試論六經病提綱證的意義

試論六經病提綱證的意義

六經為病的提綱證，是《傷寒論》辨證的綱領。六經為病，各有一條綱領，比如大將建旗鼓，使士卒望之而知趨，方能壓住陣腳，而能指揮若定。醫學之理，亦當若是。仲景於複雜的疾病中，繹出六經至當的證候，即所以建旗鼓也，用以反映疾病的規律，即所以使人知所趨也。由此觀之，六經的提綱證，具有十分重要的意義。茲分述如次：

一、 太陽病的提綱證

太陽，指足太陽膀胱經。太陽有敷暢陽氣的作用。其氣向外，故主表而又主開。

表，指人體的表層，包括了皮毛、腠理的部位。《靈樞·本臟篇》說：「腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。」這就說明了人是整體，而體表又與在內的臟腑相通的這一事實。

太陽之氣主表，它有肥腠理、司開闔、衛外抗邪的作用。故凡風寒之邪客表，則太陽必首當其衝，太陽因而為病。正如《太陽篇》第一條所說「太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。」這就是外感疾患帶有共性意義的提綱證候。

柯韻伯說：「觀五經提綱，皆指內證，惟太陽提綱，為寒邪傷表立。因太陽主表，其提綱為外感立法。」因此，可以認為本證的脈浮，則是綱脈，惡寒、頭項強痛，則是綱證。他要求我們把脈、證都提高到「綱」的高度去認識，然後才能夠指導於臨床。為了說明問題起見，先談談太陽病的綱脈。浮脈主表，是氣血衛外抗邪的反映，但作為表證綱脈來講，則不見得引起人們的注意。請看《傷寒論》第1條，是先論脈而後論證，脈在證之先，就反映了脈的重要性。比如說，患者有頭項強痛，或者是頭痛惡寒，看來很像表證，但其脈如果是不浮的，那就很難斷定是太陽病了。因此，在切脈時，一定要求切得準確而無誤。如果「舉之有餘，按之不足」的浮脈已經出現，此時不論它是什麼病，也不論病程有多久，都應先考慮是否為表邪不解、或表邪不解所引發的各種疾患。一定緊緊抓住浮脈主表這個綱去考慮問題，去解決問題，就可起到綱舉目張的指導作用。

在浮脈主表的認識上，我是既有經驗而又有教訓的。記得過去看過一個頭痛發熱而脈浮的病人，本來是外感的表邪不解所致，這時要發一點汗就會好的。但由於我沒抓住浮脈這個綱，不去解表發汗，而反用了石膏等涼性藥物，結果使表邪冰伏，發熱不退，因而造成了誤治。

吃一塹，長一智。通過教訓，使我逐漸明白了憑脈辨證的重要性，尤以浮脈主表的臨床意義，使我更有親身的體會。從此以後，我憑浮脈主表的理論去指導臨床，治療過水腫、氣喘、痹痛、痒疹等病證，皆以發汗之法而取得了療效。從此，我對太陽病浮脈為綱才有了新的認識。

「頭項強痛」，乃是太陽表的提綱證。它的出現，和太陽受邪以後，經脈氣血不利有關。《靈樞·本臟篇》說：「經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨而利關節者也。」太陽經脈受邪則經輸不利，故可出現頭項強痛之證。然而，三陽經中皆有頭痛，惟太陽之經絡腦下項，而以頭項為其專位，故以「頭項強痛」為太陽病的證候特點。

太陽主表，而表又莫高於頭，故頭項反映表邪較他處而為靈敏。《傷寒論》第8條說：「太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。」仲景以頭痛與否，來測知太陽經邪氣的去留，充分反映了頭痛為表證之綱的重要意義。

