肝腎功能不全患者用藥（力薦！）

肝腎功能不全患者用藥該注意啥？都在這裡啦~本文摘自：《2016國家執業藥師資格考試超級輔導書藥學綜合知識與技能》，聶筱妍編著，北京科學技術出版社。來源：醫學界臨床藥學頻道肝功能不全時的葯動學、藥效學特點影響過程特點受影響的藥物葯動學吸 收肝的首過效應下降，主要在肝內代謝清除的藥物生物利用度提高，療效及不良反應可能增加（1）明顯影響：哌替啶、普萘洛爾、對乙醯氨基酚（2）其他：阿司匹林、利多卡因、嗎啡、硝酸甘油、對乙醯氨基酚、哌唑嗪和氯丙嗪等分 布藥物的血漿蛋白結合率下降，遊離型藥物增加，藥物的作用加強，同時不良反應也可能相應增加蛋白結合率高的藥物：維拉帕米、呋塞米、利多卡因、嗎啡、普萘洛爾、地西泮、保泰松、苯妥英鈉和紅霉素等代 謝代謝速度和程度降低，清除半衰期延長，血葯濃度增高，長期用藥還可引起蓄積性中毒肝高攝取的藥物：阿司匹林、普萘洛爾等前體葯藥理效應降低可待因、依那普利、環磷醯胺藥效學藥理效應可表現為增強或減弱慢性肝病患者給予巴比妥類藥物往往誘發肝性腦病肝病患者慎用的藥物損害類別影響藥物代謝性肝損傷異煙肼、氧丙嗪、三環類抗抑鬱葯，抗癲癇葯、抗菌葯、抗風濕葯、抗甲狀腺葯、免疫抑製劑、口服避孕藥、甲睾酮和其他蛋白同化激素、巴比妥類、甲基多巴等急性實質性肝損傷劑量依賴性對乙醯氨基酚、非甾體抗炎葯非劑量依賴性異煙肼、對氨基水楊酸、氟烷、三環類抗抑鬱葯、單胺氧化酶抑製劑、抗癲癇葯、肌松葯、青黴素衍生物、抗真菌葯、利尿葯、美托洛爾、鈣通道阻滯劑、奎尼丁、鵝去氧膽酸、可卡因藥物引起的脂肪肝膽汁淤積性損害為主異煙肼、甲氨蝶呤、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、巴比妥、糖皮質激素、四環素、水楊酸類、環孢素、博沙坦、格列本脲等肝肉芽腫浸潤異煙肼、青黴素衍生物、磺胺葯、抗癲癇葯、阿司匹林、別嘌醇、保泰松、雷尼替丁、氯磺丙脲、氯丙嗪、奎尼丁、地爾硫 類、丙吡胺、肼屈嗪等慢性實質性肝損傷活動性慢性肝炎甲基多巴、呋喃妥因、異煙肼、對乙醯氨基酚慢性膽汁淤積氯丙嗪、丙米嗪、甲苯磺丁脲、紅霉素、噻苯達唑、丙戊酸、非諾洛芬肝纖維化和肝硬化甲氨蝶呤、煙酸、維生素 A肝素和酒精肝炎樣改變環乙哌啶、胺碘酮藥物引起的膽管病變——硬化性膽管炎氟尿嘧啶藥物引起的肝血管病變布加綜合征口服避孕藥、達卡巴嗪靜脈栓塞性疾病硫唑嘌呤、噻苯達唑、硫鳥嘌呤、環磷醯胺、環孢素、多柔比星、絲裂黴素、卡莫司汀、雌激素、半胱氨酸肝竇狀隙損害硫唑嘌呤、口服避孕藥、雄激素、蛋白同化類固醇、維生素 A、甲氨蝶呤、巰嘌呤等肝腫瘤良性腫瘤口服避孕藥、雄激素和蛋白同化激素病灶性小節增生口服避孕藥肝細胞癌口服避孕藥、雄激素和蛋白同化激素腎功能不全時的葯動學、藥效學特點影響過程特點受影響的藥物葯動學吸 收維生素 D 羥化不足，可導致鈣吸收減少鈣劑尿毒症患者多伴有胃腸道功能紊亂，影響藥物吸收絕大部分藥物分 布從表觀分布容積看：表觀分布容積增加，作用減弱，但地高辛例外，其表觀分布容積減少，作用增強酸性藥物血漿蛋白結合率下降，遊離藥物濃度增高，作用增強，毒性增加苯妥英鈉、呋塞米鹼性藥物血漿蛋白結合率不變或降低地西泮、嗎啡代 謝腎代謝的藥物生物轉化障礙苯妥英鈉、苯巴比妥、普萘洛爾排泄排泄減慢地高辛、普魯卡因胺、氨基糖苷類抗生素代謝產物在體內蓄積產生不良反應普魯卡因胺（代謝為 N －乙醯普魯卡因胺）、美托洛爾（代謝為去甲基美托洛爾）部分藥物半衰期明顯延長，容易產生蓄積毒性慶大黴素、萬古黴素、鏈黴素藥效學低血鉀可降低心臟傳導性洋地黃類、奎尼丁、普魯卡因胺等藥物的傳導抑制作用增強酸血症和腎小管酸中毒可對抗兒茶酚胺的升壓作用兒茶酚胺升壓作用降低肝腎功能不全患者用藥原則及給藥方案調整項目肝功能不全者腎功能不全者用藥原則（1）明確診斷，合理選葯。（2）避免或減少使用對肝毒性大的藥物。（3）注意藥物相互作用，特別應避免與肝毒性的藥物合用。（4）肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對肝毒性小、並且從腎排泄的藥物。（5）初始劑量宜小，必要時進行 TDM，做到給藥方案個體化。（6）定期監測肝功能，及時調整治療方案（1）明確診斷，合理選葯。（2）避免或減少使用腎毒性大的藥物。（3）注意藥物相互作用，特別應避免與有腎毒性的藥物合用。