1000例頸動脈內膜剝脫術體會與思考

2010年09月21日　來源:中風網 　作者:admin 　點擊: 171次

通過對中美腦中風協作組所開展的1000例次CEA的經驗及病例的轉歸進行總結，提出在中國開展CEA預防腦卒中方面的一些體會和思考。

摘自《中華老年心腦血管病雜誌》2009年9月第11卷第9期

1000例頸動脈內膜剝脫術體會與思考中美腦中風協作組 張勤奕， Douglas J. Wirthlin，Donald B.Doty， 王乃棟，屈根學，王冬青首都醫科大學附屬北京安貞醫院 張茁

關鍵詞：頸動脈內膜剝脫術；腦血管意外；頸動脈狹窄；危險因素

頸動脈內膜剝脫術（簡稱CEA），在美國已經有半個世紀的歷史，在此期間進行了大量CEA 的隨機對照研究。20世紀80年代末到90年代初的幾組循證醫學實驗，如NASCET[1]，ACAS[2],ACST[3]等試驗，充分證明了CEA在防治缺血性卒中中的有效性。由於美國建立了完整的CEA規範、標準及准入等科學體系。CEA已在美國發展成為一項預防頸動脈狹窄導致腦卒中的金標準手術。每年有十幾萬人接受CEA，而其中的大部分患者都是通過定期的篩查，而提前實施CEA的。 美國針對1997年-2001年5年所開展的14095例CEA進行了一項回顧性研究[4]，結果顯示CEA術後患者總死亡率僅為0.5%，總的腦卒中發生率僅為1%，且隨著研究的進行呈現逐漸遞減。患者的平均住院時間為2-3天。這項研究是國外眾多中心開展CEA的一個縮影。事實證明，CEA已經是一項非常安全、經濟、有效的防治腦卒中的成熟技術。 1998年至今，在原衛生部副部長王隴德的領導下，通過中美幾十位專家的共同努力，我們開展了CEA1000例次，通過這1000例次CEA經驗及病例的轉歸，提出在我國開展CEA預防腦卒中方面的一些體會和思考。 1998年以來，共對918例患者開展CEA1000例次（其中包括在美國236例次，在中國15個城市764例次）。患者的平均年齡60±8歲。所有手術患者均為癥狀性患者，且至少存在一支頸動脈狹窄程度>70%。合併危險因素為：吸煙（52%），高脂血症（87%），高血壓（82%）以及糖尿病（37%）。共有82位患者接受了雙側CEA（另一側手術平均間隔時間為3周）。術中均常規放置轉流管，850次CEA（85%）採取了補片關閉縫合。手術結果：無圍手術期死亡或者心肌梗死發生。圍手術期腦神經損害25例（2.5%），全部病人平均1周恢復。神經系統事件中，740例（74%）神經系統的功能都能得到改善，無30天以後遲發性神經系統事件。患者平均住院時間為（25±15）天。 美國AHA規定的CEA標準為：術後30天病死率應<2%，無癥狀患者腦卒中發生率應<3%，短暫性腦缺血發作（TIA）和已有腦卒中患者應<6%。按照這一標準，我們所開展的全部1000例次CEA均符合美國AHA標準[5]。

