【第三十八期 | 醫視界】王琪《胸腹部急診放射檢查新變化》

以下是王琪主任回復各位老師提問的回答：

一、外傷X線報告怎樣書寫？

1外傷X線檢查，多為骨關節外傷，

2.在要全方位觀察，切記不要看到一處骨折，就忽視了其他部位的問題。

3.要詳細詢問病史。

4.若無異常發現，一般要建議進一步檢查除外隱匿性骨折。

5.胸腹部外傷就像我講的課件那樣，建議結合臨床及進一步檢測，寫報告要給自己留有餘地。

二、對於急診實質臟器損傷，不增強的情況下，如何診斷

急診實質臟器損傷，除非傷情重，病變比較明顯才能憑CT平掃診斷，不增強診斷困難，原則上一般必須增強。並且密切結合病史，若患者不同意增強，必須留院觀察，或者結合超聲檢查以免漏診。

三、胸痛三聯征診斷

急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺動脈血栓栓塞症常以急症胸痛就醫。這些疾病發病、變化快，若不在短時間內給予明確的診斷和治療，患者將面臨猝死的危險。影像學診斷是胸痛中心的重要組成部分，為快速、及時的診斷為這類病患者提供了正確治療方案的臨床依據。簡捷的影像學檢查方法，結合臨床診治流程，改變了急診「逐一分科就診，逐一檢查」的模式，有效的贏得了寶貴的治療時間。

胸痛三聯征是指以胸痛為表現的三種疾病，急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞和主動脈夾層動脈瘤。

1．急性心肌梗塞

超聲：採用多普勒超聲心動圖，應用經胸或經食管超聲心動圖可顯示左、右冠狀動脈影像，並可取得冠狀動脈主幹血流頻譜。但冠狀動脈較細且受心臟搏動、胸骨、肋骨的影響，以上因素造成超聲直接診斷冠狀動脈狹窄困難。但超聲可評價心臟結構、室壁運動狀態改變等間接徵象評價冠狀動脈狹窄的可能。

選擇性冠狀動脈造影：目前仍被作為冠心病診斷的金標準。可以明確病變段狹窄或擴張程度，了解有無側支循環形成。並可觀察廓清時間有無延遲。該種檢查因其有創性，且僅能評價管腔內的情況，不能評價斑塊性質，限制了在臨床上的應用。近幾年隨血管內超聲（IVSU）、光學相干層析成像（OCT）的相輔應用，提高了對病變血管壁細微結構的認識，特別是對斑塊性質定性、定量可做出精準觀察。

CT：國內外大量研究表明，CT冠狀動脈造影檢查診斷冠狀動脈狹窄具有較高的敏感度和特異度，可作為冠心病的常規、無創診斷技術。早期多層螺旋CT受心率影響較重，成像質量不能保證。隨著高端CT機的進步，成像質量明顯提高，能夠很好的顯示冠狀動脈狹窄程度；同時能夠很好的顯示各種斑塊的特點及分布，如脂性斑塊、混合斑塊及鈣化斑塊，對斑塊的危險性進行準確的評估。CT冠狀動脈成像應用多種重建方法，可以多視角評價管腔、管壁的病理變化，對冠狀動脈輕中度狹窄的敏感性高於X線冠狀動脈造影檢查，對中重度狹窄的特異性較高。另外，通過對冠狀動脈鈣化的定量分析來反映冠狀動脈狹窄並對冠心病的發展及其程度進行預測。近期，雙低劑量檢查技術的應用，大大降低了對比劑、X線對人體的傷害，使該技術能更廣泛的應用與臨床。

MRI：主要依賴超快速成像序列的磁共振冠狀動脈血液成像（MRCA）。冠狀動脈血液較慢，幾乎無湍流，MRCA上表現為線狀高信號。當發生局限性冠狀動脈狹窄時可表現為信號缺失區、血液信號減弱或血管壁不規則；發生側支循環時，遠端可出現血流，一般表現為慢血流信號。但MRI檢查耗時長，不適用於急症檢查。

2．肺動脈栓塞

超聲：對肺栓塞患者行超聲心動圖檢查可顯示肺動脈頻譜形態異常現象。當發生肺動脈栓塞時，由於肺動脈病理變化，容易引起肺血管硬度增加，最終出現右心負荷過重和肺動脈高壓的表現。周圍血管深靜脈血栓是肺動脈栓塞的主要原因，超聲可早期發現潛在危險因素。

CT肺動脈造影（CTPA）：急性肺動脈栓塞直接和間接徵象。直接徵象有：血管內的充盈缺損，中心性充盈缺損位於管腔中心部位，附壁充盈缺損與管壁相連。凸面向腔內及中心性充盈缺損是急性肺動脈栓塞的典型表現；當血管完全阻塞時血管腔截斷。間接徵象包括肺血減少、肺體積減少，右心房、右心室肥厚等。慢性肺栓塞栓子位置為偏心性，與血管壁延續，可見血管狹窄，血栓可有鈣化。間接徵象有血管壁不規則或呈結節狀，血管突然變窄；合併肺動脈高壓可表現有中心肺動脈增寬。CTPA可提供多種重建方法，MPR、MIP、VR等可直觀、多方位顯示肺動脈栓塞。CT肺灌注成像，即雙能CT肺灌注成像（DECT）可直觀的顯示肺動脈栓塞區的灌注減低、灌注缺損等。DECT成像對亞段以下肺栓塞的診斷具有獨特優勢。

MRI：可以顯示肺動脈內的血栓。肺葉及葉以上的肺栓塞較易顯示，近端肺栓塞的確診特異性較高。對比增強血管成像對肺栓塞的診斷敏感度較高。MRI檢查無輻射、無創傷、無對比劑過敏危險。