（4）腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝腎）消除的藥物。（5）根據腎功能的情況調整用藥劑量和給葯間隔時間，必要時進行 TDM，設計個體化給藥方案調整劑量的方法1、根據生化指標調整劑量。①ALT/AST>3ULN（正常值上限）停葯：尼美舒利、比卡魯胺、多西他賽。②ALT/AST>5ULN 或BIL>3ULN 停葯：伊馬替尼、伊立替康。③BIL>50μmol/L 劑量減半： 柔紅霉素、長春鹼、長春新鹼。④ALT上升 2~3倍劑量減半：來氟米特。2、根據 CTP 評分調整劑量。A 級：50%的維持劑量。B 級：25%，且根據藥效和毒性調整劑量。C 級：應使用安全性好或葯動學不受肝病影響或可進行有效監測的藥物。腎功能不全患者劑量調整通常採用減量法、延長給葯間隔和二者結合三種方式。（1）簡易法：按腎功能試驗結果估計腎功能損害程度調整劑量。（2）根據肌酐清除率（Ccr）調整用藥方案。男性：Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[72×Scr(mg/dl)]女性：男性 ×0.85（3）其他：按藥物說明書調整。（4）個體化給葯：進行血葯濃度監測。應慎用的典型藥物氯丙嗪、異煙肼、非甾體抗炎葯、巴比妥、口服避孕藥、氟尿嘧啶、紅霉素、阿司匹林等氨基糖苷類、環孢素、多黏菌素 B、兩性黴素 B、克林黴素、噻嗪類利尿劑、哌唑嗪、利福平（可致急性腎損害）；維生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺類、非甾體抗炎葯（可致腎結石）等透析患者用藥注意事項項目內容影響藥物通過透析膜的因素①藥物的特性，如分子大小、水溶性、蛋白結合率、分布容積等；②透析器的特性，如透析膜的組成成分、孔徑大小、濾過面積、透析液流速等；③血液成分阻力及透析液成分阻力。不易通過透析膜的藥物①分子量 >500 的藥物；②低水溶性的藥物；③血漿蛋白結合率高的藥物；④分布容積大的藥物。透析患者常用藥物（1）磷結合劑：腎衰竭患者常有高磷血症，需進食時同服「磷結合劑」類的鈣劑，以減少磷的吸收。（2）維生素 D：晚上睡前服用骨化三醇或阿法骨化醇。（3）鐵劑：兩餐間服用鐵劑，與鈣劑錯開，勿同時飲茶。（4）維生素 B 和維生素 C：易由透析丟失，需每日補充。（5）緩瀉藥：如開塞露、乳果糖等。（6）人促紅細胞生成素（EPO）：腎衰竭患者，腎不能產生足夠 EPO，補充EPO只能採用皮下或靜脈注射方式給葯。（7）非甾體抗炎葯：透析患者緩解骨關節疼痛，首選對乙醯氨基酚，避免應用阿司匹林。透析患者因特殊需要而使用的其他藥物（1）胰島素：可經透析液給葯。（2）肝素：減少排出液中纖維蛋白，便於透析液排出；肝素不會穿過透析膜進入身體。（3）抗高血壓葯：大多數腎衰竭患者可隨著充分透析和水負荷的糾正，逐漸減少抗高血壓藥物的使用，甚至停葯。（4）抗生素：可口服或經透析液給葯。2016國家執業藥師資格考試超級輔導書 藥學綜合知識與技能

內容簡介：執業藥師資格考試科目《藥學綜合知識與技能》遵循「以用定考」的考試理念，考試要求的內容與臨床實際應用緊密結合。本書以不超出《藥學綜合知識與技能》考試大綱的要求範圍為前提，從臨床實際應用出發，重點梳理臨床常見疾病治療和用藥服務知識點。書中內容既覆蓋執業藥師資格考試內容，又緊密結合臨床，學以致用，既可作為考試輔導用書，亦可作為醫藥護人員掌握臨床常見病症藥物治療綜合知識與用藥技能的基本工具書。本書最大特色為以藥學服務為核心，以病為綱，重點剖析以患者需求為中心的用藥知識與技能，並且提供常見疾病及其藥物治療案例分析，具有較強的臨床實用性。作者聶筱妍，北京大學講師，北京市「青年英才」計劃人才，獲校級「優秀教師」稱號、 「教學優秀獎」等；從事臨床藥學教學與科研工作，承擔藥物治療學、臨床藥理學、臨床藥學實踐導論、臨床藥學專業英語等課程教學；具有多年執業藥師輔導培訓、執業藥師繼續教育培訓、合理用藥網路培訓等經驗，所錄製的網路課程被中國藥師協會評選為2016年全國執業藥師繼續教育示範性網路培訓課程，在全國範圍內供執業藥師推廣學習。
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