1手術結果證明了CEA手術的安全性。 CEA歷來以其操作技術上的難度而被公認為醫學界的一個難點，通過這1000例的操作總結出，只要嚴格把握手術指征，規範操作，對手術醫生進行嚴格的培訓，操作起來是很安全的。歸納起來有以下幾個操作要點：(1)要有危險因素、狹窄程度以及適當的診斷性評估，符合標準的患者才可以接受手術。我們在操作過程中一般採用美國AHA指南中的規定，頸動脈狹窄>70%有癥狀的患者，只要無其它手術禁忌症，均接受手術治療。到目前為止，我們所實施手術的所有患者均為癥狀性患者。（2）術中採用轉流管來保證遠端組織供血，為手術創造安全的環境。（3）遠端內膜保護措施，如果術中發現遠端內膜難於固定，可以放支架加以保護。（4）有冠心病等危險病變存在的患者，先處理心臟病變，待患者情況穩定後再行CEA。（5）術前控制血糖、血脂等危險因素。（6）術後護理是確保安全順利度過圍手術期的關鍵。2 手術結果證明了CEA手術的有效性。 CEA通過將血管內的斑塊取出，恢復血流，使遠端腦組織供血改善。過去對於CEA的應用一直局限於卒中的預防，最近我們探索開展了一些手術案例，提示CEA不僅可以預防卒中，而且對頸動脈粥樣硬化或狹窄導致的新發卒中且伴有癥狀的患者，可以有效緩解癥狀。尤其對頸動脈粥樣硬化或狹窄導致超早期或進展性缺血性卒中的患者，效果更為明顯，有些患者甚至可以達到完全恢復。2.1 CEA能夠明顯改善患者的視覺功能 我們與北京大學人民醫院合作進行的缺血性眼病和頸動脈狹窄的研究中，發現CEA手術對患者的視力有不同程度的改善。頸動脈粥樣硬化或狹窄的患者由於缺血，可造成一側眼睛失明，20%的患者會影響到雙眼視力，屬於「眼缺血綜合症」範疇，也稱缺血性眼病，大多發生在老年人群[6]。當出現短暫的一側眼睛失明或者視網膜栓塞時，很可能意味著其頸動脈已經閉塞[7]。美國2006年公布的針對CEA和支架對比的SPACE試驗中，所規定的觀察指標除了TIA、腦卒中外，還包括眼缺血癥狀，由此也可以看出它們之間的聯繫[8]。有關資料支持對於缺血性眼病患者，建議常規檢查頸動脈系統情況[9]。這類患者視力突然下降是由於血管內栓子突然脫落造成，或由於長期缺血且逐漸加重，導致眼壓增高，壓迫視神經。通過CEA可以使這部分患者得以恢復。國際上已經有相關研究證明了對由頸動脈狹窄引起的缺血性眼病患者，實施CEA的有效性[10]。2.2 CEA能夠明顯改善患者的聽覺障礙 1例82歲高齡患者左側偏癱伴右側耳聾，右側頸內動脈重度狹窄， CEA後除了肢體功能完全恢復外，聽力也得到恢復。2.3 CEA能夠明顯改善患者的認知功能障礙 1位右側頸內動脈完全閉塞伴有認知功能障礙的患者進行了CEA，術前簡易認知功能檢查僅4分，術後恢復到10分，認知功能明顯改善。有文獻報道，證明老年痴呆有血管因素參與，CEA可以改善腦血流。尤其對血管認知功能障礙包括所有腦血管源性認知損害而不必有痴呆和顯著的記憶缺失的改善，CEA有不可替代的作用。這一概念將有助於發現許多無癥狀的亞臨床危險人群[11],[12]。如果將CEA用於由頸內動脈狹窄或閉塞導致的「血管性認知功能障礙」的治療，將是一項重大突破。2.4 CEA手術能夠使患者的肢體運動功能明顯改善 這一類患者在臨床上最常見。許多患者就診時均已偏癱。1位患者雙側頸內動脈重度狹窄，術前左側肢體僵硬、不能打彎，CEA後第3天就能活動自如，肌力恢復達到4級以上。如果按照以前的觀念，對於這部分患者只能採取功能康復，預後也往往不容樂觀。但是必須強調要儘早手術，否則即便能夠恢復，預後也不理想。曾有1例患者右側肢體癱瘓，經過腦血管造影證實其左側頸內動脈已經完全閉塞，由於閉塞時間過長，大塊的腦組織均已壞死，此時手術已無意義。2.5 超早期CEA取栓 2009年3月我們急診搶救了兩位急性進展性腦卒中患者（發病6-8h），目前患者恢復良好。這些急性超早期腦卒中患者，指南推薦3小時內靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓。近來有研究表明，時間窗可延續至4.5h。