虛證者，有表現為實證者，亦有表現為本虛標實 者，可不必拘泥於「虛者補之。一法。 [文獻選錄I 《小兒衛生總微論方》：「小兒初生，皆有囟門者，臟氣未充，骨髓未完，滋養未備 故也。臟腑皆以脾胃為養，兒自生以後，得五穀所滋，則臟氣充而骨髓完，所以兒至能 食，則囟門合也。囟門者繫於脾胃」。 《奇效良方》：「前囟又曰信門，道家為泥丸，後信名腦後頂門』頭中心頂上，又名百 會穴。……囟與信同音，凡前後信及百會開而虛，名解顱」。 《育嬰家秘》：「解顱有二，初生後，頭骨漸開，此胎氣怯弱，腎氣不足也。有合而復 開者，自顱至印堂，有破痕可開一分，又有頭四破成縫者，以皆解顱。由病後腎虛，水 不勝火，火氣上蒸，其髓則熱，髓熱則解，而頭骨復分開矣」。 《幼幼集成》：「解顱者，即頭縫開解而不合也。是由血氣不足，先天腎元大虧。腎主 腦髓，腎虧則腦髓不足，故由為之開解。然人無腦髓，猶樹無根，不過於日，則成廢人。 其候多愁少喜，目白睛多，面恍色白。若成於病後者尤凶」． [思考題] 1．解顱致病因素是哪些?其病變化怎樣? 2．解顱在臨床上有哪些特殊表現? 3．解顱怎樣辨證施治9常用的方葯是什麼? 第十六節 五遲、五軟 [概述I 一、定義 五遲，是指立遲、行遲、發遲、齒遲、語退而言。五軟，是指頭項軟、 口軟、手軟、腳軟、肌肉軟而言． · 二、發病情況 1．發病年齡：五遲，一般說來，以3歲內是主要發病年齡。6個月至l歲的幼兒尤為 多見。特別是未成熟兒，多胎兒以及生長過速兒出生3、4月後即可發生。 2．發病性質；：五遲、五軟是小兒發育遲緩為特徵的特殊疾患，故其性質屬虛屬寒者 多。 3．預後：五遲、五軟均屬積弱之證，往往成為痼疾。故王肯堂在《證治準繩·幼 科》曾云：「嬰孩怯弱，不耐寒暑，縱使成人，亦多有疾……若投藥不效，亦為廢人」。 三、命名 五遲、五軟的命名，含有遲緩和痿軟之義。關於五軟的病名，在明·徐 春甫《古今醫統》云：「五軟證名曰胎怯，即由父精不足，母血氣衰而得」。將五軟又名 為「胎怯」。 四、範圍 本證包括現代醫學的先天性遺傳神經肌肉疾病，腦發育不全，腦性癱瘓 等。 [歷史沿革I 五遲一證，隋·《諸病源候論》中，有「齒不生候」，「數歲不能行候」，「頭髮不生 候」』「四五歲不能語侯」的記載。宋·《小兒葯證直訣》中也有類似五遲的論述，如」長 大不行，行則腳軟，齒久不生，生則不固，發久不生，生則不黑」。但未明確提出五遲的 病名，而《小兒衛生總微論方》提及「心氣怯者，則性痴而語遲，發久不生則不黑。心 主血，發為血之餘，怯則久不生也。心系舌之本，怯則語遲也」。指出了語遲、發遲與心 之氣血怯弱有關。明，《保嬰撮要》認為小兒語遲與妊母受驚有關，如云：「心之聲為 言，小兒四、五歲不能言者，由妊母卒有驚動，邪乘於心，致心氣不足，故不能言也」。 清·《醫宗金鑒·幼科心法要訣》將古代分述的各類遲證，歸納在一起，並冠以「五遲」 之稱。並提出了苣勝丹和菖蒲丸分別適用於發遲和語遲，迄今對指導臨床實踐仍具有一 定意義。 五軟證，·宋代以前，多與遲證並論。迄至明·魯伯嗣已將遲軟分論，提出五軟名稱。 《嬰童百問·二十六問》云：「五軟者，頭軟、項軟、手軟、腳軟、肌肉軟是也」． 《保 嬰撮要》對五軟提出了不同的內容和產生的機理。如云：「夫頭軟者，臟腑骨脈皆虛，諸 陽之氣不足也，項軟者乃天柱骨弱，腎主骨，足少陰太陽經虛也。手足軟者，脾主四肢， 乃中州之氣不足，不能營養四肢。肉軟者，乃肉少皮寬，飲食不為肌膚也。口軟者，口 為脾之竅，上下齦屬手足陽明，陽明主胃，脾胃氣虛，舌不能藏而常舒出也」。清 《醫宗金鑒·幼科心法要訣》認為五軟俗名「軟癱」，其中將頭軟、項軟合稱為頭項軟 並增加口軟一項，仍為五軟。 五 遲 [病因病理I ．病因 本病的病因，是由於先天不足和後天失養兩個方面而致，且互為影響。 病理 1．肝腎不足：立遲、行遲、齒遲；均屬肝腎不足。因腎者主骨、藏精，精生髓，故 為生長之本。齒為骨之餘，髓之所養。肝主筋，筋束骨而運動樞利，肝藏血，手得血而 能握，足得血而能步。由於肝腎不足，則筋骨失養，故見出牙不快，行立均遲。 2．心血不足：發遲、語遲均屬心氣不足。因發為血之餘，如氣血兩虧，血虛失養， 故見發遲。心主言，語言為智慧的一種表現，心氣虛弱，腦髓不充，則智力不發·達。 五遲病因病理示意圖 [類證鑒別] 五遲的臨床表現：五遲是指小兒生理髮育較一般正常為遲緩，如l、2歲還不能說話， 2、3歲還不能行走。筋骨較弱，站立不穩，牙齒遲遲不出，頭髮稀疏萎黃等。五遲不一 定五種並見，就是僅見到一二遲者，亦屬病態。 [辨證論治] 一、辨證要點 辨輕重：行走不穩，囪門閉合軟晚，出牙延遲，心煩睡眠不好，汗多，而無運動機 能障礙者為輕證。若筋骨瘦弱，不能站立，頭髮細黃稀少，不能言語，身體瘦弱，精神 萎靡不振，則為重證。 二、治療原則 本病的治療原則，以培補肝腎，或補心養血為主，此外，宜配合其它療法，對病情 恢復有一定的作用。 三、證治分類 (一)肝腎不足 癥狀：坐起、站立、行走、生齒等，均明顯遲於正常同期年齡小兒。甚至4—5歲 者，尚不能行走，亦有10歲左右行而不穩。平素活動甚少，容易疲倦，故喜多卧，面色 不華，神倦無力，舌苔薄白、舌質談，指紋色淡。 證候分析： 立遲、行遲、齒遲——肝腎精血不足，不能營於筋骨。 神倦乏力，疲憊多卧——腎精不足。 · 面色不華——肝血虛衰，不能上。榮於面。 舌苔白質淡，指紋色淡——為氣血俱虛之象。 。 治法：補腎養肝。 方葯：加味六味地黃丸。 方解：熟地、山萸肉，滋腎養肝：山藥、茯苓，益脾補腎；澤瀉、五加皮，滲濕利 水；丹皮，清熱涼血：鹿茸，補腎壯陽；』麝香，通竅利關節。 · 加減：氣血不足者加黃茂、人蔘、當歸、白芍補氣養血：先天稟賦不足者加杞子、 紫河車補腎生精；陰虛精虧者加龜板、金櫻子、女貞子滋腎填精，·神煩不安者加琥珀、 龍骨、牡牡鎮靜安神；多汗者加浮小麥、牡蠣、麻黃根斂汗。 』(二)心血不足 ． 癥狀：智力不聰，神情獃滯，語遲發遲，肌膚蒼白，食欲不振，。大便秘結，舌光無 苔，指紋色淡。 癥候分析 智力不聰，神情呆鈍——心主神明，心氣虛弱，腦髓未充，則神氣不足。 語遲——心之聲為音，心氣不足，神竅不利，故年齡而不能言語，或雖語言而不清 晰。 肌膚蒼白——心血不足，不能華色。 發遲——發為血之餘，血不足則不能充養，故發稀疏而萎黃． 舌光紋淡——亦為心之血虛氣弱，不能鼓動之象。 治法：補心養血。 。 方葯：菖蒲丸。 方解：人蔘、麥冬，補心氣養心陰；當歸、川芎，補血活血；石菖蒲，宣氣化痰， 補五臟，通九竅，安心神，遠志，祛痰開竅，安神益志，乳香，入心安神：硃砂，清心 安神。 · 四、其他治法 (一)單方驗方 五加皮散：五加皮為末，粥引調下，．每次3克， 1日3次，用於腰 脊腳膝筋骨弱而行遲者。 (二)針灸療法 1．艾灸足兩踝，每次3壯，每天1次，用於行遲。 2，艾灸心俞穴，每次3壯，每日1次，用於語遲。 五 軟 [病因病理I 。 一、病因 多由先天因素所致，故本病的病因，大多責之於先天稟賦不足，也可因 生後調護失宜所致。 二、病理 1．脾腎兩虧：腎藏精，主骨，生髓，為生長之本。腎虧則精乏，骨弱，髓不充：脾 為後天之本，生化之源，主肌肉，四肢、口唇。脾腎兩虧放出現軟弱無力。 2．氣血虛弱：氣血虛弱則血脈筋骨肌肉失養。甚者血不養神。可引起神情獃滯，反 應遲鈍、一如白痴。 [類證鑒別l。 五軟的臨床表現 五軟主要根據小兒失卻正常發育而呈現一系列的軟弱痿廢之症 狀，如頭項軟弱傾斜，不能抬舉， 口軟唇弛，咀嚼乏力而流涎；手軟下垂，不能握舉， 足軟無力，不能站立，肌肉虛軟，皮膚鬆弛，形體瘦削，智力遲鈍等。 [辨證論治I 一、辨證要點 (一)腎虛與脾虛 腎虛：表現為頭項軟而無力，不能抬舉，東倒西歪，則屬肝腎不 足。脾虛：表現為口齒俱柔，唇薄乏力，咬嚼困難，則為口軟；手軟無力下垂，而懶於 握舉，則為手軟；足軟無力，而難於行步，則為腳軟；皮寬肉弛，追體衰弱，則為肌肉 軟，皆屬脾乏不足。． (二)氣虛與血虛 氣虛：除五軟癥狀外，伴有身體消瘦，面色萎白語言低微，四肢 無力，自汗便溏，飲食不思，舌苔談白脈象虛弱無力。血虛：除五軟癥狀外，伴有肌膚 燥熱，面色萎黃， 口乾煩渴，盜汗便秘，舌淡苔光，脈象綱數無力。 二、治療願則 五軟的治療法則，主要培補脾腎。 』 三、證治分類 ．(一)脾腎兩虧 癥狀：頭項軟弱傾斜，不能抬舉， 口軟唇弛，咀嚼乏力，常有流涎，手軟下垂，不 能握舉，足軟弛緩，不能站立，肌肉鬆弛，活動無力，唇淡苔少，指紋色淡。 證候分析： 頭項軟弱傾斜，不能抬舉——頭為諸陽之會，骨為腎所主，腎中元陽精『氣不能營注， 則天柱軟弱。 口軟唇弛，咀嚼乏力——唇口屬脾，脾開竅於口，脾虛則口唇軟薄，而咀嚼無 力。 手軟下垂，不能握舉，足軟弛緩，不能站立，肌肉鬆弛，活動無力——脾主四肢、 肌肉，脾虛則四肢肌肉痞軟，手不能舉，足不能立。 紋淡唇談苔少——為脾腎兩虧之象。 治法：健脾補腎。 ， 方葯：補腎地黃丸合補中益氣湯加減。 方解： 補腎地黃丸：六味地黃丸，補腎益精；牛族，補肝腎，強筋骨，散瘀血；鹿茸，填 精益髓，溫腎壯陽，強筋堅骨。 補中益氣湯：人蔘、黃芪、白朮，』補益中氣；當歸，補血和血；．柴胡、，升麻，升下 陷之氣，脾以升為健 陳皮、甘草，理氣和中：生薑，大棗，調和營衛。 加減：手軟甚而不能舉者可加桂枝、薑黃使藥力達其病所：腳軟甚者加杜仲、川斷 以強筋壯骨；汗多者加龍骨、牡蠣、五味子以斂汗潛陽；睡眠不安者加酸棗仁、鉤藤以 鎮靜安神。 ， (二)氣血虛弱 癥狀：肢體軟弱，四肢關節柔軟，可任意攀翻，神情獃滯，智力遲鈍，面色蒼白， 膠末不溫，口開不合，舌伸口外，食少不化，唇白苔光，指紋色談。 證候分析： 肢體軟弱——脾虛則氣血不足。 神情獃滯，智力遲鈍——氣血不足，則腦髓不充。 面色蒼白——血不止榮。 肢末不溫——陽氣不運。 口開不合，舌伸口外而流涎——脾氣虛弱，不能收攝津液。 食少不化——脾虛不能運化。 『 唇白指紋談——氣血虛弱之徵。 治法：益氣養血。 方葯：八珍湯。 方解：四君子湯補氣健脾，四物湯補血養心。 加減：胸悶納呆者加枳殼、川鬱金理氣寬胸：汗出不已者加龍骨、牡蠣、麻黃根、 浮小麥止汗。 ． 四、其他治法 ． (一)單方驗方 、1．白僵蠶：研為細粉每次0．5克，一日2次。 2．褚實：補腎健脾，壯筋骨，充肌肉。每次2、3克，一日三次，宜久服。 (二)針灸療法 1．針灸：大椎、安眠、啞門、陶道、百會、印堂、內關、合谷、足三里。每日1 次。 2．耳針：心、腎、脾、腦幹、皮質下，隔日1次。 3．穴位注射：足三里穴注射5％當歸液，每次0．3、0．5毫升，隔日一次，20日為一 療程。 [預防與護理I 1．加強衛生宣教工作，普及妊娠期、哺乳期保健常識和育兒知識。 2．為防止五遲五軟的患兒胸廓畸形加重，可令嬰兒每日空腹時伏卧2、3次，使其 頭抬起，以開展胸廓。 3．多曬太陽。 t結語I五遲為立遲、行遲、發遲、齒遲、語遲，五軟為頭項軟、手軟、足軟、肌肉軟、口 軟。五遲以發育遲緩為特徵，五軟以痿弱無力為特徵，兩者均為生長發育障礙所致的疾 病，故證候往往相互參見。· 五遲五軟的發病原因，有先天胎稟不足和後天脾胃失調兩大致病因素。其病情表現 有的為肝腎虛損，有的是心血不足，有的則脾腎兩虧，或氣血虛弱。在治療上則宗「虛 則補之」的原則，或滋肝補腎或補腎健脾或益氣養血，及時治療常可逐漸恢復，故本病 難求速效，嚴重者預後不佳。 [文獻選錄] 《保嬰撮要·五軟》：「五軟者，頭項、手、足、肉、口是也。夫頭項軟者，臟腑骨脈皆 虛，諸陽之氣不足也乃天柱骨弱，腎主骨，足少陰太陽經虛也。手足軟者，脾主四肢，乃中 州之氣不足，不能營養四肢，故肉少皮寬，飲食不為肌膚也。口軟者， 口為脾之竅，上 下齦屬手足陽明，陽明主胃，脾胃氣虛，舌不能長而常舒出也。夫心主血，．肝主筋，脾 主肉，肺主氣，腎主骨，此五者因票五臟之氣虛弱，不能滋養充達，故骨脈不強，肢體 瘦弱，源其要，總歸於胃。蓋胃為水谷之海，為五臟之本，六腑之大源也。治法必先以 脾胃為主，俱用補中益氣湯，以滋化源，頭項手足三軟，兼服地黃丸。凡此證必須多用 二葯，仍令壯年乳母飲之，兼慎風寒，調飲食，多能全形」。 《片玉心書·形聲門》：「行遲者何也?蓋骨乃髓之所養，血氣不充，則髓不滿骨，故弱 軟不能行，此由腎與肝俱虛得之。蓋肝主筋，筋弱而不能早行；腎主骨，骨弱而不堅，腳細者 稟受不足，氣血不充，故肌肉瘦薄，骨節懼露，如鶴之膝。此亦由腎虛，名鶴膝節，加 味地黃丸主之」。 《證治準繩·幼科》：「齒者，骨之所終而髓之所養也。小兒票受腎氣不足，不能上營 而髓虛不能充於骨，又安能及齒，故齒久不生也」。 [思考題I 1．什麼叫五遲?其病因和病理變化怎樣2 2．什麼叫五軟?怎樣辨證和治療9 3．五遲、五軟應怎樣預防護理 第十七節 水 腫 ； [概述 一、定義 小兒水腫，是指體內水液瀦留，泛濫於肌膚，臨床以肌膚浮腫，尿量減少，或尿色茶紅為特徵。 二、發病情況 1．發病季節：四季均可發生本病，但與膿皰瘡有關的病例多發於夏秋季；與乳蛾、 丹痧、感冒等有關的病例，則以冬春季較為常見。 2．發病年齡：本病為小兒時期的常見病證之一，多見於3、8歲。因學齡及學齡 前兒童活動增多，感受外邪機會亦多。又因小兒腠理不密，皮膚嬌嫩，最易感染。 3．預後：一般來說屬於陽水者，病程短，預後較好，但少數病例出現變證時預 後差；屬於陰水者，病程長，且反覆發作，預後較差。 三、命名 水腫是以癥狀為病名，歷代醫籍對水腫進行了分類，早在《內經》、《金匱要略》中已有專篇論述，嗣後又有以五臟命名，但其分類繁雜。直至元代朱丹溪將水腫歸納為「陽水」、「陰水」兩大類。《丹溪心法·水腫》指出：「若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水。……若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少、不赤澀，此屬陰水。」水腫分為陽水、陰水，執簡馭繁，易於掌握，對後世醫家治療本病，確實具有指導意義。 四、範圍 本病討論的範圍， 中醫範圍較廣，包括陽水和陰水；現代醫學則包括腎炎和腎病。 [歷史沿革I 歷代對水腫的論述較詳，最早提出風水的名稱和證侯，如《靈樞。論疾診尺篇》說：視人之目窠上微腫，如新卧起狀，其頸脈動，時咳，按其手足上，凹而不起者，風水浮腫也。」由於風水所致的屬於實證，後世稱陽水。又如《金醫要略·水氣篇》說：「面目腫大，有熱，名日風水」。水氣病相當於水腫病，風水與肺的關係較密切，肺主皮毛，皮毛受邪，肺氣不宣，通調失職，故水濕瀦留於肌表，故尚有面目浮腫兼發熱等症。這些是後世「面腫曰風」的依據； 病因病理：《諸病源侯論·諸腫侯》指出：「腫之生也，皆由風邪寒熱毒氣，客於經絡，使血澀不通，壅結皆成腫也。」該書又在《水通身腫候》說：「水病者，由脾腎俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲入皮膚，流溢四支，所以通身腫也。」上述指出了病因、病位和病理，是有發揮的．《小兒葯證直訣·腫病》說「腎熱傳於膀胱，膀胱熱盛，逆於脾胃，脾胃虛而不能制腎，水反克土，脾隨水行，脾主四肢，故流走而身面皆腫也，若大喘者重也。」指出不僅脾腎俱虛的一面，而且有腎熱的一面，這多見於陽水，並初步描述了水邪凌心犯肺的變證。小兒衛生總微論方·腫病論》說：「水腫之證，脾土受虧，不能制水，腎水泛濫，浸漬脾土，水滲皮膚，肌肉發腫，面腫曰風，腳腫曰水。」說明水腫悉由脾胃之虛，這對水腫提供了重要理論根據。 辨證治療：《小兒衛生總微論方·腫病論》說：「水氣身熱在表，可汗；水氣身涼在里可下。通利小便，順氣和脾，證雖可下，不·而不伐，又有利尿、溫脾是治療水腫的常法『面腫曰風，足腫曰水。凡腫自上起者，皆因：腫自下起者，因於腎虛，宜滲利之i發汗、利尿的指征。在《幼科鐵鏡·腫脹》「實脾利水」。在《幼幼集成·腫滿證治》中，對於水腫的治療認為「治腫者，當以脾胃為本，而以浮腫為標」。所有這些，又強調了脾虛不能制水，水積妄行而為腫，治宜健運脾氣，而水自行，腫自消。 · 飲食宜忌：《證治準繩·幼科》說：「初得病時，見眼脬早晨浮突，至午後稍減，飲食之忌，惟鹽、醬、韭、排皆味咸，能溢水者，一概成食，重則半教，輕則三月，須脾腎平復，腫消氣實，然後於飲食中施以燒鹽稍投，則其疾自不再作。」《幼幼集成·腫滿證治》亦說：「凡小兒患腫，切忌鹽，鹽助水邪，服之愈，甚。」這些記載，對小兒水腫的飲食調養，確是經驗之談，對今天治療水腫，早期宜低鹽或無鹽飲食，仍有重要指導意義。 [病因病理] 病因 本病的發病因素，外因為感受風邪、水濕或瘡毒入侵，內因主要是肺、脾、腎三髒水液調節功能失常。I肺主通調水道，脾主運化水濕；腎主水，各種病邪侵襲人體後，導致肺、脾、腎三臟功能失調，迸發為水腫。因此，小兒水腫，不等於一般的外感，而是內外挾雜，互為因果。 