《傷寒論》提到頭痛的大約有11處，其中屬於太陽病的就佔了9處。這也說明了頭痛一證反映太陽表證，確是一個重要的標誌。

「惡寒」，則是表證另一個綱證。它是衛陽被遏不能溫煦肌膚的一種病理反應。古人說，凡有所惡，必有所傷。這句話是中醫學一種常識。據傷寒家們的研究，凡文中在「而」字下的證候，都是反映關鍵性的問題。如「無汗而喘」的「喘」，「不汗出而煩躁」的煩躁，「頭項強痛而惡寒」的「惡寒」等等皆是。古人說：「有一分惡寒，便有一分表證。」所以，「惡寒」一證，它反映了在表之邪未解。正如《傷寒論》第164條說：「傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。」可見疊經治療之餘，而「惡寒」仍在者，則仍屬於表邪不解。第48條也說：「二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。」這裡的「不惡寒」，反映了表邪已罷，病離太陽而入陽明。由是言之，「惡寒」的去留，關係到表裡、汗下的重要意義。所以抓住「惡寒」之綱，確有指導臨床之價值。

綜上所述，太陽病的脈證提綱中，每一個證都具有強烈的現實意義。但是，也應該看到，太陽病的脈證是反映了表病規律的，它們之間有其系統的聯繫，而並不是各自孤立的。因此，在脈浮的同時，又應有惡寒，或者頭痛等證候，才更有利於辨證論治。

二、 陽明病的提綱證

陽明，指足陽明胃經。吳崑認為陽明胃有受納陽氣的作用，其氣向里，故能主里而又主闔。里，在此指胃腸。它是燥熱之邪與糟粕相結，不能排出體外的病變。

《傷寒論》說：「陽明之為病，胃家實是也。」「胃家實」，是說的病理，不是證候。據我體會，仲景不以證為綱，而以「胃家實」為綱，突出說明了陽明病應以實證為綱。為此，尤在涇才說：「蓋陽明以胃實為病之正，以攻下為法之的。」他的意思是說，在臨床時，如能辨出胃家實證，而會用攻下之法，那就達到了仲景抓綱治病之目的。可見尤在涇的話，是符合仲景之心意的。陽明屬於腑，腑的功能是傳化物而不藏，即飲食入胃則胃實，通過胃的腐熟和小腸的受盛化物，下移到大腸，則胃虛而腸實。只有始終保持這種胃與腸的虛實交替，才符合腑以通為順的生理。若胃腸燥熱，津液乾涸，糟粕結硬，糞便變成燥屎，不得排出體外，則使腸實胃滿，以致上下不得通順，則形成陽明病的實證。

陽明病的成因，是因熱成燥，因燥成實的一種病變，所以，它有大便秘結或大便難通的特點。由於大便不下，而使腑氣不利，故可產生腹脹滿，或疼痛拒按，或繞臍作痛。陽明燥熱成實，胃腸阻滯，氣機不利，故其人反而不能食；若燥熱外逼，津液外滲，還可見到手足濈濈汗出，則叫做「陽明病，法多法」；若熱迫津液偏滲，則可出現小便反多之象；燥熱從裡向外，故蒸蒸發熱而不惡寒；若燥熱與胃氣相搏，值其旺時而爭雄，故又可出現潮熱而發作有時。夫胃絡於心，心主神志與語言，故陽明燥熱之證，又可出現神昏、譫語等證。陽明燥實，大便不通，如已成硬，也伴有轉矢氣的證象。

陽明病的胃家實證，其脈多見沉緊或沉遲有力，舌苔則見黃燥或生芒刺。

由此可見，陽明病的提綱證，是以燥熱成實的諸證，而集中在大便秘結不通這一主要癥狀上。

但是，陽明病大便秘結，也不是絕對的。若病人因燥熱傷津，而小便不利，燥屎內結，則大便為之困難。然邪熱內迫又能旁流時下，形成熱結旁流，故其人大便乍難乍易。而燥熱熏騰於外則潮熱，熏蒸於上則眩冒，影響肺氣不降而見喘息不得卧的，也屬於胃家實證。所以，不要被大便乍易的現象所蒙蔽。

柯韻伯說：「陽明提綱，以里證為主……太陰、陽明同處中州，而太陰為開，陽明為闔，故陽明必以闔病為主。不大便固闔也，不小便亦闔也……」他說明了陽明胃家實而以闔證為主的辨證精神。