如果患者符合r-tPA靜脈溶栓，而且病因明確，為頸內動脈重度狹窄或閉塞導致的腦梗死，可考慮CEA治療，可能不失為又一種安全有效的選擇。當然仍需要大量的臨床研究證實。 儘管目前國際上針對是否應該將CEA用於急性卒中患者的治療還存在爭議，但有關研究也確實報道了CEA對於部分急性卒中患者的有效性。在美國，一般認為當患者頸內動脈急性閉塞且表現出明顯的神經系統癥狀時，則應該實施急診CEA[13]。我們認為，通過術前全腦血管造影進行評估，可選擇性地對一部分急性閉塞癥狀嚴重且腦組織未出現大面積壞死的患者可以考慮實施CEA。手術成功的關鍵是用最短的時間放置轉流管，儘早打通血管，恢復血流。以上僅是我們在實踐CEA過程中的一些體會，由此推論，CEA通過恢復頸部血流，改善腦部供血，而腦組織是人體中樞的集合地，腦組織不同區域缺血所出現的癥狀，是否都可以通過CEA來恢復？這有待今後進一步的研究總結和探討。3腦卒中病因學上的發現 在對卒中患者進行篩查和手術過程中發現，大部分患者的牙齒均有脫落，或者存在牙齦及口腔感染，因此推斷牙齒脫落及口腔內感染可能與頸動脈粥樣硬化有關，可能是腦卒中的一個危險因素。國外文獻也有相關報道。美國哈佛大學一項為期12年，隨訪超過4.1萬例男性專業人士的研究顯示，在參加研究之初只有不足25顆牙齒的男性其腦卒中的發病率比其他男性高75%。而且牙齒總數越少，腦卒中的發病率就越高，只有11-16顆牙的男性腦卒中發病率比其他人高74%。2002年美國AHA明確指出：牙齒脫落和牙周疾病會增加缺血性腦卒中的危險。據估計，美國白人中，牙周疾病可以使腦卒中危險性增加15%-18%[14]。牙齒和牙齦感染均來源於細菌，牙科操作過程有可能會使細菌進入血液循環，如果患者存在牙齦感染，甚至於咀嚼過程都可以導致病菌進入血液。細菌感染會造成體內化學物質的改變，使得血液更易形成血栓，另外，慢性感染還會影響動脈粥樣化的形成過程。而這些恰恰是腦卒中發生的危險因素。同樣，牙根管感染以及不注意口腔衛生也會影響到血液循環，同樣也會導致腦卒中或者其他心腦血管疾病的發生[15]。明確這些將對卒中預防起到重要作用。在CEA過程中還發現一部分患者頸動脈周圍被大量炎性淋巴結包繞。我們猜想，淋巴結炎症是否與頸動脈粥樣硬化進展或與腦卒中的發生有關？慢性炎症已經證實可以影響動脈粥樣硬化的形成過程，可以形成斑塊或不穩定斑塊，進而導致管腔狹窄或栓子脫落，最終可能導致腦卒中或TIA。這些均是已經被證實的病理過程，而頸部淋巴結炎症與頸動脈粥樣硬化，與腦卒中或TIA之間是否還存在其他一些內在的關聯？這是今後需要進一步論證的一個課題。 我國去年完成的居民第3次死因調查結果顯示，腦血管病已成為第1位的死因，死亡率高於歐美國家4-5倍，為日本的3.5倍，甚至高於泰國、印度等發展中國家。根據北京安貞醫院20年腦卒中病歷資料分析，致死性腦卒中僅佔27%，大部分腦卒中患者存活且遺留偏癱、失語等嚴重影響生活質量的殘疾[16]。據估計，中國每年大約有一百萬病人需要接受CEA手術，而目前的現狀卻是每年不超過幾百人，使幾十萬患者處在腦卒中的高危狀態，這也是我國腦卒中發生和再發的主要原因之一。而美國每年十幾萬例CEA的背後，是有兩千多名心血管外科、神經外科醫師熟練和安全掌握了這項技術，有五千多名規範的超聲診斷科醫師，憑藉完善的篩查體系，發現適合CEA的患者。國內腦卒中發病率高，而很多患者不知道提前去接受頸動脈超聲的篩查，大部分醫院未開展CEA， 超聲診斷科醫師技術不到位，能開展CEA手術的外科醫師少之又少。因此，我們強烈呼籲應儘快在國內開展和普及這項安全有效的手術技術。 2009年初，中美腦中風協作組與中國老年保健醫學研究會著手在中國建立腦卒中篩查和防控工程。這項工程計劃未來3年內，在全國各個大中城市普及腦卒中篩查和防控技術。其中重點就是對超聲診斷科和神經外科醫師進行培訓，力爭3年內培訓出至少五千名能夠規範開展CEA的醫師，使更多的腦卒中患者都能受益於CEA。

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