。 病理 1．感受風邪：大多由於風寒外襲肌表或風熱交結咽喉(感冒、乳蛾、丹毒等)，侵犯於肺。因肺主一身之表，又為水之上源，主通調水道，下輸膀胱，風邪客於肺衛，肺失宣化，不能通調水道，下輸膀胱，風遏水阻，風水相博，流溢肌膚，發為水腫，前人稱之為「風水」。如《證治匯補·水腫·附肺脹身腫》說：「肺主皮毛，風邪入肺，不得宣通，肺脹葉舉，不能通調水道，下輸膀胱，亦能作腫。」 2．濕熱內侵：。大多肌膚患有瘡疹(指瘡皰痒疹)，瘡毒內歸所致。瘡毒內歸有兩種情況：一種是風毒由體表皮膚入於肺，一種是濕熱從肌膚內及於脾。肺脾同病，通調運化失常，水濕泛濫，發為水腫。明·戴元禮《證治要訣·腫》說：「有患生瘡，用於瘡葯太早，致遍身腫。」這說明了瘡毒可致水腫。若濕熱流注下焦，腎熱傳於膀骯，內傷絡脈，可見血尿。所謂「熱在下焦者，則尿血」即是。再則居住濕地，水濕之氣內侵，或飲食不節，傷及脾胃，致使脾失健運，不能升清降濁，水濕留滯中州，溢於肌膚，形成水腫。 3．肺脾氣虛：大多先由上述屬於陽水而遷延日久，導致肺脾氣虛，不易恢復。肺脾不足，亦為發生水腫的重要因素。差肺為水之上源，水由氣化，氣行則水行；脾主運化精微，主傳化水氣，為水之堤防，脾健土旺，而水濕自能運行。若肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克。因此，水不歸經而橫溢皮膚，滲於脈絡，從而產生周身浮腫。此類病證，不在邪多，而在正虛，其中以脾虛為主，脾虛則肺氣弱，腎氣亦虛。蓋因中氣素弱，脾土無火，故水濕得以乘之，而水腫遷延日久。 4．脾腎陽虛：大多由水腫反覆不愈，或票賦不足，後天失調，水濕內侵，導致脾腎功能失調，脾陽不振，宵陽虛弱，陽氣不足則水氣不得蒸化，所以浮腫為本病的主要突出癥狀。因脾陽有賴於腎陽的溫養，腎陽充足，則脾陽亦健，若腎陽虛弱，則不能溫養脾土；若脾陽不足進一步發展，亦可腎陽不足，均導致脾腎兩虛，無以溫化水濕從膀胱而去，所謂關門不利則聚水而腫，為陰水範疇。 水腫有陽水、陰水的不同，陽水屬實，多由外感所致，風勝者重在肺，濕勝者重在脾；陰水屬虛，由內傷而起，病在脾腎。陽水日久或屢經反覆，漸致正氣虛弱，則轉為陰水；陰水復感外邪可致水腫突然加劇，轉為陽水標實或本虛標實證。陽水轉陰水，陰水轉陽水， 皆是證的轉變。但不論陽水為陰水，其病變部位主要在肺、脾、腎，而在發病機理上，肺、脾、腎三者又是相互聯繫，相互影響的。正如《景岳全書·腫脹》篇說「凡水腫等症，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。」因此，肺脾腎三臟之間的關係，以腎為本，以肺為標，而以脾為制水之臟，實為治療水腫的關鍵所在，是具有臨床指導意義的。在疾病的發展過程中，陽水腫甚，水邪猖撅，上追心肺，或濕熱郁肝，水毒內犯厥陰、少陰；陰水日久，正氣虛弱，腎氣衰竭，均可出現水邪凌心犯肺。病情均屬危篤． [類證鑒別I 一、水腫的臨床表現 陽水：發病前1、4周常有急性乳蛾、膿皰瘡等病史。浮腫多由眼臉開始， 1、2日漸及全身，尿量明顯減少，部分患兒出現血尿。嚴重病例可發生變證，出現頭痛、嘔吐、抽風，或面色青灰、煩躁、氣急、脈速等症。 陰水：多數患兒年齡在2--7歲之間。臨床特徵為全身明顯浮腫，逐漸加重，且隨體位而變化，浮腫最明顯處為眼臉、下肢及陰囊，甚至伴有腹水、胸水。 病證鑒別 (一)疳腫脹 有疳證病史，是疳證至嚴重階段，脾虛水濕不運，泛濫肌膚，稱為 疳腫脹。證見形體瘦弱，出現下膠足踝浮腫，小便短少，重則浮腫延及面目及四肢，而以肢端更為明顯。 『— (二)心臟病 有心臟病史，病重時可以自輕度之踝部浮腫至極嚴重的全身水腫。 水腫在身體任何部位都可以發生，但是一般以下垂部位較為顯著。因此，足、踝、小腿、陰囊等處水腫較甚。 (三)肝臟病 有肝病史，水腫緩起，有時布及全身，但以腹水及下肢浮腫較為明 顯。嚴重時面部黃瘦與腹部膨脹、下肢浮腫成為明顯的對照。 [辨證論治I 一、辨證要點 (一) 陽水與陰水——— (二)浮腫部位 眼臉及額面浮腫較甚者，多屬風，病在肺，兼有肺系癥狀。下肢浮腫較甚者，病在脾，兼有脾濕癥狀。腰腹以下腫劇，兼有怕冷，大便溏者，病在脾腎，陽虛水泛所致。 (三)小便多少 小兒水腫的尿量多少，是觀察水腫進退指征之一。一般來說，尿 量愈少，浮腫愈甚，變證易出現；尿量增多，浮腫即逐漸消退，而病情開始緩解。 治療 · 風水相搏或濕熱內侵，以邪實為主，宜發汗、利水消腫、清熱解毒。凡遇眼臉額面浮腫較甚者，邪在肌表，當根據「其在皮者，汗而發之」的理論。小便不利或量少較為明顯者，則根據「治濕不利小便，非其治也」之說。咽部紅腫或皮膚瘡瘍，還應佐以清熱解毒。病至恢復期，多表現為正虛邪戀，證見脾肺氣虛或濕熱余邪未清，治宜健脾益氣，或佐以清熱利濕。病久出現脾腎兩虛，宗「虛者補之」。但脾腎陽虛者，在病程中可兼有外感風邪或內蘊濕熱等證，則虛中挾實，宗「急則治標，緩則治本」的原則，或標本兼顧，攻補兼施。 。 根據臨床經驗，不論宜汗、·宜下、宜滲、宜清、宜補，總要照顧到脾胃。因脾虛不能制水而浮腫不愈，在小兒實為多見。 · Z、證治分類 (一)常證 』 1．風水相搏 ， 癥狀：水腫大都先從眼瞼開始，繼而四肢，甚則全身浮腫，來勢迅速，額面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，小便少，或有尿血，伴有發熱、惡風、咳嗽、肢體酸痛，舌苔薄白，脈浮。或伴咽痛、乳蛾紅腫，苔薄黃，質偏紅。 證候分析：本證發病較急，由於風邪外襲，首先犯肺，肺氣失宣，不能通調水道，水津不能輸布，下輸膀胱，水濕瀦留，泛濫肌膚所致。 浮腫首見於頭面，漸及周身，來勢迅速，肌膚浮腫，壓之即起——「面腫日風」，風性向上，善行而數變，風遏水阻，為風水之象。 小便短少——水液泛濫肌膚，故尿少。 尿血——濕熱蘊於下焦膀骯，血絡受損之象。 發熱、惡風、身病，或伴咳嗽—；為風邪襲表，衛氣失和，肺失宣降． 舌苔薄白，脈浮——為風邪之徵。 咽痛、乳蛾紅腫，舌苔薄黃、質偏紅——為風熱之象。 治法：疏風利水。 此證因邪在表，風水為患，所以取其「開鬼門」、「潔凈府」。 方葯：麻黃連翹赤小豆湯。 方解：麻黃髮散風邪，宣肺利水；連翹清熱解毒；赤小豆利水消腫，小便短少，宜重用：杏仁苦泄降氣；生梓白皮(今用桑白皮)，利水消腫。 諸葯合用，有解表發汗，清熱利濕之功。 加減：風寒表證明顯而發熱惡寒者，去連翹，加羌活、紫蘇、防風，以增強祛風解表作用；風熱引起咽痛、乳蛾紅腫者，加銀花、山豆根、牛蒡等，以清熱利咽；浮腫明顯，或伴瘡疹者，加浮萍。《本草求真》說：「古人謂其發汗勝於麻黃，下水捷於通草，一語括盡浮萍治功。」咳喘痰多者，加亭藶子、炙蘇子、炒菜服子，以瀉肺利水，降氣化痰；血尿者，I加小薊草、木通、茅根，以清熱止血：腰以下腫明顯，屬濕勝於風者，加大腹皮．防己、豬獲蒼、澤瀉、車前子，以利水滲濕。利水消腫之功。適用於風水挾熱， 其他選方： 越婢加術湯：有宣肺泄熱，利水消腫之功。適用於風水挾熱，一身盡腫，發熱而渴。本方與麻黃連翹赤小豆湯雖皆治風水證，但本方用於風水在表，水溢皮膚，久郁化熱，故有發熱， 口渴等症，』而麻黃連翹赤小豆湯用於風邪濕毒在表，肺失通調，故有發熱惡寒，頭痛，身癢等症。 2．濕熱內侵 癥狀：稍有浮腫，或腫不明顯，小便黃赤短少，甚至血尿，舌苔黃或黃膩、質紅， 脈偏數。 證候分析：本證往往伴有瘡癤濕疹等皮膚疾患，有明顯的濕熱證候。 稍有浮腫：或浮腫不明顯——濕熱下注，故浮腫不明顯。這與外感風邪引起風水相搏，而一身盡腫有所不同。 小便黃赤短少——濕熱流注膀胱，氣化失司。 血尿——熱傷血絡。 舌苔黃或黃膩、質紅，脈偏數——濕熱之象。 ． 治法：清熱利濕。 · 此證因濕熱下注，故宜清熱燥濕，導熱下行。 方葯：三妙丸合導赤散。 方解： 三妙丸為治療濕熱下注的常用方。方中黃柏苦寒清熱，蒼朮苦溫燥濕，牛膝性善下行。諸葯台用，使濕去熱清，諸症自除。 導赤散為清熱利水方。方中生地、木通清熱利水而不傷陰，竹葉、甘草清熱利水。諸葯合用，有清心養陰、利水導熱之效。· 三妙丸與導赤散合用，清熱利濕，相得益彰。 『 』 加減：皮膚有瘡毒，而熱毒較甚者，去蒼朮，加銀花、紫花地丁、蒲公英等，以清熱解毒：風盛搔癢或有濕疹者，加浮萍、白鮮皮、地膚子、銀花藤，以祛風止癢。 肉眼見血尿似洗肉水者，加小薊草、丹皮，以涼血止血，或參三七粉、琥珀粉，另調服，以止血行痰。 『 其他選方： (1)五味消毒飲加白花蛇舌草、茅根、玉米須等：有清熱解毒，利濕消腫的作用，適用於瘡毒痒疹紅腫，熱毒較甚的水腫。本方重在清熱解毒，而三妙丸合導赤散用於濕 熱並重。 (2)五苓散合五皮飲：二方為古今治水腫的常用方，有滲濕利水消腫的作用。適用於感受寒邪，水濕之氣內侵，或飲食不節，濕蘊於中，所謂「諸濕腫滿，皆屬於脾」而成水腫，證見面黃乏力，肢體浮腫，胃納欠佳，小便短少，舌苔白膩、質偏談，脈緩。屬於寒濕證候，因未化熱，與濕熱內侵者迥然不同。 3．肺脾氣虛 癥狀：本證常在恢復期或病程長者出現，浮腫不著，或無浮腫，面色少華或蒼白，倦怠乏力，易出汗，易感冒，舌苔白，質淡紅，脈緩弱。 證候分析：本證為正虛邪戀，而以脾虛為主，因此恢復較慢，遷延不愈。 面色少華而蒼白，倦怠乏力——脾氣虛，無以運化水谷精微，氣血生化乏源。 易出汗，易感外邪——肺氣虛，衛外不固，腠理不密。 浮腫不著，或無浮腫——邪少正虛。 舌苔白、質偏淡，脈緩弱——為脾肺氣虛之徵。 治法：健脾益氣。 此證因脾氣虛宜健脾法，又因肺氣虛宜益氣法。前者既能健脾，又能益氣，後者為 表虛而設，並補散兼施。 方葯：參苓白朮散合玉屏風散。 方解： 參苓白朮敬：以太子參、獲苓、炒白朮、山藥、炒扁豆、炒米仁、砂仁等組成，適 用於本證脾胃氣虛挾濕，使其脾胃健則水濕化，達到培土製水，培土生金。 玉屏風散：以黃芪、白朮、防風組成，適用於本證表虛衛陽不固，使其衛外因則邪 不留，達到扶正祛邪，增強體質。 ． 參苓白朮散與玉屏風合用，使其健脾益氣作用更強，防止或減少病情反覆，有助於 早日恢復健康。 其他選方： (1)六味地黃丸合五子補腎丸：有補益腎陰之效，適用於腎陰不足者，證見舌質 紅、少苔或無苔，脈細數。此類證候，也多見於恢復期或病程較長者。必須指出：本方 與參苓白木散、玉屏風的共同點皆治虛證，其不同點是前者治腎陰虛，後者治脾肺氣虛。 (2)防已獲苓湯：有健脾利水之效。適用於脾虛失運，水溢皮膚。病至恢復期或病 程較長者，水腫不消，可選用本方。 4．脾腎兩虛 癥狀：面色朗白，浮腫明顯，以腰腹下肢為甚，按之深陷難起，小便不利。偏於脾 陽虛者，大便多溏，皖悶腹脹，神倦肢冷；偏於腎陽虛者，多見腰酸怕冷，尿清而頻、 夜間尤甚，舌胖質談，苔白，脈來沉細。 證候分析：本證多為水腫日久不愈，病情逐漸加劇，而致脾腎受損，轉為陰水。 面色蒼白，浮腫明顯，以腰腹下肢為甚——腎主水，主化氣而利小便，腎陽不足， 則氣不化水，小便不利，而致水腫明顯；陽氣不能溫照於上，故見面色既白。 浮腫以腰腹下肢為甚，按之深陷難起——水濕在下，同時脾陽虛，水氣蓄於肌膚， 故浮腫按之凹陷難起。 大便多演，皖悶腹脹——脾虛，運化失司。 神倦膠冷——脾虛，中氣不足。 腰瘦伯冷，尿清而頻、夜間尤甚——腎氣不足，命門火衰。 舌胖質淡、。苔白，脈來沉細——都是脾腎陽慮之共有證候。 治法：溫腎健脾。 此證為正虛和邪實兩個方面，正虛為脾腎陽虛，邪實為水濕浴留。正虛為本，邪實 為標，治病必求其本，用溫腎健脾，宗「益火之源，以消陰翳」。 方葯：真武湯。 方解：熟附子溫壯腎陽，化氣行水；茯苓、白朮健脾利水；白芍，《本草經》載有「止 痛、利小便」作用，且又能緩和附子之辛燥；生薑既可協助附子溫陽化氣，又能助苓術 溫中健脾。諸葯合用，為溫陽化氣利水的代表方劑，適用於陰水。腎寒不能化氣行水，寒水而侮脾，導致脾腎陽虛，本方更為合拍。 加減：浮腫明顯者，宜配合五苓散、五皮飲復方圖治，以增強利水的作用。根據[臨 床經驗：溫腎與利水並用，相得益彰。氣虛，伴有心慌、喘息、自汗、疲勞者，加党參、 黃芪等，以補中益氣。陽損及陰，伴有咽干、舌紅者，加熟地、山萸肉，以滋養腎陰。 尿多色清者，加菟絲子、補骨脂，以補腎固攝。復感外邪，伴有惡寒、頭痛、鼻塞，舌 苔白，脈浮緊者，加麻黃、細辛、防風等， 以疏散風邪。若伴咳嗽氣喘，再加葶藶子、 炙蘇子，以瀉肺定喘。屬於治標之法。 其他選方一 (1)腎氣丸：有溫補腎陽之效，適用於腎陽虛弱，不能化氣行水，證見水腫，面色 蒼白或萎黃，小便不利或尿閉，舌苔白、質淡，脈沉無力。本方補陽葯與補陰葯並用， 這與真武湯溫陽為主有所不同。 (2)濟生腎氣丸：·有溫陽補腎利水之效，適應證基本上與腎氣丸相同，均有補益腎 氣的作用，然腎氣丸側重溫壯腎陽， 而本方則兼能利水消腫，此為不同點。 (二)變證 『 1．水氣上逆心肺 ， 癥狀：全身浮腫，尿量減少，咳嗽氣急，心悸胸悶，煩躁不能平卧， 口唇青紫，指 甲發紺，舌質淡，苔白或白膩，脈細數無力，或脈沉細。 』 證候分析：本證由於腎陽既衰於前，復挾邪於後，。心肺腎同病。水毒之氣內盛，濁 陰不化，易於凌心犯肺的不良轉歸。 全身浮腫，尿量減少——水濕溜留，故浮腫、尿少。 咳嗽氣急，胸悶心悸——水氣上逆，射肺凌心，肺失肅降，心失所養。 口唇青紫，指甲發鉗——氣為血帥，氣滯則血滯。 煩躁不能平卧，或悸動不安，脈細數無力或沉細——心陽虛衰，神不內守． 舌苔白或白膩、質淡——腎陽不足，水濕不化。· 治法：瀉肺逐水，溫陽扶正。 此證水毒之氣內密屬實，『腎陽衰竭屬虛，治宜標本兼顧，攻補兼施。 方葯：己椒厲黃丸合參附湯。 方解：葶藶子瀉肺逐水；大黃通腑泄濁；川椒、防己利水；人蔘大補元氣：附於溫 壯元陽。諸葯合用，使攻邪不傷正，扶正不礙邪。但中病即止，亦是「無使過之傷其正也」 之旨。 加減：心陽欲脫，伴見面色蒼白，四肢厥冷，汗多，脈微，宜急服獨參湯或參附龍 牡救逆湯， 以扶正固脫；或再加肉桂、五味子，以溫陽益陰。痰濁內閉，伴見神志不清， 加用蘇合香丸，以芳香開竅。 2．邪陷心肝 癥狀：頭痛，眩暈，視物模糊，煩躁，甚或抽搐、昏迷，舌質紅、苔黃糙，脈弦。 證候分析： 、 本證屬於邪陷心包，肝風內動。濕熱之邪郁於肝經，耗傷肝陰，使肝氣橫逆，風陽 上亢，痰火內閉。 頭痛、眩暈、視物模糊＝—厥陰之脈上顛頂而絡目系，肝陽偏亢，循經上擾清竅。 煩躁、抽搐、昏迷——肝風內動，邪陷心包，神明受擾。又肝主筋，筋失所養，筋 脈拘急，亦能抽搐。 舌質紅、苔黃膩，脈弦——皆為濕熱內犯，邪郁肝經之侯。 治法：平肝潛陽，瀉肝泄熱。 此證因肝陽化風，濕熱較甚，所以重在平肝陽、瀉肝火。 方葯：龍膽瀉肝丸。 方解：龍膽草瀉肝經實火：黃芩、山桅苦寒瀉火：澤瀉、木通、車前子清利濕熱， 引邪從小便而出：當歸、生地， 因肝藏血，邪阻則易傷陰血，故用當歸活血，生地 養血益陰；甘草調中和葯。 諸葯合用，既能瀉肝火、清濕熱，又能養肝血。旨在肝火平，則風自滅，神自寧。 加減：痰濁蒙心， 以神志昏迷為主，舌苔白，脈沉細，加蘇合香九，以開閉化濁。 濕濁上擾，伴見胸悶、嘔惡痰涎，舌苔膩、質不紅，脈滑，加法半夏、陳膽星，以 燥濕和胃。 其他選方： —(1)羚角鉤藤湯：有增液舒筋、柔肝熄風之效。適用於邪熱犯肝而致痙厥，以抽搐 為主症，病勢危急者。因濕從操化，劫爍陰津，內風潛動，所以用本方，這與龍膽瀉肝 湯瀉肝火、清濕熱有所不同。 、 (2)菖蒲鬱金湯：有芳香泄濁、開竅豁痰之效。適用於神志昏迷，乃濕濁瀰漫，神 明內閉之證。本方用於濕濁，而龍膽瀉肝湯用於濕熱，是其不同。 (3)犀角地黃湯：有清熱解毒，涼血散淤之效。適用於出血為主症，放血不止，舌 質紅。本方用於熱入血分，血熱妄行，而龍膽瀉肝湯用於肝經濕熱，化火陽亢，這是兩 方的不同點。 3．水毒內閉 ． 癥狀：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，噁心嘔吐，甚或昏迷，舌苔膩，脈 沉弦。 證侯分析： 由於腎的陰陽嚴重失調，分清泌濁功能喪失，清者不能上歸於肺而敷布全身，濁者不能下行膀胱而排出體外，因而水毒停留體內所致。 全身浮腫，尿少或尿閉——腎氣不足，膀胱氣化不利，濁邪阻塞，水濕泛濫。 噁心嘔吐——腎為胃之關，與膀胱相表裡，濁陰阻滯，邪無出路，上逆於胃． 頭暈，頭痛，甚或昏迷——水毒上蒙清竅，甚或移濁蒙心。 舌苔膩，*脈沉弦——濁陰內阻，土虛木旺。 治法：化濁清泄。『 此證濕濁內阻， 胃失和降，治宜辛溫以化濁，苦寒以清泄，有辛開苦降之妙。 方葯：溫膽湯合附子瀉心湯。 · 方解：溫膽湯即二陳湯加竹茹、枳實、大棗組成，功能清膽和胃，燥濕化濁。 附子瀉心湯由大黃、黃連、黃芩、附子組成，取附子辛熱之葯，發揮溫經扶陽；取 芩、連、大黃均為苦寒之葯，使其清泄邪熱，並加乾薑，以辛開溫中。 溫膽湯與附子瀉心湯合用， 自在避穢解毒，溫陽泄濁，通腑降逆，腑氣通則胃氣降，往往用於病情急暴者。 ． 加減：穢濁較甚，上逆犯胃，伴見噁心嘔吐頻繁，加玉樞丹，以增強辟穢解毒作用。 邪熱較甚，肝風內動，伴見痙厥時，加紫雪丹，以清熱止痙開竅。水濕渚留，伴見尿少 或尿閉時，加六月雪、澤瀉、車前子等，以滲濕利水。 四、其他治法 單方驗方 1．荔枝草1、2兩，車前草1兩，水煎服，每日一劑。適用於陽水，有利尿消腫 作用． 2．玉米須、鮮車前草各120克，水煎服，每日一劑，適用於水腫，有利水退腫作用。 3．益母草60、l 00克，水煎服，每日一劑。適用於水腫，有利尿消腫、降血壓作用。 4．鮮白茅根60、l 20克，水煎服，每日一劑。適用於水腫、尿血，有清熱利尿作 用。 [預防與護理] 1．注意休息。本病不論輕重，在發病後二周內必須卧床休息。如尿量少，或煩躁， 更應絕對卧床休息待浮腫消失，尿量增多，病情逐漸好轉，並在密切觀察下，方可逐步 增加活動量。 2。調節飲食。浮腫時，尿少不明顯，飲水量可不限制，但浮腫明顯，尿少時，則嚴格控制。水腫早期可無鹽飲食，待尿量增加，浮腫消失後，可給低鹽飲食。 3。保護皮膚清潔，預防瘡毒，要及時治療各種皮膚瘡毒、乳蛾等易引起水腫的疾 病。 4。增強體質，提高抗病能力，並應盡量避免寒冷的刺激及潮濕的環境，尤其是預防感冒以免水腫加劇或複發。 5．盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。 [結語] 水腫，系由於風寒外襲肌表或風熱蘊結咽喉，或瘡毒內歸肺脾，引起肺失宣化，不 能通調水道，脾失轉輸，水濕留滯，腎主水，膀胱氣化不利，聚水而腫。病程長者，或 先天稟賦不足，後天護養失宜，可出現脾腎陽虛，氣化功能障礙，水液渚留，溢於肌膚， 形成水腫。風水相搏與濕熱內侵，以邪實為主：肺脾氣虛，則正虛邪戀；脾腎兩虛，以 虛為主。 本病證，水腫是其主要癥狀，消腫總是主要的，要使水氣消失，不外宣肺行水、健 脾行水、溫腎行水等法。如有熱毒或濕毒引起的水腫，同時佐以清熱解毒或清化濕熱， 治其本病(原發疾病)，則標病(水腫)自愈。具體地說，常可用發汗、利水、清熱、除 濕等法，而益氣、健脾、溫腎、補血等法，在虛實挾雜的情況下，亦可交叉使用。原則 上是從肺、脾、腎來治，尤其是要注意到脾胃。因小兒水腫的發生，與脾胃功能失調密 切相關。對於變證和兼挾證， 當根據「急則治其標，緩則治其本」的原則。如脾腎兩虛者，而復感外邪，必須先祛邪後扶正。又如出現變證者，而病情危篤，急需治其變證， 緩則治其常證。 第十八節遺 尿 [概述] 一、定義 遺尿，亦稱尿床。是指三周歲以上的小兒在睡眠中小便自遺，醒後方覺 的一種病證。 二、發病憾況 『 1．發病年齡：本病的發病以三周歲以上、十歲以下的小兒較為多見，亦有延至十幾 歲以至成入者。 2．預後：預後一般良好。但如果長期不愈，可使兒童精神抑鬱，影響身心健康。由 於某些先天性疾病而引起的遺尿，則可能不易治癒。 一、命名 遺溺」、「遺尿」：遺溺首先見於《內經》，有兩種含義：一是指排尿不能自控而自遺之 證，《靈樞·九針篇》說：。膀胱不約為遺溺。」後代又稱為遺尿，《諸病源候論·遺尿候》說：「遺 尿者，此由膀胱有冷，不能約於水故也。」一是專指小兒睡中遺尿，醒後方覺之證，如 《張氏醫通。遺尿》說：「膀胱者，州都之官，津液藏焉。卧則陽氣內收，腎與膀胱之氣 虛寒，不能制約，故睡中遺尿。」 。尿床」、「尿來」：尿床首見於《諸病源候論》。《諸病源候論·尿床候》說：「夫 人有於睡眠不覺尿出者，是其稟質陰氣偏盛；陽氣偏虛者，則腎與膀胱俱冷，不能溫制 於水，則小便多，或不禁而遺尿。」明·《古今醫統》說：「尿來者，亦由膀胱冷，夜屬陰， 小便不禁，胞里自出，謂之尿來也。」尿床、尿來，即是專指小兒睡中遺尿之證。 四、範圍 本病屬遺溺證的範圍，正如林佩琴《類證治裁·閉癃遺溺論治》說：「遺 溺一證，有睡中自遺者，有氣不攝而頻數不禁者，有氣脫於上則下焦不約而遺失不知 者。。 三周歲以下的嬰幼兒，由於經脈未盛，氣血．未充，臟腑未堅，智力未全，對排尿的 自控能力差，或未養成排尿的正常習慣，可引起遺尿；或學齡兒童因白天遊戲過度，精 神過於疲勞，或因睡前多飲，亦可引起暫時性遺尿；或年齡·雖超過三周歲，偶爾發生 一、二次遺尿，過後又恢復正常者。這些都不屬於病態。 [歷史沿革I 遺尿在《內經》中即有論述，統稱於「遺溺」之內。《素問·宣明五氣篇》說：「膀胱不 利為癃，不約為遺溺。」所謂遺溺，是指小便失約不禁自遺之證，自然也就包括了今之小 兒遺尿在內。《內經》不但提出了遺溺的病名，而且闡發了它的發病機理，除了上述「膀胱 不約」外，還提到了「督脈為病」(《素問·骨空論》)、「足厥陰肝所生病」(靈樞·經 脈篇》)、「三焦虛」(《靈樞·本輸篇》)均可引起遺溺。其中膀胱不約是遺尿的主要病機， 歷代醫家都是在肯定這一理論的基礎上加以發揮的。 自隋·《諸病源候論》之後，始將睡中不覺尿出的病證另立為「尿床」專題論述(引 文見命名)。其所論尿床，即是專指今之小兒遺尿之證，並認為它的成因是陰盛陽虛， 腎與膀胱俱冷不能制水。 至唐·《備急千金方》及王燾《外台秘要》均已收載有關小兒遺尿的治方和針灸療法， 其中使用雞腸散等治方，一直為民間所慣用。宋代劉眆輯《幼幼新書》則將「尿床」專立 一門，論證方治。從所載方治來看，自唐宋以至明代諸醫家方書，皆從腎與膀胱虛寒立 論，用藥則重在補腎固澀。 明清兩代，對本病的認識有所發展。明·張介賓認識到小兒遺尿與發育未全有關， 《景岳全書·遺溺》說： 「夢中自遺者，惟幼稚多有之，俟其氣壯而自固，或少加調理可 愈，無足疑也。」說明了小兒待發育健全，或注意調理教育，遺尿便可自愈。清·沈金 鰲認為「遺尿有寒熱異因」(《幼科釋謎》語)；清·林佩琴《類證治裁》還提出從「．調補心 腎」著手進行治療(引文見t文獻選錄))。 』 需要指出的是，歷代中醫文獻中常將「出而不禁」之遺尿(即尿失禁證)與「睡中自 遺」之尿床，合而論之。這是因為二者同屬遺溺之證，在病因病機、治法方葯等方面， 又多有相同。因此，在閱讀前人醫學著作時，應加以注意。 解放以後，為整理祖國醫學遺產，切合臨床應用，已將小兒睡中遺尿之病證確立 為『小兒遺尿」(或簡稱「遺尿」)的病名，而將。尿床」的名稱附於其後(見歷版中醫學： 院教材《中醫兒科學》，《中醫大辭典·婦兒科學分冊》，《醫學百科全書·中醫兒科學分 冊》等)。這樣，遺尿的定義始得以明確，並不再與失約自遺之尿失禁證相互混淆。 [病因病機l 在討論本病的病因病機之前，溫習有關尿的生成和排泄過程，對於本病病因病機的 分析和理解很有幫助。 人體水液的代謝與肺、脾、腎、膀胱、三焦等臟腑有關。《素問·經脈別淪》說：「飲 入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布， 五經並行．」說明了飲液入胃以後，經脾的散精，肺的輸市，三焦水道的通調，腎與膀胱 的氣化和藏泄，來完成人體水液的代謝的．另外，肝臟功能的疏泄條達，也是一個重要 因素。水液經過上述代謝，將無用的水分由膀胱排出體外，即為尿液。 由上可知，排尿的正常與否，取決於上述各臟腑功能的正常與否及其各臟腑間的協 調關係。作為排尿自控失常、睡中自遺的遺尿病證，也同樣是由於上述各臟腑功能的失 常及其各臟腑問的失調所致。但其中最主要的一個原因是膀胱失約。所以《靈樞。九針 篇》說：「膀胱不約為遺溺．」然而，釀成膀胱失約的原因是多方面的． 一、病因 l。稟賦不足：先天稟賦不足，素體虛弱，常表現為腎氣不足，下元虛冷，使膀胱功 能失職，而造成遺尿。 2．病後失調：大病久病之後，失於調養，致使脾肺氣虛，不能約束水道，而患遺 尿。也可進一步影響及腎，腎氣不足，膀胱失養，約束失職，造成遺尿。 3．濕熱內蘊：或因疾病影響，或因飲食失調，以致濕熱內蘊，郁於肝經，肝經疏泄 失利，更加熱迫膀胱，不約而遺． 4．其他因素：或因小兒自·幼缺乏教育，沒有養成良好的夜間排尿習慣，而任其自 遺：或因小兒白天嬉戲過度，夜間睡眠過熱，呼叫不應，造成遺尿；或因蟯蟲感染，在 夜間爬出肛門之外，刺激尿道，亦可導致遺尿。 三、病理 1．下元虛寒、腎氣不足：腎氣先天之本，藏真陰而寓元陽，主閉藏，開竅於二陰而 司二便，與膀骯互為表裡。膀胱為津液之府，小便乃津液之餘，小便的排泄與留貯，為 膀骯氣化所司約，同時它又賴於腎陽的溫養。若小兒因於先天察賦不足，或病後失調， 素體虛弱導致腎氣不足，下元虛冷，則膀骯失其溫養，膀胱氣化制約功能失調。而夜主 陰，卧則陽氣內收。腎陽不足，閉藏失職，膀耽失約，而遺尿。正如《張氏醫道·遺尿》 所說：：膀骯者，州都之官，津液藏焉。卧則陽氣內收，腎與膀胱之氣虛寒，不能約制， 故睡中遺尿．」陳復正《幼幼集成·小便不利證治》也說：「睡中自出者，謂之尿床，此皆腎與膀胱虛寒也．」 2．脾肺氣虛、膀胱失約：膀胱約束水道的功能，除依賴腎陽的溫照、腎氣的固攝之 外，還與肺脾二臟有關。肺主—『身之氣，位於上焦，為水之上源，有通調水道、下輸膀胱 的功能。脾為中土，主運化水濕，性喜燥惡濕，而能制水。肺脾功能正常，方能維持 機體水液的正常輸布和排泄。若因大病久病，或病後失調，以致肺脾氣虛。肺氣虛則治 節不行，氣虛下陷則固攝失能，故決讀失司，膀胱不約，津液失藏；脾氣虛則不能散津 於肺，也不能制水於下。所以，肺脾氣虛，水道約束無權，氣屬陽，氣虛則陰盛，夜卧 主陰，故而夜間遺尿。 3．肝經濕熱、火熱內迫：肝主疏泄，能疏達氣機，通利三焦，調攝水道。又，足厥 陰肝經循股陰，繞陰器。所以，肝的疏泄功能亦影響到水液的代謝、尿液的排泄。若因 濕熱之邪蘊郁肝經，或飲食所傷，脾胃濕熱積滯，郁擾肝經，均可導致肝的疏泄失調。 更加濕熱郁而化火，火熱內造，下注膀胱，則膀胱失約而發為遺尿。《幼科釋謎。遺尿有 寒熱異因》說：「亦有熱客於腎部，干於足厥陰之經，廷孔鬱結極甚，而氣血不能宣通， 則痿痹而神無所用，故液滲入膀胱，而旋溺遺失。」也即《靈樞·經脈》篇所論：「肝足厥 陰之脈，是主肝所生病者，……遺溺、閉癃。」 病理轉歸方面，有以下三點： 1．肺脾腎的病機傳變：腎虛下寒和肺脾氣虛，是小兒遺尿的最常見的病理變化，二 者又相互轉化。脾與肺為母子之臟，脾虛則土不生金，肺虛則子病及母，所以肺脾氣虛 本身二者就相互影響，互為因果，相互轉化，以致病隨日深。久則損及腎氣，腎氣不足， 下元虛冷，所以肺脾氣虛之證日久可發展成腎元虛寒之證；而腎元虛寒，不能溫煦脾土， 又可導致脾肺氣虛。 2．虛實的病機傳變：肝經濕熱，火熱內迫，膀骯失約，是實證。但失約遺尿日久， 也可導致腎虛。而肺脾氣虛和腎元虛寒之虛證，也可因運化失職，以致濕滯內停，蘊而 化熱，造成虛實夾雜之證。 · 3．無論上述何種病理改變，或因不良習慣引起長期遺尿不愈，均可損傷腎氣，影響 小兒的生長發育． 』 q 小兒遺尿病因病理示意圖 t類證鑒別I 一、遺尿的臨床表現 小兒睡中遺尿，多見於夜間熟睡之時，也可見於白天睡眠之中，常呼之不醒，或夢 中而遺。輕者，數日一次；重者，每夜必遺，或一夜數次。可持續數日，也可持續數月 後消失，而後又反覆出現。病程長者，可達數年或十幾年。另外，患兒常兼見神疲乏 力，面色蒼白，肢冷不溫，食欲不振，大便溏薄或正常，，常自汗出，夢囈齒，蟯蟲肛 癢等證。 E、痛證鑒別 在臨床上應與尿失禁證加以鑒別，尿失禁證，其尿液自遺而不分寤寐，不論晝夜， 出而不禁，量少而次數較多，多見於老年人，或患有中風、癱瘓、外傷等疾病者(為其 兼見症)，也可見於小兒，但多為先天發育不全及腦病後遺症的患兒。 [辨證論治I 二、治療原則 本病的治療根據虛則補之、實則瀉之的原則進行。下元虛寒者，治以溫腎固澀為主； 脾肺氣虛者，治以益氣收攝為主；肝經濕熱者，治以清利疏泄為主．除內服藥物治療 外，針灸推拿等治療效果亦佳． 三、證治分類 (一)下元虛寒 癥狀：睡中經常遺尿，量多次頻，多則一夜數遺，醒後方覺，神疲乏力，面色蒼白， 肢涼怕冷，下肢無力，腰腿痠軟，智力較差，平時小便清長，舌淡苔白，脈象沉細或沉 遲。 證候分折：本證是小兒遺尿的常見證候，多為先天稟賦不足，或病後失調，以致腎 氣不足，下元虛冷所致． 遺尿日久量多次頻、甚則一夜數遺——腎氣虛弱，下元虛冷，不能溫養固攝：一則 腎失閉藏，水無所主；一則膀胱約束無權，不能固澀。故遺尿頻而多。腎氣不足，難以 充養，故遺尿日久。 神疲乏力、面白肢冷、下肢無力——腎虛則真陽不足，命火衰弱，氣化不行，故不 能溫養全身。氣陽不足，則神失所養，故神疲 不能充身，故乏力；不能上榮於面，故 面白：不能溫養四末；故肢冷畏寒。 腰腿瘦軟——腰為腎之府，骨為腎所主，腎虛則腰腿痠軟。 · 智力較差——先天稟賦不足，腎氣虧虛，則腦髓失養，腦髓空虛則智力較差。 平時小便清長——腎為水臟，又寓命火，命火不足，則氣化不行 小便因而清長。 舌淡苔白——腎氣不足，虛寒內盛，陽氣不能上榮，故舌淡；陽虛生寒，故苔白。 脈沉細或沉遲——腎陽不足，氣陽鼓動無力，故血脈為之沉細；虛寒內生，則沉 遲。 · ， 治法：溫補腎陽，佐以固澀。 腎陽溫暖則膀耽氣化有司，開合有責；更佐以固澀，斂納有權，效遺溺之證可愈。 方葯：菟絲子丸去鹿茸，加補骨脂。 方解：方中菟絲子、肉蓯蓉、附子、補骨脂、益智仁，溫補腎陽，以暖下元。且溫 而不散，兼有斂納之功。桑螵蛸、牡蠣、五味子，益腎固澀．山藥、雞內金、烏葯，健 脾助運，溫脖化氣，以止遺溺。 本方以大以溫腎固澀，佐以溫化，意在重振膀胱制約之功能。對於腎氣不足，下元 虛寒較盛者，較為合適。 加減：若伴有痰濁內蘊，困睡不醒者，加膽南星、菖蒲、遠志、鬱金之類，以化痰 開竅、清心醒神。若伴納差、便溏者，加党參、白朮、茯苓、山楂，以健脾和中。 其他選方：縮泉丸，本方有溫腎健脾、暖膀胱、止遺溺的功能，故亦適合於腎元虛 寒之證。不過與上方相比較，本方力量較為單薄，因此對於病證較輕者，較為適宜。 (二)脾肺氣虛 癥狀：睡中遺尿，量不多但次數額，神軟乏力，少氣懶言，面色蒼黃，食欲不振， 大便溏稀，常自汗出，舌質談或胖嫩，舌苔薄，脈弱。 證侯分析：本證多因病後失調導致脾肺氣虛，上虛不能制下所致。 遺尿量不多、但次數頻——脾為中土，脾虛則制水無權，運化失職；肺為華蓋，肺 虛則開合失司，膀胱失約，故而遺尿且次數較多。尿量不多，是腎氣尚未受傷，不似腎 元虛寒之氣化失能，尿量較多。 神疲乏力、面色蒼黃——脾肺氣虛，輸化無權，氣血因而不足，不能上榮於面，故 面色蒼黃；不能榮養心神，故神軟易疲：不能充養肢體，故身體乏力。 少氣懶言——肺主一身之氣，肺氣虛則少氣懶言。 納少便漓——脾主運化，脾虛則運化失司，故食欲不振，大便溏稀。 常自汗出——肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾氣虛則表氣亦虛，津液外泄而常自汗出。 舌脈之症——氣虛則血亦虛，舌失所養而舌淡；氣虛則脾運失職，舌亦為之虛胖而 嫩；肺朝百脈，氣虛血脈失養，鼓動無力，故脈弱，若氣虛甚則重按無力。 治法：健脾益氣，昇陽固攝。 脾氣足則肺氣亦足，脾主升而肺為華蓋，脾肺之氣充足則下可制水。兼佐昇陽固 攝，則遺溺可止。 方葯：補中益氣湯合縮泉丸。 方解：補中益氣湯方中，黃芪、党參、白朮、炙甘草健脾益氣，培土以生金，使脾 肺之氣足。升麻、柴胡升舉陽氣，清氣上升則肺脾開合有司。當歸配伍黃芪，以調補氣 血。陳皮和中理氣，調達氣機。。上藥相合，補益脾肺，升舉清陽，使開合有司，膀胱約 束有權。更添縮泉丸(方中益智仁溫腎因澀，山藥健脾益腎，烏葯溫脖化氣，合之溫腎 健脾、溫脖固澀)，二方相輔相成，對於脾肺氣虛、膀胱失約之遺尿，甚為合適。 加減：若困睡不醒者，加菖蒲、遠志，清心醒神，兼化痰濕。若大便溏瀉者，加炮 姜，以溫脾祛寒止瀉。 (三)肝經濕熱 癥狀：睡中遺尿，尿量不多，次數亦較少，但尿味腥躁難聞，尿色黃，平時性情急 躁，易怒易煩，或夜間夢囈齡齒，夜卧易驚，唇紅舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數有力。 證候分析：本證為濕熱內蘊，郁於肝經，下迫膀胱所致。常見於平素偏於肝旺的患 睡中遺尿、量少、次數不多——肝經濕熱，疏泄失利，熱迫膀骯，而膀胱制約失 司，故見遺尿。量少次數不多，也是與腎元虛寒證相對而言，此僅為熱郁，其腎之氣化 功能尚可，故尿量不多、遺之次數亦少。再加上濕熱蘊於下焦，灼傷津液，其尿量亦為 之少。 尿黃而腥躁——濕熱內蘊，下焦不利，灼傷津液，尿液亦因而色深變黃、其味亦腥 臊難聞，皆熱郁濕蘊之故。 性情急躁、易煩易怒、夜卧易驚、夢囈齡齒——肝為將軍之官，肝經濕熱鬱結，則 易化火，肝火旺則性情急躁、甚則易怒；熱擾心神，則多煩躁、夢囈、卧則易驚；肝火 上炎，齒為之動，而見齡齒咬牙。 面紅唇赤、舌苔黃或黃膩——熱主紅亦，火熱上炎，則為面紅唇赤、甚則可見目赤； 舌紅苔黃為熱象，苔黃膩說明濕熱蘊滯。 