臨床秘笈 | 青春期功能失調性子宮出血的診治

作者：柳先廉

單位：東莞市第三人民醫院生殖中心

青春期定義：從乳房發育等第二性徵出現至生殖器官逐漸發育成熟，獲得性生殖能力的一段生長發育期，但還是讓人有點不得要領，世界衛生組織規定青春期為10-19歲。第二性徵的發育為女性青春期發動的標誌，第一次月經來潮（即初潮）為青春期的重要標誌，而且一般月經初潮常發生於乳房發育2.5年之後。

因為青春期處在未成熟階段，中樞系統對雌激素的正反饋機制尚未成熟，有時即使卵泡發育成熟卻不能排卵，極易發生無排卵性功能失調性子宮出血。月經初潮 1 年內，80% 的月經是無排卵月經。初潮後 2～4 年內無排卵月經占 30%～55%，初潮 5 年時可能仍有不到 20% 的月經周期尚無排卵，有 1/3 的周期為黃體不足。

無排卵性功能失調性子宮出血容易發生，但是我們知道功能失調性子宮出血是一個排除性診斷，哪我們需要做哪些檢查確立診斷？

染色體檢查該不該做？

不應該做，染色體主要是對卵巢及卵巢是否有先天異常的一種檢查手段，功血的患者有子宮出血，一定有卵巢分泌的雌激素，所以我們不用考慮染色體檢查。

性激素檢查該不該做？

臨床上實施的各種檢查目的是為診斷和治療作出臨床決策提供有價值的依據。性激素測定對一些生殖內分泌疾病的診斷和鑒別診斷有十分重要的意義，但性激素檢查主要用於閉經的診斷,當雌二醇( E2 )低下時,進行卵泡刺激素( FSH )、黃體生成激素( LH )、泌乳素( PRL)的測定是為對閉經的原因作出診斷,是卵巢性閉經( FSH、LH升高)還是下丘腦－垂體性閉經( FSH、LH正常或低下) ,或是有高泌乳素血症( PRL升高) ,作出閉經原因的診斷是為了判斷預後和決定治療方案。若臨床有高雄激素表現可測定血睾酮( T)水平以明確是否為PCOS或者排除是否有引起高雄激素血症的其他疾病如腎上腺疾病或分泌雄激素的腫瘤等。不是任何月經不調患者都必需測定性激素6項〔E2、孕酮( P)、LH、FSH、PRL、T〕。絕大多數功血有卵泡發育,只是無排卵,因此只是相對缺雌激素而不是絕對缺雌激素,功能失調性子宮出血的患者絕大部分缺孕激素。功血患者的性激素6項測定結果一般是除孕激素低下外,其他5項常常在正常範圍。而孕激素低下正是意料之中的,無須測定也知道。如此分析,對已基本斷定為功血患者行性激素6項測定不能為臨床診斷和治療提供更有價值的信息,反而造成不必要的花費,因此不應當是功血的檢查常規。

盆腔B超該不該做？

盆腔超聲在婦產科中的應用是婦產科疾病診斷學上的劃時代進步,它能無創地看到盆腔里的器官和腫物的位置、大小和內部質地,也是唯一的無創地了解宮腔內情況的檢查方法。功血患者進行盆腔超聲檢查的目的是排除盆腔的器質性疾病。這種檢查有助於查出子宮的佔位病變（如子宮畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等）和妊娠相關問題,但對於與出血關係更密切的宮腔和子宮內膜病變卻常常愛莫能助。這是因為當出血時,宮腔內會有血或血塊,由於血或血塊與子宮間界面密度的反差會在超聲圖像上反射出強回聲光團或不規則回聲,極易誤診為宮腔內器質性病變,進而錯誤地、過於積極地作出立即刮宮的決策。但是歸根結底，盆腔超聲我們是一定要查的，只是對於是否刮宮，我們一定要慎之又慎。

要不要排除妊娠？

很多青春期女性已經有性生活，但是她們不會輕易說，如果我們想當然的認為她們應該沒有性生活，我們就會漏診和誤診大多數異常子宮出血。所以，不管患者是否認或承認有性生活，我們一定要排除妊娠，所以尿或血HCG是建議查的。

血液系統疾病如何簡單的查？

大家不要忘了我們對月經歷史的詢問！

如初潮年齡，周期、經期，末次月經；是先有月經周期延長然後陰道流血還是月經一開始就極不規則。有沒有一定的誘因：中考、高考的壓力？飲食、睡眠等習慣的改變？重大的家庭變故？有沒有過量的運動等？是否伴隨全身的紫癜、牙齦出血等等。

青春期少女正處於生理與心理的急劇變化期，情緒多變，感情脆弱，當機體受內部或外界各種因素，如精神緊張、恐懼、憂傷、過度勞累、營養失調、貧血、代謝紊亂、慢性疾病、環境及氣候驟變、飲食紊亂、過度運動、酗酒以及其他藥物影響時，可通過大腦皮質和中樞神經系統，引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節或靶細胞效應異常而導致月經失調。

體檢也很重要！

青春期功血是婦科門診的常見病,因絕大多數為未婚,無性生活史,一般不方便做盆腔內診,往往直接用內分泌藥物止血。對那些長期淋漓出血而反覆用孕激素撤退法不能完全止血的患者,在排除血液系統疾病後應考慮做陰道檢查,不要一味姑息下去,因為有可能是宮頸或陰道的贅生物甚至惡性腫瘤。通常未婚女子宮頸或陰道的腫瘤通過肛診和經腹部超聲往往不易發現。

