正確認識β受體阻滯劑的使用

核心提示：β 受體阻滯劑是治療高血壓、冠心病和慢性心力衰竭的一線藥物，是一類比較安全的藥物，即使出現不良反應，只要及時發現並適當處理，很少會遺留長期或不可逆性嚴重損害。

　　β 受體阻滯劑是治療高血壓、冠心病和慢性心力衰竭的一線藥物，然而在臨床存在使用明顯不足的現象。許多醫師擔心應用β 受體阻滯劑易引起不良反應，這種擔心在一定程度上與β 受體阻滯劑的副作用被誇大有關。實際上，β受體阻滯劑的安全性不遜於其他類降壓藥，且多數不良反應是可以預防和適當處理的。

　　用藥禁忌與不良反應發生情況在臨床中，真正由於絕對禁忌證（如支氣管哮喘、二度或以上房室傳導阻滯）而不能應用β受體阻滯劑的患者很少。此外，有3%~5%的患者確實不能耐受β受體阻滯劑，主要表現為服用小劑量藥物後即發生有癥狀的低血壓或心動過緩。

　　β受體阻滯劑的多數不良反應與其藥理學效應有關，如頭暈、疲乏、心率減慢、傳導阻滯、雷諾現象、性功能障礙和哮喘患者的氣道阻塞加重等。此外，某些製劑可以引起頭痛、過敏、體重增加或抑鬱等不良反應，似乎與β受體阻滯本身無關。

　　走出禁忌證與不良反應認識誤區

　　β受體阻滯劑與COPD

　　慢性阻塞性肺病（COPD）並不是β受體阻滯劑的禁忌證，相反，許多COPD 患者由於合併冠心病或心力衰竭而應當使用β受體阻滯劑。

　　荷蘭一項觀察性隊列研究對2230例COPD患者平均隨訪7.2 年，期間686例死亡、1055例發生至1次COPD病情惡化。Cox風險回歸分析顯示，應用β受體阻滯劑者的總死亡率[風險比（HR）=0.70，95%可信區間（CI） 0.59~0.84] 和COPD 惡化率（HR=0.73，95%CI 0.63~0.83）均顯著降低，伴或不伴心血管疾病的患者同樣獲益。

　　蘇格蘭一項回顧性隊列研究對5977例COPD患者平均隨訪4.35 年，其中819 例應用β 受體阻滯劑。結果為，β受體阻滯劑使總死亡率降低22%（P＜0.001，圖1），對肺功能無不利影響，同時還顯著降低由於COPD惡化所致住院率和COPD相關死亡率。

　　圖1β受體阻滯劑對COPD患者生存率的影響

　　根據新近的一些研究結果，已有專家提出β受體阻滯劑具有心肺雙重保護作用的觀點。

　　β受體阻滯劑與PAD

　　醫生不願對外周動脈疾病（PAD）患者處方β受體阻滯劑，原因是據稱在血管β2受體被阻斷後α1受體介導的縮血管作用相對增強，從而會加重肢體缺血。但該說法從未得到證實。

　　拉達克（Radack）匯總分析11項研究發現，β受體阻滯劑不會損害輕~中度PAD患者的步行能力。另一項前瞻性臨床研究納入128 例有間歇性跛行癥狀的高血壓患者，隨機分組以奈比洛爾或美托洛爾緩釋片48周後，兩組患者的踝臂指數均顯著改善、絕對步行距離顯著增加（圖2），兩組的治療效益無顯著差異。

　　圖2間歇性跛行患者β受體阻滯劑治療後絕對步行距離顯著增加

　　上述結果表明，PAD患者可長期耐受β受體阻滯劑。

　　β受體阻滯劑與性功能障礙

　　許多醫師和患者都認為性功能障礙是β受體阻滯劑的常見副作用，但這種觀點缺乏證據。實際情況是：

　　① 無論是否用藥，性功能障礙都是心血管病患者的常見癥狀；

　　② 性功能障礙常與心理因素有關；

　　③β1 受體阻滯劑引起性功能障礙的可能性不高於任何其他類降壓藥。

　　多項隨機對照研究顯示，患者在不知道所服藥物為β受體阻滯劑時，性功能障礙的發生率為3%~8%；在被告知藥物為β受體阻滯劑後，性功能障礙發生率為13% ~16%；在被告知所服用藥物為β受體阻滯劑且該葯有這種副作用後，性功能障礙發生率為31%~32%（P＜0.01）。對於這些性功能障礙患者，安慰劑與西地那非的療效相同，強烈提示癥狀主要源自心理因素。

　　不良反應可防可治

　　β受體阻滯劑的多數不良反應與其藥理學效應有關，因此可防可治，尤其應注意以下幾點。

　　首先，β受體阻滯劑的心血管保護作用主要來自阻斷β1受體，而對支氣管、外周血管、糖脂代謝及性功能的不良影響主要是由於β2受體被阻斷。因此，在多數臨床情況下，尤其是伴COPD、PAD 或糖尿病者及中青年男性患者，應選用有心臟選擇性的β1受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋片或比索洛爾。新型β受體阻滯劑奈比洛爾或卡維地洛兼有擴血管作用，對糖脂代謝等的不利影響可能更小，但在許多領域還缺少證實其臨床作用的大型臨床試驗。

　　其次，β1受體阻滯劑的心臟選擇性與劑量有關，劑量大時選擇性會減弱甚至消失。因此應根據臨床情況使用適當劑量藥物。例如，美托洛爾緩釋片用於無併發症高血壓患者時，無論作為一線還是二線藥物，劑量一般不超過95 mg/d，對血壓仍未達標者應考慮聯合用藥；用於心力衰竭患者時，應爭取逐步上調劑量至190 mg/d，以獲得最大程度的心血管保護作用。

　　第三，由於患者對藥物的耐受性存在個體差異，β受體阻滯劑一般從小劑量開始，根據患者耐受情況逐步上調劑量。尤其心力衰竭患者須從很小劑量開始應用以避免病情突然惡化。臨床試驗結果表明，根據標準方案使用美托洛爾緩釋片、比索洛爾或卡維地洛時，心力衰竭患者不僅有臨床獲益，而且耐受性良好。

　　第四，使用β 受體阻滯劑出現不良反應時，應及時適當處理。例如，心力衰竭患者開始應用β受體阻滯劑或上調劑量時，如病情加重，首先應加大利尿劑和血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）用量，以穩定臨床情況；如心力衰竭惡化較重，可酌情暫時減量或停用β受體阻滯劑，待臨床情況穩定後再加量或繼續應用。

　　β受體阻滯劑的不同製劑存在異質性，患者對不同製劑的反應也不盡相同。因此，不能耐受一種製劑時可嘗試另一種。長期接受β受體阻滯劑治療的患者，其劑量並非一成不變，發現心率過慢或血壓偏低時可暫時減量進行觀察，但不可突然停葯，以免發生撤葯綜合征。

　　總之，β受體阻滯劑是一類比較安全的藥物，即使出現不良反應，只要及時發現並適當處理，很少會遺留長期或不可逆性嚴重損害。