脈滑數有力——為濕熱蘊滯之實證。 治法：瀉肝清熱，佐以疏利。 肝經鬱熱，當予清泄；肝喜條達，則應疏利；濕熱下迫，固宜兼佐清利膀骯之品。 使肝之疏泄正常，膀胱開合有責，遺溺之證可愈。 方葯：龍膽瀉肝湯。 方解：方中龍膽草、黃芪、梔子，瀉肝經實熱；澤瀉、木通、車前子，清利膀胱濕 熱；柴胡疏肝理氣；當歸柔肝養血，生地滋陰潤燥，肝體陰而用陽，熱郁化火易傷陰血， 故佐當歸、生地，以養血滋陰潤燥：甘草和中，有治肝實脾之義，並能調和諸葯，不致 寒涼傷胃。合之，能瀉肝清熱、疏利止溺。對於肝經濕熱之遺尿證，較為合適。本方苦 寒通利，若非濕熱內滯之證，皆不可用。 加減：若夜卧不寧、齡齒夢囈、夜驚等癥狀較顯著者，加黃連、連翹、木通、茯苓 ，以清心安神，泄熱導赤。若睡困不醒者，加莫蒲、遠志、木通、琥珀，以醒神開 竅，疏通熱郁。若久病不愈，耗傷陰液，肝腎陰虧，而證見消瘦、低熱、盜汗、舌紅、 脈綱數，用知柏地黃丸治療，以滋陰降火。 以上各證，均可配合針灸、推拿等療法。 對於習慣不良引起的遺尿，主要加強教育，改變不良習慣。若因白天嬉戲過度、困 睡呼之不醒者，也應該注意生活調理，不致疲勞過度。對於燒蟲感染刺激所致者，應針 對病因加以治療。 四、其他治法 (一)單方驗方 1．桑螵蛸3克，炒焦研末，加白糖適量，溫水調服。適用於腎氣不足，膀胱失約 者。 2．益智仁10克，醋炒研末，分三次開水沖服。適用於腎氣不足，膀胱虛冷者。 3．芡實、蓮子適量，煮羹，作點心服。適用於脾肺氣虛，膀胱失約者。 4．雞腸一具，燒灰存性，牡蠣、茯苓、桑螵蛸各16克，肉桂、龍骨各8克，共為 細末，每服3、4克。 (二)針灸 1．針刺夜尿點(此穴在掌面小指第二指關節橫紋中點處)，主治遺尿及夜尿尿頻。每次需留針15分鐘，隔日一次，七次為一療程。 2．針刺百會、關元、中極、三陰交，針後加灸，每日下午一次。 3．耳針腎、膀胱、尿道、皮質下、交感、腎上腺、神門。 (三)推拿 1．每日下午揉丹田2tJ0次，摩腹20分鐘，揉龜尾30次。較大兒童可用擦法，即橫擦 腎俞、八髎，以熱為度。七日為一療程。 2．補脾土800次，補腎水800次，推三關300次，揉丹田20分鐘，按百會50次，每日 下午進行，七日為一療程。 (四)拔火罐 常用穴為：中極、關元、腎俞。 (五)外治法 1．五倍子、何首烏各3克，研末，醋調，敷於臍部，每晚一次，連用3、5天。 2．生硫磺末45克，鮮大蔥根7枚，先將蔥根搗爛，合硫磺末拌勻，睡前敷臍，油紙 覆蓋，紗布固定，次晨取下，次日晚再連用一次。· [預防與護理I 1． 自幼兒期開始，培養按時排尿的良好習慣及合理的生活衛生習慣。 2．白天不使小孩遊玩過度，以免疲勞貪睡；夜間睡眠，保持側卧位。 3．每日晚餐及晚餐後，注意控制飲水量，少給流質飲食，少喝水，湯藥也應安排在 白天服完，以減少水分的攝入。 4．臨睡前令小孩排空小便，入睡後注意患兒的遺尿時間，按時喚醒排尿，逐漸養成 自行排尿的習慣。 5．對於遺尿患兒，要耐心教育，鼓勵患兒消除怕羞和緊張情緒，建立起戰勝疾病的 信心。 6．積極治療各種疾病，加強鍛煉，增強體質。 [結語I 。 遺尿，是指三周歲以上小兒在睡眠中經常不自覺地排尿的病證。輕者，數夜一次： 重者，每夜皆遺，甚則一夜數遺。本病病程一般較長，容易反覆發作，時作時止，有的 可持續數年，甚則以至成人。病程日久，對小兒的身心健康和生長發育均有影響。 本病的病因是多方面的。但從臨床角度來看，有虛實二端。虛，主要為腎氣虛弱、 下元虛冷和脾肺氣虛、膀胱失約：實，主要為肝經濕熱，熱迫膀胱，約束失利。無論虛 與實，在造成遺尿的病理上，均有膀恍失約的病理改變。所以，本病的治療，應緊緊抓 住這些病理變化進行。 本病的辨證論治，重在分清虛實。根據遺尿的情況及其兼見證，進行辨證。對於腎 元虛寒者，治以溫補腎陽為主，固澀收納為輔；對於脾肺氣虛者，治以補脾益氣為主， 昇陽收攝為輔；對於肝經濕熱者，應以瀉肝清熱，疏泄通利為治。在臨床上，不論上述 何證，都常兼見困睡呼之不醒、尿遺不覺，多因痰濁蒙閉心竅，故又應佐以清心化痰、 醒神為治，使心腎交通，易於獲效。針灸治療、推拿治療、外治諸法，均有助於提高療 效，值得採用。 本病的護理與預防，十分重要，不可忽視。在臨床上常可碰到辨證用藥正確而護理 不當，而導致功成反棄者。對於因不良習慣引起的遺尿，則尤應加強調護。 [文獻選錄] 《靈樞·本輸》篇：「三焦者，足少陽、太陰之所將，太陽之別也，……入絡膀胱，約 下焦，實則閉癟，虛則遺溺。遺溺則補之，閉癃則瀉之。」 ， 《幼科釋謎·遺尿有寒熱異因》：「劉完素曰：遺尿不禁者，為冷。腎主水，膀胱為津 液之腑，腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能拘制其水。出而不禁，謂之遺尿；睡中自 出者，名尿床。此皆腎與膀胱俱虛，而挾冷所致也。以雞腸散主之。亦有熱客於腎部， 干於足顧陰之經，廷孔鬱結極甚，而氣血不能宣通，則痿痹而神無所用，故液滲入膀胱 ，而旋溺遺失，不能收禁也。」 《類證治裁·閉癃遺溺論治》：「睡中自遺，幼稚多有，侯其氣壯乃固，或調補心腎自 愈，寇氏桑螵蛸散／ ． t思考題] 1．．遺尿的病因病機如何7 2．怎樣進行遺尿證的虛實辯證? 3．腎氣不足與脾肺氣虛之遺尿，在證治上有何不同9 、 附： 尿 頻 [概述I 一、定義 尿頻是以小便頻急而數為特徵的病證。1歲以內嬰兒，因臟腑之氣未足， 氣化功能尚未完善，小便次數較多p無尿急及其它所苦，不為病態。 二、發病情況 1．年齡與性別：本病多發於學齡前兒童，尤以嬰幼兒期發病率較高。學齡期兒童亦 可發病，但發病率較低。 本病的發病，女孩多於男孩。這主要是因為女孩尿道較短，易於感染，刺激膀胱而 引起尿頻。 一 』 2．預後：本病急性發病者，若及時積極治療，預後較好，多能痊癒；慢性發病，或、 反覆發作者，則常遷延日久，影響小兒身心健康。 三、範圍 尿頻屬淋證範圍。在臨床上涉及的疾病較多，有因於泌尿系感染所致 者，有神經性尿頻者，有因於泌尿繫結石者，有因於泌尿系腫瘤者，也有因於某些先天 性疾病者等等。本節討論範圍以泌尿系感染及神經性尿頻為主。 。 四、命名 · 「小兒淋證」：是指小兒小便淋瀝，量少而頻數，小腹疼痛的病證。木病屬淋證的范 疇。《諸病源候論》稱為「小兒諸淋」，其雲；「小兒諸淋者，腎與膀胱熱也。……其狀小使出少起數，小胺急痛引臍是也。」臨床上分熱淋、寒淋、石淋、血淋、氣淋五種。但小 兒淋證多屬火熱，如《幼幼集成·小便不利證治》云：「小兒患淋，小便淋瀝作痛，不必 分五種，然皆屬於火熱。」故本證尿頻，亦多屬熱淋。《小兒衛生總微論方·五淋論》云： 熱淋者，因熱乘小腸膀胱二經……致水道不利，小便淋瀝，因名日淋。其候出少而起 數，小腹急痛，引臍連莖中痛也。」 「小便數」(或溲數)：出《諸病源候論·小兒雜病諸候·小便數候》，其云： 「小 便數者，膀骯與腎俱有客熱乘之故也。腎與膀胱為表裡，俱主水，腎氣下通於陰，此二 經既受客熱，則水行澀，故小便不快而起數也。」《本草綱目》中稱為「溲數」。 [歷史沿革]， 『· 對於小便頻數，《內經》中即有記述。《靈樞·口問》篇云：「中氣不足，溲便為之 變。」《素問·奇病論》云：「有癃者，一日數十溲，此不足也。」《素問·六元正紀大論》 云：「熱至則淋閟之病生矣。」《素問·脈要精微論》亦云：「水泉不止者，膀胱不藏也。」從 以上這些論述中可以看出，《內經》對尿頻這一病證已有描述，並提出了與「中氣」、「膀 胱」、「熱至」等有關。漢張仲景對淋病的脈證作了進一步的描述，《金匱要略·消渴小便 不利淋病脈證並治》云：「淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。」 對於小兒尿頻的文獻記載，隋·《諸病源候論》稱之為「小兒諸淋」和「小便數，」 (引文見命名)，認為這與腎、膀胱二經的客熱有關，其癥狀主要為「小便出少起數」或 「小便不快而起數。」此後，歷代醫家多遵此說法，根據這些觀點，唐·孫思邈《干金方》 和王燾《外台秘要》中就已提出了多種治淋的方葯，為後世的治療提供了範例。 宋代的兒科專著《幼幼新書》已將小兒淋證和小便數，分立專節論證方治。《小兒衛 生總微論方》還提出，小兒五淋，惟氣淋、熱淋、寒淋居多，勞淋、石淋少見。其「五淋 論」云：「五淋之中，小兒有所患者，惟寒熱氣之三證外，勞石二證極虛所致，小兒未親 色慾，故無患者，恐兒本性腎弱者有之，亦干中無一矣。」 對於小兒淋證的認識，古代兒科醫家有認為多屬於熱者，也有認為腎虛是其主要的 原因。這些看法在明清時期爭鳴較多。明·《嬰童類萃·五淋論》指出：「膀胱與腎為表 里，俱主水，為熱所乘，乃煎熬而成淋也。如火煎滾則渾，火之症明矣。」《幼科金鑒》更 明確認為：「五淋名雖不同，小兒得之，不過腎熱流於膀骯。」以致清·陳復正《幼幼集 成》更提出： 「小兒患淋，小便淋瀝作痛，不必分五種，族皆屬寧火熱，治法宜清利之。」 另一些醫家則認為主要由於腎虛。如清·沈金鰲《幼科釋謎》認為「諸淋皆由腎虛」，清· 羅國納《會約醫鏡》說：「小兒之多小便，由陽氣尚微，不能約束，宜於溫補。」並指 出：「但凡論小便數者，切勿以熱擬，熱必赤澀而痛，縱有短少而艱澀者，是腎水將竭， 及氣虛不傳送故也。」清·夏禹鑄《幼科鐵鏡·淋證》中還提出「脾虛者，用小異功散」的 觀點。 ， 由上可知，祖國醫學對於尿頻這一病證的認識是豐富的。雖然「淋證」包括的範圍較 廣，而「小便數」則更接近於尿頻，但是從臨床而論，小兒尿頻證有相當一部分是屬於淋 證，特別是屬於熱淋證。所以我們說小兒尿頻是屬於淋證的範疇，中醫文獻中有關淋證 的認識，對於小兒尿頻的辨證論治仍有它的指導意義。 [病因病理I 』病因 1．外感濕熱之邪：小兒寒熱不知調攝，易感外邪。濕熱外感，內侵於里，下注 膀胱，則產生尿頻尿急尿痛之證。或因小兒不懂衛生，坐地戲玩，濕熱邪毒由尿道外部感染 上侵，刺激膀胱，導致本證。 2．積滯內蘊濕熱：小兒脾常不足，運化力弱，易傷飲食，積滯內停，蘊而化熱，以 致濕熱內生，下注膀骯，則產生本證。 3．先天不足：小兒先天稟不足，腎元不固，氣化不利，閉藏失職，膀胱失約，導 致尿頻尿多。 4．病後失調：大病久病之後，失於調養以致脾腎兩虛，脾虛則水無所制，中氣下陷 則下關不約，腎虛則閉藏失職，引起尿頻。 · 病理 ， 由上述病因可知，尿頻原因雖然有內因有外因，歸納起來不外邪實與正虛兩方面， 而其病位，主要在腎與膀胱。在臨床上常見的病理為： 1．濕熱下註：產生濕熱下注的病理狀態，主要有兩方面：一為感受濕熱之邪，包括 六淫外邪濕熱不正之氣的感觸，多由口鼻而入；另外包括因不懂衛生，坐地嬉戲，由下 部(尿道)感染濕熱邪毒而上侵。一為內生濕熱之邪，多因小兒脾胃不足，運化力差， 傷於飲食，積滯內蘊，化為濕熱。無論那一方面的原因所致，均使濕熱內蘊，下注膀胱 (腎)。濕熱之邪客於腎與膀胱，氣化不利，開合失司，排尿失常，而產生尿頻、尿急、尿痛 等證。正如《諸病源候論·小兒雜病諸候·小便數候》所云：「腎與膀胱為表裡，俱主 水，腎氣下通於陰，此二經既受客熱，則水行澀，故小便不快而起數也。」 2．脾腎氣虛：因先天不足，或病後失調，導致脾腎氣虛。腎主閉藏而司二便，腎氣 虛則下元不因，氣化不利，開合失司；脾為中土，主運化而制水，脾氣虛則中氣下陷， 運化失健，水失制約。 《靈樞·口問》篇云：「中氣不足，溲便為之變。」故無論腎虛、 脾虛，均可使膀胱失約，排尿功能失去控制，而產生尿頻、尿多等證。 上述病理傳變轉歸有以下兩個方面： 1．濕熱蘊注日久，可損傷腎氣，也可損傷腎陰，出現虛實夾雜之證，尿頻之證也 因而加重；也可損傷血絡，腎與膀胱血絡受傷，則產生血淋之證；也可因濕熱煎熬，尿 液受其熏灼，而結為砂石，產生石(沙)淋之證。 2．脾腎氣虛日久，損及脾腎之陽，陽不化氣，氣不化水，而產生水腫之證。另外， 脾腎氣虛日久，衛外不固，易招外邪，而使尿頻之證反覆發作，加重病情。 尿頻的病因病理示意圖 類證鑒別I 一、尿頻的臨床表現 本病的臨床表現主要為小便次數增多，輕者一晝夜十幾次，重者可達數十次。小便 次數增多以白天為主，夜間睡眠之後則減少。每次小便時常急脹難忍，或上廁不及而遺 於褲中。此外，有的患兒可伴有尿痛，尿道灼熱而紅，惡寒發熱等證；有的患兒則見精 神不振，頭暈面黃，眼臉浮腫，小便餘瀝不盡等證。 二、病證鑒別 ， ． (一)石淋 為淋證之一。亦見尿頻、尿急、尿痛、小便淋澀等證，但尿中有沙石 排出。《諸病源論·小兒雜病諸侯·石淋候》中描述甚詳，其云：「石淋者，淋而出石 也。……其狀小便莖中痛，尿不能卒出，時自痛引小腹，膀胱急，砂石從小便而出， 甚者，水道塞痛，令悶絕。」 (二)血淋 為淋證之一，是指尿血俱下，莖中疼痛的淋證。小兒血淋，多屬於熱， 《小兒衛生總微論方·五淋論》云：「熱甚者溺血，故亦曰血淋。血得熱則流散，滲入 於胞，隨淋溺而下也。」 (三)消渴 又名清渴、三消。亦見尿頻尿多，但尚有口渴多飲、消谷善肌等特症。 臨床上又分上消、中消、下消三證。《幼幼集成·消渴證治》云：「夫消渴者，枯燥之病也。 凡渴而多飲為上消，肺熱也。多食善飢為中消，』胃熱也。渴而小便數、膏濁不禁為下消， 腎熱也。雖為火盛水衰之證，然由虛熱者多，實熱者少。」 [辨證論治I 二、辨證要點 二、治療原則 本病實證者，多屬濕熱，治應清熱利濕、通利膀胱。虛證者，多屬脾腎氣虛，治宜 益氣補腎、升提固攝。若虛實夾雜，則應攻補兼施標本兼顧。 三、證治分類 (一)濕熱下注 癥狀：起病較急，小便頻數短赤，尿道灼熱疼痛，尿下淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部 疼痛，嬰兒則時時啼哭不安，常伴畏寒發熱，煩躁口渴，頭痛身痛，噁心嘔吐，舌質紅， 苔薄膩微黃或黃膩，脈數有力。 證候分析：本證為濕熱下注膀胱，以致膀氣化失利。其發病原因有因於外感者， 也有因於內生濕熱者，也有因坐地濕熱邪毒由尿道上侵者。 發病較急——本證為實證，多因外邪為患，故發病較急。內傷虛證則發病緩慢。 小便頻數短赤——濕熱下注膀胱，膀胱氣化失常，水道不利，故小便頻數而短。濕 熱下迫，尿液受其煎熬，而變為黃赤短少。 』 尿道灼熱疼痛，淋瀝混濁——濕熱下注膀胱，隨尿液而由尿道外泄．，濕熱化火，熏 灼尿道，則灼熱疼痛。尿液受其熬煎，則變為混濁。濕熱下邊，膀胱失利，則淋瀝不暢。 2．積滯內蘊濕熱：小兒脾常不足，運化力弱，易傷飲食，積滯內停，蘊而化熱，以 致濕熱內生，下注膀胱，則產生本證。 3．先天不足：小兒先天稟賦不足，腎元不固，氣化不利，閉藏失職，膀胱失約，導 致尿頻尿多。 4．病後失調：大病久病之後，失於調養以致脾腎兩虛，脾虛則水無所制，中氣下陷 則下關不約，腎虛則閉藏失職，引起尿頻。』 ． 病理 由上述病因可知，尿頻原因雖然有內因有外因，歸納起來不外邪實與正虛兩方面， 而其病位，主要在腎與膀胱。在臨床上常見的病理為： 1．濕熱下註：產生濕熱下注的病理狀態，主要有兩方面：二為感受濕熱之邪，包括 六淫外邪濕熱不正之氣的感觸，多由口鼻而入；另外包括因不懂衛生，坐地嬉戲，由下 部(尿道)感染濕熱邪毒而上侵。一為內生濕熱之邪，多因小兒脾胃不足，運化力差， 傷於飲食，積滯內蘊，化為濕熱。無論那一方面的原因所致，均使濕熱內蘊，下注膀胱 (腎)。濕熱之邪客於腎與膀胱，氣化不利，開合失司，排尿失常，而產生尿頻、尿急、尿痛 等證。正如《諸病源候論·小兒雜病諸侯·小便數候》所云：「腎與膀胱為表裡，俱主 水，腎氣下通於陰，此二經既受客熱，則水行澀，故小便不快而起數也。」 2．脾腎氣虛：因先天不足，或病後失調，導致脾腎氣虛。腎主閉藏而司二便，腎氣 虛則下元不固，氣化不利，開合失司；脾為中土，主運化而制水，脾氣虛則中氣下陷， 運化失健，水失制約。《靈樞·口問》·篇云：「中氣不足，溲便為之變『」故無論腎虛、 脾虛，均可使膀胱失約，排尿功能失去控制，而產生尿頻、尿多等證。 上述病理傳變轉歸有以下兩個方面： 1．濕熱蘊注日久，可損傷腎氣，也可損傷腎陰，出現虛實夾雜之證，尿頻之證也 因而加重；也可損傷血絡，腎與膀胱血絡受傷，則產生血淋之證；也可因濕熱煎熬，尿 液受其熏灼，而結為砂石，產生石(沙)淋之證。 『 2．脾腎氣虛日久，損及脾腎之陽，陽不化氣，氣不化水，而產生水腫之證。另外， 脾腎氣虛日久，衛外不固，易掐外邪，而使尿頻之證反覆發作，加重病情。 類證鑒別I 一、尿頻的臨床表現 本病的臨床表現主要為小便次數增多，輕者一晝夜十幾次，重者可達數十次。小便 次數增多以白天為主，夜間睡眠之後則減少。每次小便時常急脹難忍，或上廁不及而遺 於褲中。此外，有的患兒可伴有尿痛，尿道灼熱而紅，惡寒發熱等證；有的患兒則見精 神不振，頭暈面黃，眼臉浮腫，小便餘瀝不盡等證。 二、病證鑒別 』 』 (一)石淋 為淋證之一。