什麼是青春期排卵障礙性異常子宮出血最主要的需要檢查的輔助檢查指標？

血常規最主要，它的主要性體現在三點：對血小板要仔細看，有沒有血小板減少；對血HGB要仔細看，為如何治療提供參考；對白細胞及中性粒細胞要仔細看，是否有長期流血導致的感染可能！

治療上的處理原則

功血止血包括手術止血和藥物止血兩方面。當需要排除宮腔器質性病因時應採用手術(刮宮)方法,以達到止血和獲得病理診斷的目的。但對於青春期功血來說基本不需要刮宮,原因：大多數患者無性生活；青春期功血的患者內膜病變的可能性微乎其微。所以用藥物止血是最佳處理方案。常用的內分泌藥物止血方法有3種:孕激素內膜脫落法、雌激素內膜生長法及內膜萎縮法。

可按以下原則選擇止血方案:

無嚴重貧血者（HGB>90g/l）用孕激素撤退(藥物刮宮) ;

貧血嚴重或較嚴重者用雌激素內膜生長法；

內膜萎縮法（避孕藥的使用），但是要注意的是使用此法時對生殖軸的強烈抑制作用及其副作用。

孕激素的選擇問題

在功血治療的藥物中，最重要的，也是大家最忽視的是黃體酮注射液，它是天然的，價格很便宜，止血效果很好，最適用於那些不貧血的功血患者。

口服的黃體酮因為通過消化道吸收，有效成分大部分經肝臟代謝分解，生物利用度低，僅有 10% 產生孕激素活性。因此，個體差異性十分強，血葯濃度不穩定，治療效果也會因人而異。

止血後治療的困惑

為避免再次發生功血,對功血患者血止後制定合理的調經方案是非常重要的。止血後的治療策略主要包括調整周期和減少出血。功能失調性子宮出血調整周期的方案有周期性孕激素撤退、誘導排卵(有生育要求者)或口服避孕藥(有避孕要求或需要同時治療高雄激素血症者)。對於青春期的功能失調性子宮出血也可選，但絕對要以周期性孕激素撤退為主要的調經方案。

人工周期能不能用？

正如前面闡述,無排卵型功血是孕激素缺乏的疾病,只缺孕激素,不缺雌激素,甚至有些患者雌激素水平相對偏高。若有雌激素缺乏,則不能使子宮內膜生長,應當表現為閉經,而不是出血,更不會是大量出血。因此,對功血患者的調經不一定要用人工周期(即雌、孕激素周期序貫)。

促排卵藥物能不能用？

中國醫學科學院中國協和醫科大學北京協和醫院徐苓老師寫過：雖然無排卵型功血是因無排卵而發生的,誘導排卵是調經的有效方法,但並非人人需要誘導排卵。對功血患者血止後是否用促排卵藥物調經要根據患者的意願,有生育要求的患者應積極誘導排卵。而對沒有生育要求者,如青春期或已生育過的婦女不一定用促排卵藥物,因為有研究提出濫用促排卵藥物可能增加卵巢癌風險。從患者的長期利益考慮,不需要用的就不用,這些患者可根據她們的意願選擇其他調經方法。

大家的意見？

我個人意見：如果患者從月經初潮3年仍沒有建立成熟的生殖調節功能，用促排卵藥物是可選的，無論該患者是否需要妊娠，當然連續使用促排卵藥物不能超過3個月，原因也是怕促排卵藥物的副作用，如患卵巢惡性腫瘤的可能性增加，卵泡的刺激導致的醫源性OHSS等情況的發生等，雖然這些併發症及其少見。

最後一點，大家不要忘記了，對青春期女性要注意心理疏導，讓她們杜絕不良習慣，適當的減壓也是一個婦科內分泌醫生義不容辭的責任。

參考文獻：

《中國實用婦科與產科雜誌》2006年第九期上北京協和醫院婦科內分泌專家徐苓教授《功能失調性子宮出血診治中常見的困惑與誤區》；丁香園《手把手教你治療青春期月經不調》。

柳先廉

東莞市第三人民醫院生殖中心副主任醫師，華中科技大學同濟醫學院碩士研究生，東莞市醫學會婦產科分會婦科內分泌組秘書。

在婦科腫瘤、陰道子宮發育異常、月經紊亂等領域有較深的造詣，並能熟練運用陰道超聲、宮腔鏡及腹腔鏡診治婦科各種疑難雜症。經常受邀在全國多種學術會議上講課及參與學術討論。近10年來主攻女性生殖內分泌、不孕不育和輔助生殖技術等，並於2007年～2010年華中科技大學同濟醫學院從事多囊卵巢綜合征的人類輔助生殖的相關研究。熟練掌握月經紊亂、輸卵管因素、宮頸因素、子宮內膜異位症等各種原因所致的不育不孕症的診治方案，在不孕症治療及輔助生殖技術領域具有較高造詣。2011年在南方醫科大學附屬南方醫院進修生殖醫學，2016年在中山大學附屬醫院進修。到2016年底共承擔及參與省級、市級科研項目7項並獲得東莞市科技進步一等獎，發表專業文章10餘篇。

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