3．主動脈夾層

超聲：主要表現有主動脈內撕裂的內膜片線性回聲以及由此形成的真假腔；主動脈內徑增寬；多普勒顯示真腔內血流速度快，假腔內血流速度較慢；假腔內血流緩慢而容易形成血栓。

X線選擇性造影：行主動脈造影可觀察夾層範圍和病變全程。對比劑在真腔內通過內破口時呈噴射狀外溢。在真假腔間可見線樣負影的內膜片。當形成附壁血栓時可見充盈缺損。

CT：可顯示主動脈夾層的各種徵象。平掃時可顯示假腔內血栓及血液外滲、縱隔血腫、心包和胸腔積血等；鈣化的內膜移位大於5mm提示主動脈夾層。增強CT可顯示真、假腔破口、範圍及主動脈主要分支受累情況，撕裂內膜常表現為螺旋狀。通過多種後處理方法可多角度顯示夾層病變。MPR可以完整顯示撕裂內膜片的形態及走行，也能清楚顯示破口的位置、數量。VR圖像可以立體、直觀的顯示夾層範圍以真假腔形態。主動脈CTA與主動脈X線造影檢查在顯示破口位置及真假腔的形態一致，同時可以顯示心包、胸腔及縱隔等處的伴隨徵象。多軸體位下的測量可以為治療方案的制定，器械的選擇做好充分的準備，保障手術成功。

MRI：可觀察夾層的解剖變化和血液狀態，大視野、多體位直接成像，無需對比增強即能明確顯示內膜片、內破口，顯示真假腔及腔內血栓及分支受累。真腔一般受壓變扁，假腔擴張，可呈螺旋狀盤繞真腔。當對比劑充盈後，其間內膜片呈低信號線樣影，假腔內的血栓無強化而呈低信號。其優勢在於消除了碘對比劑的風險，無輻射，併發症低。但掃描時間長、金屬異物和起搏器等禁忌項限制了MRI的應用範圍。

綜上所述，胸痛三聯征在X線造影、超聲、CT、MRI等檢查方法的表現各具特點，但也有各自的局限性。目前CT一站式檢查評價冠狀動脈狹窄、肺栓塞及主動脈夾層是公認的最簡捷的影像學檢查方法，也是應用研究的熱點之一。合理選擇影像學技術及時準確的作出診斷，提高患者的生存率是胸痛中心的核心工作。

四、王主任：你們那急診增強CT是不是作為常規檢查？夜急診的增強CT是怎樣的流程？需不需要病人家屬在場簽字？

我科24小時有醫生、技術員值班，如需增強，只需急診科來護士協助打針，增強檢查就能很順利的開展。並且夜間有二線值班的醫生、護士，可以電話聯繫二線值班解決，增強檢查需要患者及其家屬簽字。

五、腸扭轉、腸套疊影像診斷

腸扭轉、腸套疊X線平片不能明確診斷，必須做CT檢查，CT三維多平面重組MPVR可以多角度觀察病變，能直觀顯示發生扭轉、套疊的腸管位置。關於這個問題我會在下次講座做個詳解。

王老師辛苦了。以前我曾遇到一個患者，86歲，外傷後胸壁疼痛，檢查時發現其肋弓已基本鈣化，在鈣化的肋弓中份可見斷裂徵象，且有輕度錯位，我院影像科醫生診斷為鈣化肋軟骨骨折，這樣診斷是否準確？可否用這樣的術語來表達？

可以

六、急診胸腹增強在基層醫院未正常開展，如何界定實現需要增強？

1.臨床醫生要把好第一關，需要臨床醫生密切結合病史，詳細體格檢查，臨床高度懷疑有胸腹部病變的。必須增強。

2.未增強的患者，放射科醫生書寫報告時，發現可疑病變，如動脈夾層、肝脾挫傷等等，必須與臨床醫生聯繫，影像報告中也要建議增強。

七、哪些情況下肋骨骨折於複查時又發現新的骨折？

1.有些隱匿性的細微的肋骨骨折，若沒有移位、分離，初次診斷極易漏診。

2.常規胸片有重疊，易漏診，複查可能發現漏診的骨折。

3.常規CT10mm層厚層距，細微骨折不易發現，CT薄層三維，可以發現隱匿性骨折。

4. 寫報告寫上建議結合臨床及進一步三維CT檢查除外隱匿性骨折。

八、在CT定位像上看到膈肌下有氣體，能否診斷為消化道穿孔

1.CT定位像上發現膈下遊離氣體，不能診斷消化道穿孔。

2.膈下遊離氣體原油因很多，比如消化道穿孔、腹腔產氣菌感染，腹腔術後、外傷等，不能僅憑膈下遊離氣體，診斷消化道穿孔。

3. 膈下沒有遊離氣體，也不能完全排除消化道穿孔，有些病人斷消化道穿孔後，穿孔的位置與周圍結構緊密相貼，或者正常消化道氣體很少，不一定會出現膈下遊離氣體。這種情況必須密切結合病史，追蹤複查。我在講課時以強調

九、急診大部分是晚上和節假日，晚上常規增強嗎？

我科24小時有醫生、技術員值班，如需增強，只需急診科來護士協助打針，增強檢查就能很順利的開展。

十、增強後片狀低密度灶未強化，是肝挫傷還是肝破裂?造影劑外溢是肝破裂，如果沒有是挫傷?

增強掃描後片狀低密度，無強化，---肝挫傷。因為此時肝血管無破裂，造影劑無外溢。造影劑外溢，肝破裂，

總之：我們寫報告「果斷但不武斷，是我們的目標」！外傷病人情況各不相同，我們要結合臨床和影像加以分析，自己詳問病情。