亦見尿頻、尿急、尿痛、小便淋澀等證，但尿中有沙石 排出。《諸病源論·小兒雜病諸候·石淋候》中描述甚詳，其云：「石淋者，淋而出石 也。……其狀小便莖中痛，尿不能卒出，時自痛引小腹，膀胱里急，砂石從小便而內， 甚者，水道塞痛，令悶絕。」 (二)血淋 為淋證之一，是指尿血俱下，莖中疼痛的淋證。小兒血淋，多屬於熱， 《小兒衛生總微論方·五淋論》云：「熱甚者溺血，故亦日血淋。血得熱則流散，滲入 於胞，隨淋溺而下也。」 (三)消渴 又名痟渴、三消。亦見尿頻尿多，但尚有口渴多飲、消谷善肌等特症。 臨床上又分上消、中消、下消三證。《幼幼集成·消渴證治》云：「夫消渴者，枯燥之病也。 凡渴而多飲為上消，肺熱也。多食善飢為中消，』胃熱也。渴而小便數、膏濁不禁為下消， 腎熱也。雖為火盛水衰之證，然由虛熱者多，實熱者少。」 [辨證論治] 一、辯證要點 本病辨證．首林辨明虛實．茲鑒別於下： 二、治療原則 本病實證者，多屬濕熱，治應清熱利濕、通利膀骯。虛證者，多屬脾腎氣虛，治宜 益氣補腎、升提固攝。若虛實夾雜，則應攻補兼施標本兼顧。 三、證治分類 (一)濕熱下注 癥狀：起病較急，小便頻數短赤，尿道灼熱疼痛，尿下淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部 疼痛，嬰兒則時時啼哭不安，常伴畏寒發熱，煩躁口渴，頭痛身痛，噁心嘔吐，舌質紅， 苔薄膩微黃或黃膩，脈數有力。 證候分析：本證為濕熱下注膀胱，以致膀胱氣化失利。其發病原因有因於外感者， 也有因於內生濕熱者，也有因坐地濕熱邪毒由尿道上侵者。 發病較急——本證為實證，多因外邪為患，故發病較急。內傷虛證則發病緩慢。 小便頻數短赤——濕熱下注膀胱，膀胱氣化失常，水道不利，故小便頻數而短。濕 熱下迫，尿液受其煎熬，而變為黃赤短少。 · 尿道灼熱疼痛，淋瀝混濁——濕熱下注膀胱，隨尿液而由尿道外泄．，濕熱化火，熏 灼尿道，則灼熱疼痛。尿液受其熬煎，則變為混濁。濕熱下迫；膀骯失利，則淋瀝不暢。 腰部疼痛——腎與膀胱互為表裡，膀胱濕熱，腎亦為之傷。而腰為腎之府，腎傷則 腰痛。 小腹墜脹——小腹為膀胱之所，濕熱蘊於膀胱，則氣機為之郁滯，：氣滯不行則小腹 遠脹，嬰兒難忍，又不知訴說，故啼哭不安。 · 畏寒發熱，頭身疼痛——若因於外感邪氣所致，則由表而入，邪郁於表，故可兼見 此類表證。 煩躁口渴——濕熱內侵，熱灼律液，胃津無以上承，故口渴；濕熱內蒸，心神受擾， 故見煩躁。 』 噁心嘔吐——濕熱內侵，中焦受困，胃失和降，濁氣上逆而見噁心嘔吐。 舌紅苔黃，脈數有力——為熱勢內盛之證。 苔膩脈滑——為濕邪內蘊之象。 若因坐地不潔，濕熱邪毒上侵尿道，還可見尿道口紅腫之症。 治法：清熱利濕，通利膀骯。 濕熱下注膀胱，膀胱氣化不利，開合失常，故治以清熱利濕以祛其邪，佐以通利以 使膀胱功能恢復正常。 方葯；八正散。 』 方解：方中木通、篇蓄、車前子、瞿麥、滑石，以清利濕熱，通利膀胱。山桅子以 清熱。大黃以泄熱降火。甘草以解毒緩急，調和諸葯。合方，共奏清熱瀉火、利水通淋 之功。對於本證濕熱內蘊較盛者，較為合適。若大便瀉利者，可去大黃。 加減：若小便帶血，尿道刺痛，排尿突然中斷者，常為砂石所致，可加用金錢草、 大薊、小薊、白茅根、海金砂，以加強清利濕熱功能，排石止血。若小便赤澀，溲時尿 道灼熱刺痛，口渴煩躁，舌紅少苔，為心經熱盛，移熱於小腸。可用導赤散，以清心火， 利小便。如肝氣鬱滯，少腹作脹，尿下不利，為肝失疏泄。可加川梯子、柴胡、延胡索， 以疏肝理氣。 (二)脾腎氣虛 癥狀：疾病日久，小便頻數，淋瀝不盡，尿清或尿液不清，精神倦怠，面色蒼黃， 飲食不振，甚則形寒伯冷，手足不溫，大便稀搐，眼瞼微浮，舌質淡或有齒痕，舌苔薄 膩或薄白，脈細弱。 證狀分析：本證為脾腎氣虛，脾氣虛則無以制水，腎氣慮則不能化水，以致膀胱失 約，開合無權。多由素體虛弱，稟賦不足或疾病日久，損及脾腎所致。 疾病日久不愈——脾腎氣虛，虛弱之證則病程較長。或因尿頻日久，始為實證，久則 致慮，故病程日久。 小便頻數淋瀝不盡，尿液或清或不清——脾腎氣虛，氣化不利，膀胱失約，故小便頻 數，·淋瀝不盡；濕熱末化，則尿濃不清；若脾腎氣虛較甚，濕熱之邪已盡，則尿液清 徹。 ． 神倦面黃，納少便搪——乃脾氣虛弱之證，健運失司，則納少便溏。氣虛失養，則 神倦面黃。 』 眼險浮腫——脾腎氣虛，氣化失職，運化失常，水液存留而泛於眼臉皮下，故見浮 腫。 形寒怕冷，手足不溫——脾腎氣虛，則陽氣不足，不能溫養衛陽，則形寒怕冷；不 能達於四末，則手足不溫。 舌淡或有齒痕、苔薄膩或薄白——脾腎氣虛，無以上榮舌本，故舌淡；氣陽不足， 失於溫化，故舌胖而有齒痕壓跡；苔薄為邪少；膩為濕邪未化；白屬寒，氣陽不足則生 內寒，亦濕為陰邪，故苔可見白． 脈細弱——脾腎氣虛，氣血亦為之不足，更失於鼓動，血脈充盈不足，脈象細弱。 治法『益氣補腎，升提固攝． 脾虛氣陷則不能制水，故治以益氣健脾而佐升提。腎虛則氣化失職，膀胱失約，故 治以補腎溫陽，而兼固攝，腎關得固，膀胱開合有權，尿頻可愈。 方葯：縮泉丸。 方解：方中山藥、益智仁以溫補脾腎，益氣固澀。烏葯以溫經散寒，行氣化水。合方， 共奏溫腎健脾、益氣散寒、溫化固澀之功，對玉脾腎氣虛之尿頻甚為適宜，也可治脾腎 氣虛之遺尿、失禁之證。若兼有濕濁未化，可加茯苓、車前，以加強利水滲濕之功。 加減：若以脾氣虛弱為主者，證見面色萎黃，飲食不振，大便稀薄，小便頻數，尿 液混濁，苔白脈軟，可用參蘋白朮散，以健脾益氣，和胃滲濕。若以腎陽虛為主者，證 見面色恍白，形寒伯冷，手足不溫，下肢及眼險浮腫，小便頻數而短，尿液尚清，苔薄 脈弱，可用濟生腎氣丸，溫陽補腎，利水消腫。 此外，疾病日久，濕熱留戀，腎陰受損，證見低熱、尿頻、尿赤、尿短、唇乾舌紅、 苔少脈細數者，可用知柏地黃丸，以滋腎陰清濕熱。此時治療，一般較難掌握，應加註 意。滋陰之品多滋膩，每易滯濕戀邪；清利之品又易耗傷陰掖。故在臨床運用時，應根 據病情的偏輕偏重，斟酌應用· — 四、其他治法 (一)針灸療法 針刺百合、關元、中極、三陰交，每日一次或隔日一次。適用於脾腎氣虛者。 (二)推拿療法 每日下午揉丹田200次，摩腹20分鐘，揉色尾30次。較大兒童可用擦法，橫擦腎 俞、八鑼，以熱為度．適用於脾腎氣虛者。 [預防與護理I 1．注意衛生，防止外陰部感染。 · ． 』 2．勤換尿布，勤換內褲，儘早不穿開檔褲。 3．不讓小孩坐地玩耍。 4．積極治療各種感染性疾病． 5．注意飲食調理，增加營養，加強鍛煉，健全體質。 6。若有外陰部感染，局部紅腫或潰爛者，可用野菊花30克、金銀花30克、黃柏l 5 克、苦參l 5克、車前草30克，煎湯，冷卻後溫洗，每日三次。若有潰爛，洗後用黃柏、 枯礬各等分，加適量冰片，研細禾棕敷；或用冰硼散，錫類散擦敷亦可。 [結語I 『 尿頻是小兒較常見的疾病。在臨床上以濕熱下注和脾腎兩虛為多見。前者為實，起 病多急，病程較短，但也有病程較長反覆發作者。臨床除尿頻數的主證之外，還有尿急 第十九節 病毒性心肌炎 〔概述〕 一、定義：病毒性心肌炎是由病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變為主要表現的疾病。以神疲乏力，面色蒼白，心悸，氣短，肢冷，多汗為特徵。 二、發病情況： 1、 季節：常繼發於感冒、麻疹、痄腮、泄瀉等病之後，一年四季都可發病，但主要發生在春秋兩季。 2、 發病年齡：發病年齡以3～10歲小兒多見。 3、 預後：本病臨床表現輕重不一，如能及早發現與治療，預後大多良好，少數重症患兒則可發生心陽虛衰、陽氣暴脫而危及生命。部分因治療不及時或病後調養失宜，遷延不愈，形成頑固性心悸，常需數月或數年治療，才能痊癒。 4、 歷史沿革：古代醫籍中無本病的專門記載，但有與本病相似癥狀的描述。較早記載小兒心悸的文獻，見於《小兒葯證直訣·脈證治法》：「心主驚……虛則卧而悸動不安」。《丹溪心法·驚悸怔忡》說：「怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多。」《證治準繩·幼科》·也說：「心藏神肝藏魂，二經皆主於血，血虧則神魂失寧，而生驚悸也。」說明本病的發生與心肝虧損及血虛有』密切關係。 5、 範圍：本病屬中醫風溫、心悸、怔忡、胸痹等範疇。 (病因病機) 一 、病因為感受風熱邪毒，內損於心所致。 二、主要病機初始為外感風熱邪毒，從口鼻而入，蘊郁於肺胃，症見發熱，惡寒，咳嗽，汗出不暢，大便稀薄等。繼則邪毒由表入里，留而不去，內舍於心，導致心脈痹阻，心血運行不暢，或熱毒之邪郁而化火，灼傷營陰，以致心之氣陰兩傷，出現心悸氣短，乏力胸悶等症。心氣不足，血行無力，血流不暢，可導致氣血瘀滯。肺失宣達，或熱毒灼津，都可內生痰邪。痰瘀互結，加重心脈痹阻，氣血運行更顯澀滯不暢，故胸痛；唇紫，脈促或結代等。甚而由於心陽虛·衰，陽氣敷布不利，不能布達於四末，而四肢厥冷，脈微欲絕等。本病後期常因醫治不當，或汗下太過，氣陰受損，心脈失養，出現以心悸為主的虛證。 總之，本病以外感風熱邪毒為發病主因，瘀血、痰濁為病變中的病理產物，根據本病臨床表現，病初常見邪實正虛，虛實夾雜的證候，後期則以正氣虛虧，心之氣陰不足為主。 〔診斷〕 〔鑒別診斷〕 1、風濕熱： 常引起心肌損害，出現與本病相似癥狀。但可伴遊走性關節疼痛，皮下結節，抗「O」、粘蛋白增高，紅細胞沉降率增快。 2、先天性心臟病 亦可出現乏力，心悸，頭暈，胸悶等癥狀。患兒發育落後，胸骨左緣可聽到粗糙響亮的全收縮期雜音，或有嚴重紫紺，杵狀指等。 〔辨證論治〕 — 辨證要點 1、辨虛實 凡病程短暫，·見胸悶胸痛，氣短多痰，或伴咳嗽，舌紅，苔黃，屬實證；病程長達數月，見心悸氣短，神疲乏力，面胱多汗，舌淡或偏紅，舌光少苔，屬虛證。 2、辨輕重 神志清楚，神態自如，面色紅潤，脈實有力者，病情輕；若面色胱白，四肢厥冷，口唇青紫，煩躁不安，脈微細欲絕或頻繁結代者，病情危重。 二 治療原則 治療原則為清熱解毒，扶正祛邪。初起邪毒犯心者，治以清熱解毒，正虛邪戀者，治以扶正祛邪；痰瘀互阻者，治以化痰活血；心陽虛弱者，治以溫振心陽；心氣不足者，治以養心固本，氣陰兩虛者，治以益氣養陰。 ．三 分證論治 （一） 邪熱犯心 癥狀： 發熱不退，或不發熱，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，或腹痛腹瀉，肌痛肢楚，短氣心悸，胸悶胸痛，舌紅，苔薄黃，脈細數或結代。 證候分析： 發熱不退――風熱邪毒客於肺衛，邪正相爭。 鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰――風邪襲表，肺失宣肅。 腹痛腹瀉――肺與大腸相表裡，肺氣不宣，大腸傳化失司，中焦氣機不暢。 胸悶胸痛――邪毒痹阻心脈，心氣不足，氣滯血瘀 短氣心悸，脈結代――邪毒入里，侵及心脈，心失所養， 治法：清熱解毒。 方葯； 銀翹散加減。 銀翹散清熱透表．解毒利咽。 加減：邪熱熾盛者，加黃芩、生石膏、山梔清熱瀉火； 胸悶胸痛者，加丹參、紅花活血化瘀； 心悸，脈結代者，加五味子、柏子仁養心安神； 腹痛泄瀉者，加木香、扁豆、車前子理氣化濕；〕 舌紅，苔少，口渴者，加生地、麥冬、玉竹養陰生津。 （二）痰瘀互阻 癥狀：胸悶氣短，心悸，頭暈，胸悶嘆息，時欲嘔惡，咳嗽痰多，甚至咳喘不能平卧，舌微紫，苔白膩，脈滑或結代。 癥候分析： 胸悶氣短――心氣痹阻，氣機不暢，胸陽失於宣展。 心悸，頭暈――心主血，心血不能上榮於頭面。 胸悶嘆息，時欲嘔惡，咳嗽痰多――心肌受損，病及脾肺，脾虛不能運化水濕，肺虛不能布散水津，痰濁內生，停於心下。 治法 化痰泄濁，活血化瘀。 方葯 瓜蔞薤白半夏湯合失笑散加減。 兩方合用化痰泄濁，活血化瘀。 胸悶胸痛者，加丹參、鬱金、降香理氣散瘀止痛； 痰濁化熱者，加黃連、竹茹清熱化痰； 睡眠不寧者，加夜交藤、合歡皮養心安神； 汗出較多者，加龍骨、牡蠣、碧桃干固澀斂汗。 (三)心陽虛弱 癥狀 心悸頭暈，胸脘痞滿，神疲乏力，四肢不溫，自汗形寒，甚者大汗淋漓，四肢厥冷，口唇及指末青紫，呼吸微弱，苔白，脈細弱而數，或脈微欲絕。 證候分析 心悸頭暈――心陽虛弱，鼓動無力，氣血運行不暢。 自汗――陽氣虛不能斂汗。 胸脘痞滿－胸陽不振，心脈阻滯。 肢冷形寒――陽氣不達四肢。 大汗淋漓，四肢厥冷，唇紫息微，脈微細欲絕――症情嚴重，心陽暴脫，宗氣大泄。 治法 溫振心陽。 方葯 桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。 方中桂枝、甘草辛甘化陽，龍骨、牡蠣重鎮安神、斂汗固脫。 乏力神疲者，加黃芪、党參補益元氣； 形寒肢冷者，加熟附子、乾薑溫陽散寒； 頭暈失眠者，加酸棗仁、五味子養心安神； 陽氣暴脫者，加人蔘、熟附子、乾薑、麥冬、五味子、紅茶回陽救逆，益氣斂陰。 (四)正虛邪戀 癥狀 神疲乏力，胸悶嘆氣，心悸氣短，時有低熱，面色萎黃，納呆食少，自汗盜汗，易患感冒，感冒後癥狀加重，舌偏紅，苔薄白，脈細軟或結代。 證候分析 神疲乏力，時有低熱――正虛邪戀； 心悸氣短，胸悶嘆氣，脈細軟或結代――心氣不足，陰血受損。 自汗盜汗――氣陰兩虧，表虛不固。易患感冒――正氣虛弱，腠理空虛，衛外之氣不固。 治法 扶正祛邪。 方葯 黃芪桂枝五物湯加減。 方中黃芪益氣固表，桂枝、白芍調和營衛，溫通心陽，生薑、大棗溫中補虛，飴糖補虛建中，甘草調和諸葯。 心悸明顯者，加龍齒、琥珀安神寧心； 低熱不退者，加地骨皮、白薇清虛熱； 心煩少寐者，加五味子、酸棗仁養心安神； 易反覆感冒者，加太子參、防風、白朮補氣固表。 (五)心氣不足 癥狀 心悸不安，面色欠華，頭暈目眩，短氣乏力，動則汗出，夜寐不寧，苔少或苔剝， 脈細無力或結代。 證候分析 心悸不安，短氣乏力，脈細無力――病久心氣不足，心陰受損，心失所養。 面色欠華，頭暈目眩――氣血受損，不能上榮於面及腦。 易汗出――氣虛衛表不固。 治法 養心固本。 方葯 炙甘草湯加減。 本方益氣養心。 胸悶不舒者，加鬱金、枳殼理氣寬胸；口乾引飲者，加天花粉、石斛養陰生津； 肢冷畏寒者，加附子、細辛、黃芪溫陽補氣， (六)氣陰兩虛 癥狀 心悸不寧，活動後尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，頭暈目眩，煩熱口渴，夜寐不安， 舌光紅，脈細數或結代。 證候分析 氣虛則心悸，活動後尤甚，少氣懶言，神疲倦怠。陰虛則煩熱口渴，夜寐不 安。 治法 益氣養陰。 方葯 炙甘草湯合生脈散加減。 · 兩方合用具益氣養陰，寧心安神之效。脈急促者，加龍齒、紫石英、珍珠母重鎮安神；大便偏干者，加火麻仁、瓜蔞仁、柏子仁潤腸通便。 (其他療法) 『 1．丹參30g，琥珀15g，共研細末。每次3～5g，1．日2～3次，開水送服。用於痰瘀互阻子證。 2．党參、黃芪、麥冬、當歸、柏子仁、白芍、生地黃、炙甘草各log，五味子、丹參各6g。1日l劑，水煎服。用於心氣不足證。 3．党參、生黃芪、炒白朮、當歸、茯神、茯苓各log，桂枝、遠志、薤白、炙甘草各6g。 1日1劑，水煎服。用於正虛邪戀證。 二＼針灸療法 1．體針 主穴取心俞、巨闕、間使、神門、血海，配穴取大陵、膏盲、豐隆、內關。用補法，得氣後留針30分鐘，隔日1次。 2，耳針 取心、交感、神門、皮質下，隔日1次。或用王不留行子壓穴，用橡皮膏固定，每日按壓2～3次。 三、急重症西醫處理 重症患兒急性期用大劑量維生素C靜脈滴注，並用三磷酸腺苷、輔酶A、胰島素、氯化 鉀溶於lo％葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日或隔日1次。對急性危重病例，可用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。出現心力衰竭，可用地高辛或毛花甙丙等強心劑，並加用利尿劑。心源性休克時，除加速靜脈滴注大劑量腎上腺皮質激素外，還應及時使用多巴胺、異丙基腎上腺素、尼可剎米(阿拉明)等維持血壓，改善微循環。嚴重心律失常，用心得安等抗心律失常葯。 (預防與調攝) 1．注意休息，急性期至少休息到熱退後3～4周。避免過度疲勞，不宜作劇烈運動。 2．多接觸陽光，注意天氣變化，及時添減衣服，防止感冒發生。 3．飲食宜清淡和富有營養，忌食過於甘肥厚膩及辛辣之晶。 4．仔細觀察患兒病情變化，特別是心率、呼吸、面色，一旦發現呼吸急促、面色青紫，應及時搶救。 總結： 病毒性心肌炎是由病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變為主要表現的疾病。以神疲乏力、面色蒼白、心悸、氣短、肢冷、多汗為特徵。 病因為感受風熱邪毒，內損及心。病機要點為邪毒侵犯心脈，氣血陰陽受損。主要病理產物足瘀血、痰、火。臨床分邪熱犯心、痰瘀互阻，心陽虛弱，正虛邪戀，心氣不足，氣陰兩虛六型。 本病輕重差異較大，病輕者，預後較好，病重者，可出現心陽虛衰的危證。 診斷本病主要依據臨床表現，心電圖及實驗室檢查。需與風濕性心臟病、中毒性心肌炎、心內膜彈力纖維增生症及先天性心臟病鑒別。 本病的治療，初期重在清熱解毒。中期當補其不足，瀉其有餘，補其不足如溫振心陽，瀉其有餘，如化痰泄濁，活血化瘀。正虛邪戀者扶正祛邪。後期以益氣、扶陽、養陰為本。 第二十節 紫 癜 [概述I 一、定義 紫癜為血液溢於皮膚、粘膜之下，而出現青紫色據點、瘀斑，壓之不褪 色為其特徵。臨床上常伴見鼻衄、齒衄、甚則嘔血、便血、尿血 二、發病情況 、 1．發病年齡：本病多發生於小兒，但以學齡前兒童較為多見． 2．本病預後：本病經過積極治療，一般可控制癥狀或痊癒，反覆發作且出血嚴重 者，往往遷延難愈，甚則危及生命。 三、命名 在中醫文獻里，沒有紫癜這一名稱，但古代醫籍中有許多與本病相似的 記載： 「斑毒」：《諸病源候論·患斑毒病候》說：「斑毒之病，是熱氣入口，而胃主肌肉， 其熱挾毒蘊積於胃，毒氣熏發於肌肉，狀如蚊蚤所咬，赤斑起，用匝遺體」。 ． 「血溢」：《小兒衛生總微論方·血溢論》云：「小兒諸血溢者，由熱乘於血氣也。血 得熱則流溢，隨氣而上。自鼻出者，為鼽衄。從口出者，多則為吐血；少則為唾血。若流 溢滲入大腸而下者，則為便血。滲於小腸而下者，為溺血。又有血從耳目牙縫齦舌諸竅 等出者，是血隨經絡虛處著溢，自皮孔中出也。」 「大瓜」：指小兒眼鼻耳口七竅出血。如《普濟方·嬰孩》(卷三百八十九)云：「血 虛受熱，散漫失度，出於七竅者，為大膽」。後《醫宗金鑒·雜病心法要訣》又將九竅出 血名為大衄。「九竅一齊出血，名曰大衄。」 「葡萄疫」：《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：「此證多因嬰兒感受竊疫之氣，郁於皮 膚，凝結而成。大小青紫斑點，色狀若葡萄，發於遍身，唯以腿脛活多．」 「肌衄」：指血從汗孔而出的血證。《醫學入門·肌衄》云：「血從汗孔出者，謂之肌 衄。」 四、範圍 紫癱屬血證的範圍。本篇所論限於現代醫學之「血小板減少性紫癜」和 「過敏性紫癜。」 [歷史沿革I 關於出血症，早在《內經》中即有論述。比如《靈樞。百病始生篇》中就說：「陽絡 傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。」但它所指的是一般的血 證而言。自隋·《諸病源候論》以後，即有許多論述與本病極為相近。比如《諸病源候 論。患班毒病候》中所論的「斑毒」(引文見命名)，它還認為榮衛大虛，血。脈空竭可造 成血不歸經之九竅四肢出血。《諸病源候論》云：「九竅四肢出血候，凡榮衛大虛，臟腑 傷損，血脈空竭，致令腠理開張，血脈流散。」南宋《小兒衛生總微論方》又提出：「血 溢」的病名(見命名)。其文「血隨經絡虛處著溢，自皮孔中出，」當是紫癜無疑。 古代醫籍中所稱「發斑」，也與紫癜之病甚為相似。元·《丹溪心法》中所論之「傷 寒發斑」』「陰證發斑」，對於今之紫癜病的認識，很有啟發。他說：「傷寒發斑有四，惟 溫毒發斑至重紅赤者為胃熱也，紫黑者為胃爛也。」又說：「陰證發斑，亦出背胸，又出手 足，亦稀少而微紅，…、…此無根失守之火，聚於胸中，上獨熏肺，傳於皮膚而為斑點。」 明代魯百嗣《嬰童百問》中即列有「發斑」一證加以論述。 明代，還有關於小兒紫癜病的另一立名「葡萄疫」。據陳實功《外科正宗》載：「葡萄 疫，其患生小兒，感受四時不正之氣，郁於皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄， 發在遍身頭面。」秦景明《幼科金針》更指出：「發於頭面者點小，身上者點大。此表證 相干，直中胃腑，邪毒傳攻，心致牙宣，十有八九，久能虛人」。至清·《醫宗金鑒》更認 識到該病之紫斑「唯以腿脛居多」(見命名)。由此可見，對於本病癥狀，病程以及病機 傳變等，均與紫疲病甚相近似。 隨著溫病學說的發展，對於溫病發斑的認識更加深入。其論雖非獨指紫癜一病，但 它有關病機證治，對紫癱病仍不失其指導意義。 綜上所述，「紫癜」這一病名，雖然在中醫文獻中未明確提出，但歷代醫籍所論，仍 然是十分豐富的。這些豐富的論述，為我們對紫癜這一疾病的認識，提供了寶貴的依據， 對紫癜病的辨證論治有其現實的指導意義。 [病因病機I 病因 1．感受外邪，熱毒內盛：小兒肌腠不密，表衛不固，易感外邢。尤以風熱之邪為多 見。熱毒內侵，迫血妄行，發為紫癱。 · 2．臟腑失調，血．流失常，或票賦不足，或後天失養，或疾病遷延，均可導致臟腑功 能失調。臟腑陰陽氣血失調，如氣虛則不能攝血，陰虛則虛火傷絡，血密則血不歸經， 均可使血之統攝無權，血液不能正常運行，不走常道而流溢於血脈之外，發為紫癜。 病理 1．血熱妄行：主要由於感受外邪，化熱化火所致。熱毒熾盛，則內傳營血，灼傷脈 絡，迫血妄行。絡脈傷，則血溢滲於脈絡之外，留於肌膚，積於皮下，形成紫癱。甚則 血隨火升，上出清竅而為吐衄；移熱下焦，灼傷腸絡則見便血，灼傷腎絡膀骯則見尿血。 2．氣虛不攝：血為氣之母，氣為血之帥。氣能生成行血，又能統血攝血，而臟腑中 之心、脾與氣血的關係最為密切。若因票賦不足，後天失調，或因疾病遷延影響，均可 損傷心脾。脾虛則氣血生化不足，·氣虛則統攝無權，心氣虛則血失其主。血液不循常道 而流溢於脈絡之外，發為紫癱。若氣虛及陽，導致陽虛失潛，則血液大量流滲於外，而 出現血脫危證。 3．陰虛火旺：《景岳全書》說：「血本陰精，不宜動也，而動則為病。…。·蓋動者多 由於火，火盛則迫血妄行。」實火如此，虛火亦然。小兒稚陰稚陽，若久病失調，更易使 肝腎陰虧，虛火內生。虛火乘擾則血隨火動，以致離經妄行，形成紫癜。 4．瘀血阻滯：《靈樞·本臟》篇說：「血和則經脈流行」，反之，則經脈流行失暢。若 因臟腑功能失調，氣滯不行，或氣虛無力，均可導致血流凝澀，產生病血阻滯。瘀阻 滯，則血液不能在經脈中正常流行，不能循常道而流溢於外，產生紫瘤。另外，上述各 種原因(熱毒、虛火、氣虛等)所致之紫癱出血，本身就造成了瘀血留滯於肌膚之間， 這種瘀血阻滯又會進一步導致血．不歸經，而使紫疲病情加重。 上述諸病理變化在臨床上是相互轉變的。一般來源，疾病初起多為實證，久則多致 虛證。由於血不歸經，血流脈外，常導致瘀血內阻，故而往往虛實夾雜。又血為氣母， 血虛則氣亦虛，若出血太多，可導致氣隨血脫之危證。 紫瘟病因病理示意圖 t類證監別1 一、紫癜的臨床表現 主要包括紫癜出血和其他兼證兩方面。紫癱斑塊大小不等，大的成片，小的似疹。 一般不高出皮膚粘膜，若出血較多，發生血腫瘀塊，則可見皮膚隆起。其顏色初發時為 紅為紫，色澤鮮艷，繼而日久逐漸變為青紫色，色澤晦暗。其分布可散在不勻，遍及全 身，也可以四肢較多而對稱出現。除皮膚粘膜紫癜斑塊外，常可伴見鼻衄、齒衄，嚴重 者可見嘔血、便血、尿血。其他兼證主要是：在發病初期部分患兒可見發熱、肢痛、腹 痛、嘔吐等癥狀；病程日久或出血較多者可伴見面色蒼白、頭暈乏力、納少神疲、肢軟 畏寒等癥狀：若出血暴急，可突然出現冷汗肢顧、呼吸微弱、脈數而微之危證。本病病 程常因反覆發作而持續達數月、數年。 二、病證鑒別 (一)時疫發斑 見《溫疫論補註》。亦稱溫疫發斑。為溫疫病重證。其特點為： 發病急劇，病情險惡，具有強烈的傳染性，易引起大流行。其證可見高熱煩躁、頭痛如劈、劇烈嘔吐、神昏瞻語、四肢抽搐、其發斑大小不等，分布不勻、遍及全身、色澤或 紅活或紫暗。一般以斑點淡紅稀少，上述其它兼證較輕者，病輕；若斑點紫黑稠密、暴 出洶湧，上述其它兼證較重危者病重、且危。相當於現代醫學之「流行性腦脊髓膜 炎」。 』 (二)陰證發斑 見《丹溪心法》。亦稱陰斑。是指斑之屬於虛寒者。其證斑色淡 紅、隱而不顯、或僅胸腹四肢微見數點、或斑色紫暗、伴見手足不溫、口不甚渴、下利 清谷、神疲氣弱、舌淡苔白或舌胖苔灰黑而滑、脈象虛大無力或沉微而細。相當於現代 醫學某些血液病如「再生障礙性貧血」、「白血病」等後期證屬虛寒者。 (三) 葡萄疫 見《外科啟玄》。其證小兒微有寒熱、全身大小青紫斑點、色若葡 萄、壓之不褪色，尤以腿烴為多，重則遍體均起、牙齦腐爛出血、日久反覆不愈、令人 虛贏、面色萎黃無華、疲勞乏力。 [辯證論治I —i辨證要點 (一)病情緩急本病早期，起病急驟，多屬實證，以血熱妄行為主。慢性者， 多病程較長，病勢緩和，時發時止，多屬虛證，以氣不攝血為主，也有陰虛火旺動血 者。 (二)紫疲出血 紫癱斑色紅紫，屬血熱。古云：「紅赤者胃熱，紫黑者胃爛。」即是 謂其輕重淺深之別。斑色淡紅暗晦，屬氣虛。紫斑大而多，是出血量多，屬實者血熱盛， 屆虛者氣虛甚。紫癜斑小而少，是出血量少，無論虛實皆不甚。 其他出血：見於上部諸竅出血較甚者，多為陽熱熾盛，迫血妄行，實證居多，如嘔 血，帆血多系肺胃熱盛。下部便血，尿血者，雖虛證實證均可發生，但虛證為多。便血f： 多為脾氣虛弱、氣不攝血：尿血，多為腎陰虧損、陽虛火動。若濕熱下注，也可出現便 血尿血，是為實證。 (三)辨兼見證 紫斑色赤、伴有高熱、面紅、渴飲、便、結、溺赤者，為里熱熾 盛。伴有低熱夜甚、唇口乾燥、睡中盔汗者，為陰虛火旺。伴有噁心嘔吐，為胃熱上 逆。伴有腹中絞痛，為氣滯血癌。伴關節疼痛，為風熱挾濕、痹阻經絡。伴寒熱頭痛， 為外邪犯表。伴神疲乏力、面白氣弱，為氣血兩虛。若因出血量多而致面白肢冷、大汗 淋漓、脈微欲絕，為氣陽暴脫oh 置、治療原則 本病屬血．證範疇，治療不能見血．治血，而應分辨其虛實寒熱而治之。血熱者，治以 清熱解毒、涼血止血。氣虛者，治以益氣攝血。陰虛者，治以滋陰降火。瘀血者，治以 祛瘀生新，出血日久多兼瘀血，所以在辨證治療的基礎上可配合散血祛瘀之品。若為虛 脫危證，則急以回陽救逆，益氣固脫。 三、證治分類 」 (一)血熱妄行 癥狀：起病較急，皮膚出現瘀點或瘀斑，大小不等，斑色鮮紅，或伴鼻衄、齒衄、 嘔血、便血、尿血、血色鮮紅或紫紅，同時，並見心煩、口渴，便秘溺赤，或伴腹痛， 或兼發熱，舌質多紅，脈細數有力。 證候分析：本證多因外感邪氣，內蘊熱毒，化熱化火，傷於血氣，以致迫血妄行所致。 起病較急—感受邪毒，熱性暴烈，故發病亦急。 皮膚瘀點、瘀斑、斑色鮮紅——熱盛動血，迫血妄行，灼傷絡脈，血液外滲於肌膚 之間。斑色紅鮮者，屬血熱。 鼻衄、齒衄、嘔衄——血隨火升，上出清竅。鼻屬肺，肺絡傷則鼻衄；齦屬胃，胃 絡傷則齒衄；胃中絡脈受傷，血出於胃，隨火上升，從口而出者，是為嘔血。 便血、尿血——熱毒移注下焦、灼傷腸絡，則便血；灼傷腎及膀胱、小腸之絡，則 尿血。 血色鮮紅或紫紅——以上各種出血癥狀，均因熱毒太盛所致，故其血色亦鮮紅，若 紫紅則熱毒更盛。 腹痛——熱毒壅盛，胃腸受傷，氣滯血瘀。 發熱、口渴、心煩、便秘、溺赤——皆熱毒壅盛之證。邪熱內蒸，則發熱；熱盛傷 律，上則口渴，下則便秘，熱擾心神，則心煩；心熱移於小腸，則溺赤。 舌紅、脈細數有力——熱盛則舌紅，脈數；脈有力為邪實，是熱毒使然；因傷於血 分，血液外流，故又見脈細。 『 治法；清熱解毒，涼血止血。 清熱解毒為清源而治本，涼血止血是疏流以治標，標本兼治則紫癱之證可除。 方葯：犀角地黃湯。 方解：方中犀角清心涼血，解毒化斑(亦可用水牛角代，但用量應加重，可用至 30、60克，甚至更多)。生地黃養陰清熱，涼血止血(急性出血，若有鮮地黃搗汁，則效 果更好)。以上兩葯，是本方的主葯，均宜重用。赤芍、丹皮涼血散血，活血祛瘀，止血 而不留瘀，是本方的輔葯。 · 』 犀角地黃湯藥味少，但效力專，對於熱毒傷及血分之發斑吐衄、尿衄、便衄，甚則 神昏譫語者，甚為合適。故可用於本證。近年來不少報導亦證明有效。 加減： 1．鼻衄者，加白茅根(或花)、茵草炭；齒衄者，加焦山桅、藕節炭；尿血者，加大 小薊、白茅根；便血者，加地榆炭、槐花。以涼血止血。 2．腹痛者，加白芍(重用)、甘草。以安腸止痛，亦可防止胃腸出血。 3．皮膚紫癜瘀斑稠密嚴重者，適加藕節炭、地榆炭、槐花、茜草炭、三七等。以涼 血止血。 4．若初起伴有發熱、頭痛、搔癢、紫癜以四肢(尤以下肢)為甚者，因外有風熱挾 濕相感，與血中伏熱相轉所致。此時治法，應外散風熱，內清血熱。不可一味涼血解毒， 而使表熱遏伏。可用銀花、連翹、竹葉、浮萍、地膚子、稀簽草疏泄風熱，兼利濕邪， 佐荊芥炭疏風而兼入血分以止血，輔以生地、丹皮、赤芍、景天三七、紫草等清熱涼血， 散血止血。苦噁心嘔吐，加竹茹、批把葉，以清降胃熱。 5．如見高熱、煩躁、口渴、汗出、紫斑紅赤者，為氣營兩播，可用化斑湯等。 6．如突然出現面色蒼白、四肢厥冷、氣微息弱、汗出濕冷、脈象細微者，為氣陽砍 脫，急用獨參湯或參附湯回陽救逆，益氣固脫。若氣陰兩竭者，則用生脈散，以救陰生 律，益氣復脈。 其他選方：清營湯或化斑湯，清瘟敗毒飲亦可選用。但在臨床應用時，各有所重。 犀角地黃湯，專主血分；清營湯則除有清營涼血之外，尚有道熱轉氣之能，用於熱毒初 入營分；出血癥狀不甚而熱毒癥狀較重者。化斑湯和清瘟敗毒散，均為治氣血兩潘之要 方，用於熱毒既盛於氣分，又盛於血分而致動血發斑之證，二者相比，涼血解毒功效化 斑湯較遜。 (二)氣不攝血 癥狀：紫癱反覆出現，久病不愈，察點或瘀斑紫色淡紫，面色蒼黃，神疲乏力，飲 食不振，頭暈心慌，口唇色淡，舌質談胖，脈沉細無力，且常見鼻衄、齒衄。 證候分析：本證是紫癜虛證中常見的一種因先天不足，後天失調，或疾病影響，以 致臟腑功能失調，脾虛氣弱，統攝無力而血流脈外。也可因上述血熱妄行，時日太久， 出血過多，造成血奪氣虛，氣虛則統攝無權。紫癌反覆， 日久不愈，血出過多，必耗傷 其氣，氣虛則統攝無權，紫癱反覆出現。 癌點或瘀斑色淡不鮮——氣血．不足。血不足則其色不紅鮮，氣不足則血流不暢，瘀 滯不活，故質點斑點色淡而晦。 面色蒼黃口唇色淡——氣血兩弓，血不上榮面唇，故面黃唇談無華。 神疲乏力——氣血虛，則不能榮身，氣虛則神疲乏力。 』：頭暈心慌——血虛則心失所養，故心慌。血虛則腦海亦失所養，更加氣虛鼓動無力， 不能上達於巔，故頭暈。 飲食不振——本證氣虛，主要是由於脾虛，脾虛則運化失職，飲食因而不振。； 舌體淡胖、脈沉細無力——氣血兩虛之徵。血虛不能上榮於舌，舌質則淡，氣虛則 氣化不利，血脈不暢，舌質亦為虛胖。血虛則經脈失其充養，故脈細而沉，氣虛則鼓動 無力，脈搏無力。 治法：健脾益氣，養心攝血。 此證出血．在於氣虛不能攝血。氣虛當補益脾氣，又氣虛則心失所養，心主血脈，氣 虛血失其主，故又宜佐養心寧心之品。 方葯：歸脾湯。 方解：方中參、術、苓、草以健脾益氣；黃芪、當歸補氣生血，黃芪宜重用；遠志、 酸棗仁、龍眼肉、茯苓養血寧心；木香以醒脾理氣，與諸葯相合，補而不滯，行氣化痰， 若血出過多則用量宜輕；生薑、大棗以調和脾胃。 全方重在健脾益氣，養血寧心。心主血，脾統血，心得所養則血脈寧和，脾氣得健 則氣能攝血。方中重用黃茂i即意在益氣以攝血。故本方對於病程日久，氣血虧虛，氣 不攝血者甚為合適。 加減：若皮下癌斑多及其他出血嚴重，可加棕櫚炭、血餘炭、仙鶴草、茜草炭、三 七、雲南白藥、炒阿膠、蒲黃炭等，以止血散瘀。若兼有脾腎虛寒，血不歸經而證見斑 色淡紅，隱而不顯，神萎乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，面恍下利者，屬陰斑，可酌加制 附子、肉桂、炮姜炭、艾葉炭等以溫經散寒而兼止血，加鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天、山萸 肉等以溫補腎精，加全鹿丸亦可。若出血過多， 以致氣陽虛脫者，證見脈微細或荔，面 白肢瀕，冷汗淋漓，應急以獨參湯或參附湯回陽救逆，益氣固脫。 其他選方：本證亦可選用人蔘養營湯。人蔘養營湯，為十全大補去川芎加五味於、 遠志、陳皮、姜、棗而成，」亦具益氣補血，養心安神之功用。但較之歸脾湯，則側重於 氣血兩補，且方中有肉桂辛燥之品，對於出血之證可不用，但若見脾腎虛寒，血照無根 之火外溢而不歸經出血者，則可少用之，以引火歸元。 此外若出現陰虛火旺，血隨火動而致紫癜者，證見低熱盔汗，手足心熱，心煩不寧， 口燥咽干，舌紅少津，脈細微，紫癜以下肢較多，時發時止，可用知柏地黃丸或大補陰 丸治之，以滋陰降火，涼血止血。可適加女貞子，旱蓮草、茜草根、側柏炭、炒阿咬等 涼血止血之品。若陰虛發熱明顯，加鱉甲、地骨皮、銀柴胡、以清血分慮熱，盜汗明顯 者，加牡蠣、「地骨皮、山萸肉、以斂汗除蒸；鼻衄、齒衄者，加黑山梔、白茅根(或 花)、烏梅炭，以涼血止血。 本病出血後，常因新血不生，血瘀內停，產生瘀血內阻，血不歸經之證。也可因臟 腑功能失調，氣血失和，致使瘀血．之證。其證見瘀點癰斑色紫晦暗，並有血腫，若瘀血 流注關節，則可致關節腫痛，若瘀血阻於腸絡，則見腹痛，舌質紫暗，脈沉澀。可在上 述辨證用藥基礎上酌加當歸、赤芍、丹參、三七、乳香、沒藥，關節腫痛加木瓜、牛膝， 腹痛加青皮、元胡、木香等，以活血。祛瘀，使舊血去，新血生，血脈寧和。若為單獨之 瘀血證，可用桃紅四物湯加三七、血竭、雲南白藥等，活血祛瘀止血。 四、其他治法 1．水牛角30、50克，煎湯代茶飲，適用於血熱妄行之輕證。 2．花生衣5克，紅棗20克，水煎服，適用於氣不攝血．之輕證。 3．陳京墨，用溫開水磨汁後口服，每次一匙，一日三次，可治口、鼻、胃腸道出 血。 4．白茅根(或花)30克(鮮者60克)，煎水服，可治鼻蛆、齒順、尿血。 5．雲南白藥，按說明口服，治各種出血。 [預防與護理] 1．積極尋找引起本病的各種原因，防治各種感染性疾病。驅除體內各種寄生蟲。不 吃和不使用容易引起紫癜的食物和藥物。 2．平時注意身體鍛煉，增強體質，提高抗病能力。 3．急性期，·或出血量多時，應限制患兒活動，盡量卧床休息，消除緊張情緒。對於 大出血者，更應絕對卧床休息。 4．避免外傷跌扑碰撞，以免引起出血。 5．積極作好各種預防和搶救措施。 第二十一節 夏 季 熱 t概述] 一、定義 夏季熱是嬰幼兒在暑天所發生的一種特有的季節性疾病。臨床以長期發 熱不退、口渴多飲、多尿、汗閉或少汗為特徵。 二、發病慣況 1．發病地區：主要發生於東南及中南(主要包括江蘇、浙江、安徽、江西、福建、 山東、廣東、廣西、湖南、湖北、上海等省市)及四川重慶等氣候炎熱的地區。 2．發病時間：多集中在六、七、八三個月，與氣候炎熱有密切關係。南方地區炎熱 的時間較長，有的病孩從五月份便開始發病，隨著氣溫升高而病情加重，一直延續到秋 涼，氣溫明顯下降後，其癥狀則逐漸自行消退。有的病孩從炎熱的地區，遷移到涼爽的 山區時，其熱度可隨之下降，癥狀亦可隨之好轉，說明本病與氣溫有密切關係。有的病 孩可連續數年在每年入夏時發病。但次年的發病癥狀，一般較上一年為輕，病程亦較上 一年為短，說明隨著小兒日漸發育成熟，疾病亦隨之消失。 3．發病年齡：主要是三歲以下小兒，五歲以上就很少見了。這與三歲以下小兒稟賦 不足，臟腑嬌嫩，氣血未充，脾胃薄弱等有關。 4．預後：本病若無其他合併症，一般預後良好。 三、命名 夏季熱病名尚未完全統一，因為本病的確切病因尚未弄清。在許多數科 書、參考書以及文獻報導中有下列名稱。 「夏季熱」，因其發病於夏季而定名。 「暑熱證」，因其發病與夏暑炎熱氣候有密切關係而定名。 『 「小兒暑天發熱口渴多尿綜合症」，以本病發病季節及主要癥狀而定名。 「嬰兒汗閉性暑熱症」，因本病的發生與病因癥狀而定名。 「陽明經熱」，因小兒暑天發熱多飲多尿，病在氣分，表現為陽明熱盛而定名。 「上盛下虛證」，上海名醫徐小圃在三十年代認識到本病是因元陽虛於下，邪熱淫於 上所致，故稱「上盛下虛證」。 「小兒消渴症」，因本病相似於「消渴症」而定名。 從上面許多病名來看，有的按季節，有的按癥狀，有的按病機而提出各種不同名稱， 但目前多稱本病為「夏季熱」或「暑熱證」。 祖國醫學沒有「夏季熱」這一病名。查考歷代醫家對本病的證候特點來看，與古代 「疰夏」、「消渴」、「濕溫」等有類似，但也各有不同之處(詳《類證鑒別》)。直到20世 紀30年代，上海兒科名醫徐小圃氏已注意到本病，並對本病的臨床特點表現，病情的轉 歸和治療等，均有較詳細的觀察和記載。發現本病除暑天發熱外，尚有汗閉，特別是頭 額部汗少，加上口渴引飲，是為上焦熱盛之象；同時更見小澄清長，兩足多厥冷涼，是為 下焦虛寒之象。所以當時便稱之為「上盛下虛證」或「吃茶撤尿病」。l 943年高鏡朗氏在上 海報導了本病。1953年葉彼得、l 955年顧慶棋報導，周歲至二歲間的小兒患本病最多。 全國高等醫藥院校試用教材《中醫兒科學》第一版，正式啟用「夏季熱」這一病名。 本病雖發於夏季，但無一般暑邪傳變迅速，內陷營血的規律。本病為「暑氣熏蒸」 所致，多無急性變化，至秋涼後，有向愈之機，但纏綿日久者，往往「津液消亡」而 形成府證，影響小兒生長發育p同時由於病後體質虛弱，易染時邪疫毒，或可變生他證。 [病因病理] 病因 內因：因先天不足，如早產兒，未成熟兒，腎氣不足者『或後天失養，營養不佳， 脾胃虛弱者：或因病後失調，如麻疹、泄瀉等調護失宜，氣陰虧虛者均易患本病。 外因：主要是暑氣為害。本病有明顯的季節性，病發於夏秋炎暑之季，暑氣熏蒸，這 是發病的重要條件。若能避開炎暑，疾病可隨之好轉，說明外因暑氣是重要的致病因素。 病理 1．內熱熾盛，傷津劫液：小兒稟賦不足，肺臟嬌嫩，脾胃薄弱，感受暑氣，蘊於肺 胃，內熱熾盛，耗傷津液，故見發熱、口渴、多飲等證。 2．暑熱傷氣，氣不化水：暑易耗津，又易傷氣，肺脾為暑氣熏灼，中初不振，氣虛 下陷，水液不能氣化，而下趨膀骯，故尿多清長。 3．肺脾氣虛，律虧失布：暑傷肺胃，內熱熾盛，津液被劫，又暑熱傷氣，肺脾氣 虛，上焦津液虧缺，化源不足，氣虛又無以布津，腠理枯涸，故肌膚無汗或少汗。 4．心火偏亢，熱淫於上：時值夏令，暑氣炎盛，熱灼津虧，腎陰不足，水不濟火， 心火偏亢，故見發熱、虛煩、口乾、多飲、舌紅等證。 5．腎氣不足，陽虛於下：久病氣陽耗傷，真元虧損，或素體脾腎陽虛，命火不足，不能溫養脾土，脾虛失健，精微無以充養，則真陽更虧，故見下肢清冷，小便澄清，納差乏力，大便溏薄等證。 汗與尿液，同屬陰津，異物而同源，所以汗閉則尿多，尿多必傷津液，津傷則飲水自救，因而形成汗閉、口渴、多飲、多尿的病理循環。 本病雖發於夏季，但無一般暑邪傳變迅速，內陷營血的規律。本病為「暑氣熏蒸」所致，多無急性變化，至秋涼後，有向愈之機，但纏綿日久者，往往「津液消亡」而形成疳證，影響小兒生 長發育。同時由於病後體質虛弱，易染時邪疫毒，或可變生他證。 [類證鑒別I 一、夏季熱的臨床表現 1．夏季熱主要發於夏季暑熱之時，一般發病多在五、六月份開始，一直到秋涼後 才痊癒。這是夏季熱的特殊規律。 2．多數患孩漸漸起病，或在患其他疾病之後出現本症。發熱不退，精神稍煩，口渴 多尿，但常無病容，初時往往不引起家長注意。隨著氣溫升高，而發熱加重，體溫可持 續在38℃～40℃之間。一天之中也隨氣溫變化而變化，一般早晨較低，而午後升高。天 氣越熱，則體溫越高，天氣轉涼，或暴雨之後，氣溫下降，體溫亦隨之降低。 3．本病除發熱外，還有口渴多飲、多尿、汗少或汗閉等症。疾病初起，口渴不甚明 顯，這時體溫不高，津液耗傷不顯，故口不甚渴。隨著疾病遷延進展，氣候漸熱，體溫 升高，口渴漸加劇，飲水亦隨之增多，有的小孩隨飲隨溲，一晝夜可飲水4、5公升，甚 則更多。小便色清而長，次數頻數，無汗或少汗。故本病有「嬰兒發熱、口渴、多次、 多尿、汗閉證」的名稱。 』 4．疾病日久，發熱不退，多飲多尿，隨之飲食減退，日見消瘦，精神煩躁，夜寐不 安，面色蒼黃，皮膚灼熱，以及四肢欠溫，大便不調等脾腎陽虛等證侯。 2、病證鑒別 (一)症夏 疰夏一症，是因小兒票賦不足，脾胃薄弱，隨逢春夏之交，日長暴暖， 傷及元氣所致。其主要表現食少體熱，神倦腳軟，病程較長，「春夏劇，秋冬瘥」等。有類似 夏季熱之表現，但無長期發熱不退，口渴多次、多尿，汗閉等證，故不難與夏季熱相鑒別。 (二)消渴證 消渴一證，多因陰虛燥熱所致。本病主要癥狀是多飲、多食、多尿， 體瘦等。多見於糖尿病，尿崩症等疾病。消渴證無發熱，發病也無季節性，且常有消谷 善飢癥狀，故與夏季熱不同。 (三)濕溫 濕溫一證，是感受濕熱所致。主要發生於夏秋季節，發熱持續不退， 與夏季熱相類似，但濕溫證口渴不甚明顯，尿不多，是與夏季熱的主要區別之處。 t辨證論治] · 一、辨證要點 (一)發熱 其特點是病發夏季，發熱持續不退，隨氣溫高低而變化。宜辨清是肺 胃蘊熱，還是心火上炎。前者高熱、口渴明顯，苔薄黃，脈數，多為陽明熱盛。後者身 熱虛煩，舌尖紅赤，脈細數，多為心火上炎。此外，還有因脾氣虛，神軟乏力，飲食不 振，大便不調，苔白，脈數無力而發熱者，多為中氣不足。 (二)口渴 其特點是大渴引飲，且隨飲隨溲，渴喜冷飲，多為陽明氣分熱盛。渴 喜溫飲。多為虛寒。渴不欲快，則多見於濕溫證，與本病口渴多飲不符。 (三)尿多 其特點是尿液多，頻數而清長，多為氣虛不攝所致。若尿色發黃者則 下焦有熱。 · (四)無汗 其特點是皮膚灼熱無汗或少汗，且一定伴有口渴，小便頻數。只頭額 無汗，多為上焦熱盛。若風寒郁表而無汗者，則畏寒而口不渴。 二、治療原則 小兒夏季熱，是因暑氣熏蒸而發病，多傷氣陰。治法宜清暑泄熱，益氣生津為原則。 清暑泄熱，著重於清肺胃，泄內熱，常用辛涼清暑之品，不宜過用苦寒，以防化燥傷陰。 益氣生律，著重於助中氣，養肺胃，常用甘潤之品，不能過於滋膩，以防滯邪。亦不可 峻補，以免助熱。若病久病重及腎，腎陽不足，真陰虧損，心火上炎者，則宜溫腎陽， 清心火，佐以潛陽固澀，生律止渴，溫上清下． 三、證治分類 (一)暑傷肺胃 癥狀：·發熱持續不退，熱勢多午後升高，或稽留不退，氣候愈熱，發熱愈高，口渴 引飲，皮膚乾燥灼熱，無汗或少汗；小便多而清或淡黃，精神煩躁，口唇乾燥，舌質紅， 舌苔薄黃，脈數。 證候分析：本證主要見於疾病的初期或中期，病在氣分，以肺胃受病為主。其主要 病機是肺胃為暑氣熏蒸，內熱熾盛，津液虧損，脾肺氣虛所致。 發熱——病在氣分，多為實熱。其熱持續不退，同時伴有口渴引飲，精神煩躁，口 唇乾燥等。此乃暑氣熏蒸肺胃，肺胃蘊熱，灼傷陰津所致。 口渴引飲——這也是陽明熱盛的主證之一，同時伴有煩躁。是因肺胃蘊熱，灼傷津 液，上焦枯涸，暑氣熏蒸不止，飲水不能解渴，隨飲隨渴，大渴多飲。 尿多——此因暑熱傷氣，肺脾氣虛，不能化水，下趨膀胱，故小便量多。再則汗與 小便懼屆陰液，同源而異物，故汗閉則尿多。小便色黃則表示下焦有熱。 無汗或少汗——同時伴有肌膚灼熱，此乃暑傷肺胃，津氣虧損，輸化無權，津液失 布，腠理枯涸，肌膚失寧潤澤，故皮炔灼熱無汗。 舌質紅、苔薄黃，脈數——均為暑氣熏蒸，津液虧損所致。 治法：清暑益氣。 本證因暑傷肺胃所致，暑熱傷氣，暑邪耗津，故宜清暑益氣。 方葯：王氏清暑益氣湯。 方解；西瓜翠衣、荷梗解暑清熱；洋參(或用北沙參)、麥冬、石解益氣生津：黃 連、知母、竹葉清熱瀉火；粳米、甘草益胃和中。 本方具有清熱益氣，養陰生津作用。諸葯相伍，祛邪而不傷正，抉正而不留邪，為 治暑傷肺胃，津氣兩傷之方。但方中黃連昧苦性寒，注意化燥傷陰，耗傷中氣，用量不 宜太多。 其他選方： 1． 白虎加人蔘湯：此方適用於氣分熱盛，而又見津氣虧損者。病見胃熱偏亢，高熱 煩渴引飲，舌苔黃燥，脈數無力，此為熱盛陽明內傷津氣所致，可選用本方，清熱益氣， 生津正渴。 ． 2．白虎場合生脈散：二方合用，適用於氣陰虧損明顯，脈細數少力，苔少舌干紅 者，以清熱生津，益氣養陰。 3．竹葉石膏湯：本病纏綿日久，身熱不高，煩渴欲嘔，舌紅苔少者。為暑氣內擾， 胃失和降。氣陰二虧所致，則可選用本方，以清熱生津，益氣和胃，降逆止嘔，清補兼施。 清暑益氣湯、白虎加人蔘湯、竹葉石膏湯三方相比，前者生津之力較強，中者清熱 之力更佳，後者兼有和胃降逆之功。 · 4．新加香濡飲：此方只用於疾病初起，證見畏寒，發熱，鼻塞，無汗，舌苔薄膩 而白者。為暑夾寒濕，郁於表衛，用此方解表散寒，滌暑化濕。如舌苔不膩可去厚朴。 5．七味白朮散：用於飲食不振，大便不調，神倦乏力，四肢欠溫，舌苔白嫩者，此 因脾胃素虧，或久病脾胃虧損，致使暑濕內阻不化，脾失健運。以此方益氣健脾，和中 化濕，清熱生津。如濕濁較重，舌苔白膩者，可加佩蘭、連翹、竹葉透氣泄熱，清暑化濕。 (二)上盛下虛 癥狀：精神萎靡或虛煩不寧，面色蒼白，—下肢清冷，食欲不振，小便澄清，頻數無 度，大便稀溏，身熱不退，朝盛暮衰，口渴多飲，舌淡苔薄黃，脈細數無力。 證候分析：臨床上此證多見於病程遷延日久，或脾腎素虧者。其虛實並見，虛多實 少，主要是因久病傷正，脾土虛虧，腎氣虧損，水不濟火，心火上炎，真陽虛虧，下元虛冷所致。同時本病終因暑氣炎盛，陰液必耗，故見上盛下虛證。 精神萎靡，面色蒼白，飲食不振，大便稀溏，下肢清冷，小便澄清，頻數無度—— 因久病氣陽耗傷，真元虧損所致。 身熱不退，朝盛暮衰，虛煩不寧，口渴多飲——因暑氣熏蒸，陰津耗損『心火偏亢 所致。 治法：溫下清上。 本證熱淫於上，而元陽虛於下，故宜溫下清上，寒溫並用。 方葯：溫下清上湯。 方解：附子下溫腎陽；黃連上清心火；龍齒、磁石潛浮越之陽；補骨脂、菟絲子、 復盆子、桑螵蛸、白蓮須、縮泉丸溫腎固澀，收斂小便；石斛；蛤粉清熱生津止渴。 諸葯相配，清上焦之火，溫下焦之寒。清熱，護陰，潛陽，溫腎，寒熱並用。 加減：心煩口渴，舌質紅赤者，，此心火更甚，加蓮子心、玄參以清心火，除煩 熱。 · 其他選方： 人蔘白虎湯合金匱腎氣丸去茯苓、澤瀉、丹皮。證見口渴不止，小便既清又多，為 胃熱亢盛，陰津被耗，腎陽虧損，可選用本方清暑泄熱，溫補腎陽。腎氣丸之使用，是 因氣陽虛損，命門火衰。而命門火衰又與精陰虧損有關，故補命火必滋腎陰，水火相濟， 陰助陽生，則真陽才能旺盛。故《景岳全書》云：「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰 助而生化無窮」。如下元虛寒較重者，桂枝可易肉桂，因本品辛甘太熱，氣厚純陽，其性 下行，益火消陰，大補元氣，鼓舞腎氣，取其：「少火生氣」之義，命門有火則有生氣。 故凡腎氣不足，不能蒸化水液。下元虛冷者，均可用之． 『 四、其他治法 『 單方驗方： 1．蠶繭10～20隻，紅棗10～20隻，烏梅5～10克，煎湯飲用，每日一劑。 2．鮮荷葉、苦瓜葉、絲瓜葉、南瓜葉各1～2葉，每天一劑，煎湯分二次飲用。 3．連錢草15～30克，煎湯飲用。 以上三方均可用於暑傷肺胃證。 [預防與護理I ． 1．注意防治各種疾病，特別是麻疹、百日咳、痢疾、疳證、肺炎、腹瀉等。 2．患病小兒應及時治療，注意病後調理。 3．增強小兒體質，注意營養，注意添加輔食。 4．改善居住環境，注意房屋要通風，保持涼爽，或易地避暑。 5．加強護理，注意防止併發症。 6．飲料與藥物預防：綠豆湯、西瓜汁、銀花露代茶；鮮荷葉、炒陳早米，伏龍肝(包) 煎湯代茶。 [給語] 。 夏季熱是嬰幼兒一種季節性疾病，多發生於南方各省氣候炎熱的地區。是因小兒體 票不足，暑氣熏蒸而發病。臨床以發熱、口渴、多飲、多尿、少汗或汗閉等證為主。 疾病經過較長，常遷延到整個夏天，至秋涼後才漸痊癒。按照辨證，本病多見暑傷肺胃 第二十二節 汗 證 『、 [概述I · 一、定義 汗證，是以汗出異常為主證的病證。小兒汗證，則是指小兒在安靜狀態 下，全身或局部出汗過多為主的病證。 在討論小兒汗證時，應除外生理性汗多和外界因素引起的汗多兩種情況。生理性汗 多是指小兒入睡時常有微汗出，尤其是頭額部位汗出較多，小兒別無所苦，睡眠飲食正 常，精神活潑。這是因為小兒體稟純陽，清陽發越所致，是為常態。外界因素引起的汗 多，是指因天氣炎熱、衣被過暖、乳食過急、劇烈活動、恐懼驚嚇等，均可導致汗出， 亦不為病態。 二、發病髓況 1．發病年齡：多見於嬰幼兒和學齡前兒童，辦可見於較大兒童。 2．體質：素體虛弱者參見。 3．預後：一般預後均良，若合併疳、癆等病證者，預後較差。 三、命名與分類：汗證的命名甚眾。《內經》中有「多汗。、 「漏泄」、 「灌汗」 (汗出如灌)、「汗大泄」、「寢汗」 (即盜汗)的命名。後世一般分自汗和盜汗兩大類。 自汗、盜汗又因各有陰陽氣血臟腑的寒熱虛實不同而命名者。另外，還根據身體各部位 的汗出不同而命名者，比如頭汗、胸汗、手足出汗、半身出汗等。除上述之外，還有紅 汗(指鼻瓜或汗孔出血)、黃汗(汗液黃漬)、戰汗、絕汗(又稱脫汗，指陰陽離決時 的汗出)，等等。茲將中醫兒科古代文獻中幾種主要的汗證命名，分述於下： 「喜汗」：出《諸病源侯論》．其云： 「兒有血氣未實者，「膜理疏。若厚衣溫卧，藏 府生熱，蒸發膜理，津液泄越，故頭身喜汗。」 。盜汗」：出《金匱要略》。但《金匱要略》中是指虛勞病的一個癥狀，非獨立病名。 自《諸病源侯論》始專論小兒盜汗，其云： 「盜汗者，眠睡而汗自出也。小兒陰陽之氣嫩 弱，膜理易開，若將養過溫，因於睡卧，陰陽氣交，律液外泄為汗。」 「自汗」：出《傷寒論》。但《傷寒論》也非指獨立病證。自宋以後，始獨立病名。《三 因方》云： ：無問昏醒，浸浸自出者，名日自汗．」《幼科發揮》云：「自汗者，晝夜出不 止。。 「六陽虛汗」：出《小兒葯證直訣》。其雲； 「六陽虛汗，上至頭，下至項，不過胸， 不須治。」即後世所稱之頭汗，《幼科發揮》雲『： 「小兒純陽之體，頭者話陽之會，心屬 火，頭汗者，炎上之象也。故頭汗者乃清陽發越之象，不必治也。」然而，薛己《校注 錢氏小兒葯證直訣》卻認為： 。六陽虛汗，乃稟賦不足，若用參附茂二湯，亦有生者。」 當又是陽脫之危證，清《醫部全錄》也崇薛氏之說，似與錢乙原意有悖。 「胃怯汗」：出《小兒葯證直訣》。其云： 「胃怯汗，上至項，下至臍，此胃虛。」 四、範圍 本節討論範圍是以汗出為主訴的自汗、盜汗，至於某些疾病過程中出現 的自汗、盜汗，除審證求因外，也可參考本節辨證論治。 對於因外感熱病所致之汗出，陰陽離決危候之絕汗，腫脹歷節之黃汗，以及紅汗、 戰汗等，不屬本節討論範圍． [歷史沿革I 祖國醫學對汗證的認識是十分豐富的，早在《內經》中，即已有汗證的命名(詳見命 名以及關於汗的成因和脈證的論述。這些論述，為後世醫家對汗證的臨床治療，提供了 理論基礎。關於小兒汗證，自隋·《諸病源侯論》始即分為「頭身喜汗」和「盜汗＼二類， 並探討其證候病機(引文見命名)．唐·孫思逛《千金要方》已收載多種內外治法和方葯 治療少小盜汗、頭汗。至宋·《小兒葯證直訣》中，對小兒汗證的證治記述甚詳，除分 ，「喜汗」、「盜汗」兩大類論述外，還進一步討論了「六陽虛汗」、「胃怯汗」、「遍身汗」、 「虛熱盜汗」、「實熱盜汗」的證治方葯。書中還記載有小兒汗證的最早醫案，其云： 「張氏三子病，歲大者汗遍身，次者上至頂下至胸，小者但額有汗，眾醫以麥煎散治之 不效。錢己日： 「大者與香瓜九，次者與益黃散，小者與石膏湯，各五日而愈。」錢氏的 這種根據寒熱虛實不同進行辨證施治的觀點，很有現實的指導意義。 自宋以後，歷代醫家對小兒汗證的治療多宗錢乙而各有發揮。明代以後的方書，又 格小兒汗證稱之為「諳汗」』一般分自汗、盜汗兩大類論證治療。其中以明·《幼科准 繩》論述最為詳盡，可資借鑒(引文見文獻選錄)。但是，在當時也有相當一部分人的 認識，局限於自汗屬岡虛，盜汗屬陰虛來論證治療。明·張景岳針對這種錯誤』認識，進 行了深刻的分析和批評，《景岳全書·自汗盜汗論證》云：「以余觀之，則自汗亦有陰虛， 盜汗亦多陽虛也。如遇煩勞火熱之類，最多自汗，故或以飲食之火起於胃，勞倦之火起 於脾，酒色之火起於腎，皆能令人自汗。若此者，謂非陽盛陰衰者而何?又若人之寢寐、 總由衛氣之出入，衛氣者，陽氣也。人於寐時，則衛氣入於陰分，此其時非陽虛於表者 而何?所以， 自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。然則 陰陽有異，何以辨之?曰：但察其有火無火，則或陰或陽， 自可見矣。蓋火勝而汗出者， 以火爍陰，陰虛可知也；無火而汗出者，以表氣不固，陽虛可知也。知斯二者，則汗出 之要無餘義。而治之之法，亦可得其綱領矣。」張氏雖非專論兒科，但小兒汗證，其理亦 然。清代陳復正，對於小兒食積為患導致的盜汗，還另立「食積盜汗」一名論證方治。 這些都是實踐經驗的總結。 總之，古代中醫文獻對小兒汗證的認識和論述是十分豐富的，這些前人寶貴經驗的 總，結對於今天的臨床治療，仍有其現實的指導意義。 [病因病理] 汗是人體五液之一，為心所主，由陽氣蒸化津液、發泄於腠理而來。故凡陰陽平衡， 氣血調暢，營衛調和，腠理固密，則津液內斂。反之，若陰陽偏勝，氣血失調，心失所 養，以及營衛不和，膜理疏泄，則可弓I起汗液外泄之證。茲就小兒汗證常見的病因病理 分述如下：· t 病因 1．體質因素：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，胰理不密，更加之純陽體熱、所以容易 汗出。這些小兒的生理特點，也是構成小兒汗證較多的基本內因。 2．先天因素：若小兒先天票賦不足，陰陽氣血虛弱，就可導致營衛虛弱，衛外不固， 產生汗證。 3。後天因素：若小兒後天失調，脾胃受損，比如飲食所傷，脾失健運，則食滯化 熱，滯熱蒸蒸，可迫液外泄，產生汗證，若脾傷日久，氣陽虛弱，營衛不固，亦可產生 汗證。 必湊，迫液外泄；產生盔汗；又如疳癆之證，均可導致自汗盜汗。 5．藥物因素：比如四時雜感，發放太過，損傷衛陽，耗泄營陰，營衛失調、衛表 不固，也可導致汗證。 病理 1．表虛不固：衛表之氣，由脾精所化生，由肺氣而敷布，為人身之藩籬。外御邪 氣，內守營陰。表氣實，則腠理密，營陰不致外泄。小兒肌膚疏薄，若因病邪所侵或病 後失調，或先天不足，或發散太過等等，致使表氣虛弱，衛陽不固，腠理開泄，均可導 致津液外泄而時時汗出。也即《內經》所謂「腠理開泄，汗出演漠」。所以張景岳認為： 汗之根本由於陰中之營氣，而汗之啟閉則由於陽中之衛氣。還說： 「小兒多汗者，終是 衛虛，所以不固」。 2．營衛失調：營衛為水谷精氣化生，行於經隧中者為營氣，充實於皮毛分肉之間 者為衛氣。在正常情況下，營衛之行不失其常。營行脈中，以滋陰血；衛行脈外，以固 陽氣。陽氣固，則腠理肥、元府密，不令汗出。小兒營衛薄弱，易受損傷，若四時雜感； 成發散太過，或先天不足，後天失養，致使臟腑失調，均可導致營衛不和，腠理開合失 常，而汗液外泄。正如《傷寒論》所指出： 「病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外 不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。」 3．氣陰兩虛：營衛之行，在於氣血所養。氣屬陽，血屬陰。而氣血旺盛，在於內 之臟腑陰陽平衡。小兒氣血嫩弱。若因大病久病，或病後失調，或先天不足，後天失養 均可導致氣血虛弱。氣虛則不能斂陰，血虛則心失所養，心濃失藏，汗自外泄。另一方 面，氣虛則陽不足，陽不足則陰必乘之，《素問·痹證》云： 「陽氣少，陰氣盛，兩氣相 感，故汗出而儒也。」血虛則陰亦虛，《素問·評熱病論》云： 「陰虛者陽必湊之，故少 氣時熱而汗出也。」因此，氣陰兩虛所致汗出，其病理機制，一為氣血虛弱， 自失斂養； 一為陰陽氣虛，陰乘陽湊。 以上，是小兒汗證常見的病理表現。另外，里熱內蘊，濕熱蘊滯，食滯化熱，也均 可蒸騰津液外泄，產生汗證。 汗證病因病理示意圖 辨證論治I 一、辨證要點 (一)辨自汗 自汗多屬陽，但也有虛實表裡之不同。 1。虛(氣陽虛弱)：(1)表氣虛：汗出，或遍身而透，1或多見於上半身，常畏 風冷，常易感冒，若感受風邪或感受暑熱，則汗出增劇，若為寒邪所束，可暫少或汗反 止。(2)里氣虛：汗出而冷，動則加甚。又有心腎脾肺之別。心氣虛， 自汗不止，以頭 額、心胸、手足心汗出較多，兼見心悸氣弱；若心氣虛脫，則大汗淋漓、汗冷肢厥。腎 氣虛，亦漏汗自出，兼見腰痠肢冷。肺氣虛，汗出追身；兼見咳嗽氣弱(或氣喘)。脾氣 虛，汗出較多，或額汗粘沾，兼見納少便演，面黃肌瘦。 在臨床上，表裡氣虛又常互見。此如表虛，多兼肺脾不足，也因於肺脾氣虛導致表 虛；里虛多主心腎，而心腎陽虛，汗出日久也可兼見表虛。『 『 2．實(表裡邪實)：(1)表有微邪：或受風寒，或感暑濕，均可致使營衛失調，出 現自汗。表有微汗，營衛失和，膜理開合失常，其汗出多不透。微受風寒者，兼微惡風 寒：微感暑濕者，兼胸痞不舒。(2)里熱熏蒸：或邪熱迫於陽明，或飲食滯於胃腑，皆 致里熱壅盛、或濕熱郁滯，蒸迫津液外泄，而見自汗。其汗出蒸蒸，或遍身大汗，或頭 項汗多，或胸口汗多，或手足心汗多。若熱盛陽明，兼見煩渴引飲：若食滯內熱，兼見 腹脹腹痛、口中氣臭。 (二)辨盜汗 盜汗多主陰虛，既有虛火，也有實熱者。 。 I．陰虛：陰虛則火旺，虛火內迫，則蒸津外泄，盜汗而兼潮熱，肌肉消瘦，手足 心熱、舌紅絳而干、脈象細數。其又有心肺肝腎之不同：心陰虛者，兼心煩不寐，怔仲 心悸；肺陰虛者，兼癆瘵久咳；肝腎陰虛者，兼頭暈目眩，腰痠耳鳴。 2．實火：實火盜汗，小兒多因飲食積滯、日久化熱而致，其證亦見盜汗潮熱，手足 心熱，睡卧不寧，但其多兼口臭腹痛，大便或秘或瀉、而臭穢異常、舌苔厚膩而黃，脈 多沉滑而數。自汗盜汗，在臨床上又常兼見，辨證時更應注意。既要掌握其常(自汗多 陽虛、盜汗多陰虛)，也要掌握其變。張景岳說，自汗盜汗「亦各有陰陽之證」辨之之 法， 「但察其有火無火，則或陰或陽，自可見矣。」 (引《景岳全書》)。 (三)辨局部出汗 』 。 1．半身出汗：半身出汗包括左、右半身，或上、下半身出汗而言，在小兒多屬營衛 失調、氣血不和所致。 2．頭汗：頭汗蒸蒸而出，為胃中濕熱薰蒸；頭汗濕冷，為陽氣虛弱；若但頭汗出， 無其它不適，乃清陽發越之象。 3．心胸汗：胸部位汗出，多主心虛，或心氣虛弱，或心血不足。若胃熱熾盛亦可 見胸汗，但多與頭汗等並見。 。 4．手足心汗出：手足心汗出有虛實之分，陰虛者，手足心熱而汗出、或伴全身盜 汗潮熱，兼舌紅繹而干、脈象細數。陽虛者，主心氣陽虛，汗出而膚冷。胃中滯熱者， 手足心濈然汗出、肚腹熱、手足心熱、潮熱、口臭、大便穢臭。 二、治療原則 本病的治療，以治本為主，治標為輔。所謂治本，即本其虛實寒熱，在表在里，在陰 在陽，在氣在血之間而治之。所謂治標，是指斂汗止汗而言。在臨證時，應注意不可見 汗止汗，而總以辨證為主。 『 三、、證治分類 (一) 表虛不固 癥狀：以自汗為主，·或伴盜汗。汗出遍身，或以頭部，肩背部明顯，動則益甚。神倦 乏力，面色少華，肢端欠溫，舌質談紅，或舌邊齒印，苔薄嫩，脈象較弱。平時易感 冒。 證候分析：本證主要見於平時體質虛弱的小兒，或因先天不足，或因後天失調，或 因病後失調，以致肺脾氣虛。肺脾氣虛則表氣亦虛，衛外不固，津液外泄。若因發散太 過，則直接損傷衛表之氣，產生表氣虛弱而致汗證。而汗泄於外，又可導致氣泄，正如 《素問·舉痛論》云： 「膜理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄矣」。由上可知，無論哪一方 面的病因和病機傳變，都導致表氣虛弱於外和肺脾氣虛於內的病理變化，而其側重點是 表虛不固。因此，其證候病機分析是： 自汗——表虛不固，津液外泄，或肺脾氣虛，氣屬陽，氣陽虛弱，則自汗出。 盜汗——錢乙云： 「盜汗，睡而汗出，肌肉虛也。」脾主肌肉、脾肺氣虛，脾津不 營肌肉，而漏泄於外。又睡寐則衛氣入於陰，今衛氣虛，則陰氣乘之，故而盜汗。 汗出遍身或以頭額、肩背為著——表衛氣虛，全身肌膚不密，汗出遍身；頭為諸陽 之會，肩背亦陽之所，氣虛陽，故頭及肩背汗出更著。 汗出動則益甚——動則氣耗，肺脾之氣更虛，表氣亦隨之愈虛，故汗泄更甚。 常易感冒——因素體虛弱，肺脾氣虛於內，表衛氣虛於外，膜理不密則不耐時邪， 故常易感冒。 其他兼證——脾氣化精而肺朝百脈。肺脾氣虛，精神失養則神倦乏力；精氣不能上 榮於面，則面色少華；脾又主四肢，氣陽不達四肢則肢端欠溫；舌質淡或有齒印、脈弱、 亦為肺脾氣陽虛弱之象。 、 治法：益氣固表。 益脾肺之氣，即堅表衛之虛：更兼收斂固表、則津液不致外泄。 方葯：玉屏風散合牡蠣散。 方解：玉屏風散中黃芪以益氣固表，重用為全方之主葯f白木為健脾要葯，助黃茂 以益氣：防風少用引諸葯走表，兼散微邪，助黃茂以御風；牡蠣散(牡蠣、浮小麥、麻 黃根)，斂汗止汗。 玉屏風散益氣固表，牡蠣散收斂止汗，兩方合用對於表虛不固之汗證甚為適合。整 個處方應側重於益氣固表，故黃芪白朮重用。因表虛易感外邪，故少佐防風祛邪御風， 補中寓散，牡蠣散收澀之品，用量亦不宜過大。 加減：較有表邪者，去牡蠣散。若因於風寒，加生薑、大棗，防風用量亦增，以祛 風寒、調營衛；若因於暑濕，加藿香、佩蘭、滑石、甘草，以祛暑濕：不兼表邪，嘆汗 出過多，去防風，牡蠣散用量加大，或運用麥煎湯。另外可配合外治，用龍骨、牡領粉 外撲，若盜汗』過多者則在睡覺時撲之，以斂汗潛陽。 (二)營衛不和 · 癥狀：自汗為主，患兒或遍身汗出，或半身汗出，汗出不透，微惡風寒，不發熱或 伴有低熱，精神疲倦，胃納不振，舌質談紅，舌苔薄白，脈緩。 『證候分析：本證多因病後失調，脾胃不和，或表散不當或兼微邪，致使營衛失和。 即張仲景《傷寒論》謂： 「衛氣不共榮氣諧和。」衛強而營弱，營陰不能內守．津液走澀 於外。 自汗——《傷寒論》云： 「病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣 不共榮氣諧和故爾。」營衛失和，營陰不能內守津液自泄於外。 或遍身汗出、或半身出汗、汗出不透——營衛周行全身，營衛不和，故可遍身汗出。 但營衛不和，則氣血亦不楊，血脈失利，經絡受阻，故又可見半身出汗，或局部出汗。 衛強營弱，營陰不足，則汗出不透，若兼表有微汗，汗出辦不透達。 微惡風寒、或伴低熱——營衛不和，御外無力，可見嗇嗇惡寒、淅淅惡風。若兼有 表邪，則不但惡寒，而且可見發熱。 其他兼證——病後失調，表散不當，汗出過多，素體脾胃不和，均可使脾肺之氣受 損，故見精神疲倦，胃納不振。 『 舌脈——舌淡紅，苔薄白，脈緩，為營62失調，肺脾不足，氣血不和之象，表邪不 重或無表邪，故舌苔薄白。 治法：調和營衛 ． 健脾胃則滋氣血營衛生化之源，調氣血、和營衛使營衛和諧，營陰則不外漏，汗證 可除。 方葯：桂枝湯 方解：方中桂枝辛甘溫，能內溫心陽，外散風寒，通經絡，益氣血。柯韻伯云： 「桂 枝赤色通心，溫能散寒，甘能益氣生血，辛能發散外邪，內輔君主。」芍藥苦酸寒，能 益陰斂血， 內和營氣。與桂枝配伍，一散一收，一通一斂，一溫一寒，一陰一陽，桂枝 疏達衛氣，芍藥益斂營陰，使營衛和調，腠理開合有司，津液不致外泄。生薑佐桂枝，』 通陽散寒，暢衛解肌。大棗輔白芍，益脾胃，增氣血，滋營陰之源。甘草調和諳葯。 本方是調和營衛的主方。仲景立此方，治汗自出而表不解者，移用於本證之營衛不 和自汗，亦甚為台拍。若兼有表邪，可按仲景「啜稀熱粥」服法；若未有表邪，則可不 啜粥。 加減：若精神倦怠，胃納不振，面色少華者加党參、黃茂，淮山藥等健脾益氣之品。 若伴口渴、尿黃、虛煩不眠者，為兼有胃陰受損之證，可加石斛、蘆根、五味子、柏子 仁等酸甘化陰之品。 (三)氣陰虛弱 癥狀：以盜汗為主，也常兼自汗，汗出較多，形瘦神萎。心煩少寐，口乾，手足心 熱，或伴潮熱，氣弱聲微， 口唇淡紅，舌淡苔少，脈象細弱，或見剝苔，脈象細數。 證候分析：本證多因大病久病之後，又兼病後失調，比如熱病之後，或吐瀉日久， 或疳癆之證，損傷氣陰，造成氣陰兩虛的病理見證。也可因素體虛弱，氣陰兩慮者。氣 陰虛弱，臟腑失養，陰陽失去平衡，是本證的主要病機，故其臨床表現有氣虛和明虛兩 方面的見證。 · 』 盜汗——多主陰虛，陰虛則生內熱，虛熱內擾，蒸迫津液外泄，故盜汗。 自汗——多主陽虛，氣屬陽，氣虛則陰不內斂，陰津外泄而自汗。 潮熱心煩少寐、形瘦、口於、手足心熱、舌苔剝脫、脈細數——為陰虛之證。陰虛 則津液枯，而形瘦；虛熱內擾，則心神不寧，煩躁少寐；虛熱傷津，津不上潤而口乾； 虛熱薰灼肌膚，手足心為陰之部，放而手足心熱；虛陰則胃陰不足，無以生苔，而苔見 剝脫；陰虛血亦虛，血脈不能充養，放脈細；虛熱內擾，血脈不寧，故脈數。 神萎氣弱。聲怯微、唇舌淡、舌苔少、脈細弱——為氣虛之證。氣虛則血亦虛，氣 血不能上養心腦，故神萎不振；氣虛則脾肺之氣皆弱，故氣弱聲微；氣血不能上榮唇舌， 故淡而不華；苔少為無邪屬虛：氣血虛、血脈失於充養，血行失於鼓動，故脈象細弱。 上述氣陰兩虛在臨床上常同時兼見，而且互相影響，氣虛可導致陰虛，陰虛又加重 氣虛。特別是本證以汗出為主，汗為人體氣血津掖所化，氣虛不斂，陰液外泄，久則陰 液為之虛，陰慮內熱，迫津外出，久則氣隨津泄而愈虛。但是，在臨床上又常常有氣虛 偏甚或陰虛偏甚，應加以分辨。 治法，益氣養陰。 氣虛則宜健脾益氣，陰虛則宜滋腎養陰，佐以清熱斂津，則汗證可愈。 方選：生脈散。 方解：方中人蔘(或党參)健脾益氣，人蔘力峻而党參力緩，若偏於陰津不足，虛熱 較甚者，可用西洋參或北沙參，以益氣生津；麥冬養陰清熱；五味子收斂止汗。 』 本方氣陰雙補，又內清虛熱而外斂汗津，對於氣陰兩虛之汗證，甚為適合。但在臨 床上多根據病情之氣虛、陰虛的偏甚，加減運用。 加減：若氣虛偏甚，面色無華，神萎氣弱之證較重，其汗出時時而出，動則加劇， 食少膚冷。加黃芪、白朮、炙甘草、浮小麥等益氣健脾，固澀止汗。若陰虛偏甚，潮熱 心煩，手足心熱，睡卧不寐p舌質紅絳少津，盜汗骨蒸之證較重。本方合秦艽別甲散， 以滋陰斂津，清熱除蒸。陰虛火旺明顯者，可用當歸六黃湯。若陰虛內熱，火擾心神時 則心煩不寐，夜啼不寧，小便短赤，加酸棗仁、蓮子心、石菖蒲、導赤散等，以清心火 寧心神。心寧則心液不收外泄為汗。若氣血虛虧，心失所養，面色不華，唇爪甲淡而失 榮，心悸怔仲，·夜驚不寧，動則汗出更甚。合歸脾湯加龍骨、牡蠣、浮小麥等以益氣養 血，心有所養則汗不外泄。 以上是小兒汗證臨床上常見的虛證證治，對於實證，主要為食滯化熱．濕熱薰蒸所 致。其證自汗盜汗，頭額心胸汗多，面黃肌瘦，·口臭納呆，腹脹腹痛、或肚腹脹大，大 便或秘或瀉，臭穢異常，小便或黃或米泔，睡卧不寧，齡齒易驚或夜間潮熱，舌苔黃膩， 脈滑有力。治以清熱理脾、清積導滯。可用清脾飲合瀉白散加減。若肝經濕熱，可用龍 阻瀉肝湯。若虛實夾雜、則又應結合上述虛證，靈 |