為此，陽明病是正邪交爭、抵抗有力的亢奮階段。仲景不從證立綱，而從「胃家實」立綱，讓人抓住一個「實」字，也就自然而然地抓住了陽明病的提綱證了。

三、 少陽病的提綱證

少陽，指足少陽膽經。少陽位於兩脅，居於表裡之間叫做半表半里，它能轉輸陽氣，猶樞軸然，故少陽為樞。

少陽膽腑，內寓相火。膽附於肝，其性主疏泄。少陽受邪，則氣鬱不疏而化火，上蒸膽汁上溢，則見口苦；熱灼津液，故咽干而燥；若風陽上擾，則目眩而頭暈不止。由此可見，少陽病以疏泄不利、風火內動為其病變特點；以口苦、咽干、目眩為主要臨床表現。

少陽病的提綱證，以口苦一症居前，咽干、目眩兩證居後，說明了口苦在辨證中的重要地位。火之味為苦，然心胃之火皆多不苦，惟少陽有熱則為口苦，故為主症之一。

咽干，為少陽相火郁而傷津的反映。至於少陽頭目眩暈一證，臨床每多忽略，而人不知察。余曾治一患者，因患慢性肝炎而來診。因有口苦、脅痛等證，余用小柴胡湯加減與之。一日患者語余曰： 服君葯不但脅痛大減，而頭暈目眩之證竟然得瘳。蓋初診時，對頭暈一證，而未之道也。從此以後，余方知小柴胡湯有治療頭目眩暈之效。仲景把目眩一證列於少陽病提綱證中，有其現實意義。

四、 太陰病提綱證

太陰，指足太陰脾經。吳崑認為： 太陰居於中焦，有敷布陰氣的作用，故太陰司運輸而主開。

脾主腹，太陰為病，脾陽不運，寒濕內生，表現為腹中脹滿，時消時發，腹中冷痛，而喜溫喜按。然寒濕困脾，清陽不升，水谷不化，故以腹瀉為甚；濁陰不降，胃氣上逆，故時而作吐；脾胃虛寒，中焦不運，所以飲食不下。此即《傷寒論》所說「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛」的提綱證候。

太陰與陽明為表裡。陽明主闔，故以大便秘結為主；太陰主開，病則以下利為主。太陰病雖吐利兼見，然吐者輕而瀉者重，故應以下利為太陰病的提綱證。「自利不渴者，屬太陰」，因太陰臟寒，為中焦下利，它和少陰病的「自利而渴」的下焦下利迥然不同。

一般地講，腹脹若大便作瀉，則腹脹必隨之而減。今其人腹瀉雖甚，腹脹非但不減，而且還益以加重，這反映了虛寒腹脹越虛越脹的特點，而極有臨床辨證意義。

太陰病，因寒濕傷脾陽，故腹中時痛時止，喜溫喜按，而尤以下利時腹痛綿綿而為驗。

總的說來，太陰病的提綱證，以下利、腹滿、不欲飲食、腹中時痛、口不渴為依據。夫陽明病為胃家實，太陰病為脾家虛。臨證之時，要對比分析其寒熱虛實，則庶幾近之。

五、 少陰病的提綱證

少陰，指足少陰腎經。吳崑認為少陰精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔；若腎氣不充，則開闔失常，故少陰而主樞。

病至少陰，陰陽兩傷。若驗之於脈，陽虛則脈微，陰虛則脈細，陰陽俱虛，故脈來微細；若驗之於證，則因陽光不振，而陰霾用事，故神疲多寐而又不能熟睡，表現為精神昏沉不振的「但欲寐」狀態。所以，少陰病的提綱證，是「脈微細、但欲寐也」。

尤在涇說：「經脈陽淺而陰深，陽大而陰小。邪傳少陰，則脈之浮者轉為微，大者轉為細也。又多陽者多寤，多陰者多寐。邪傳少陰則目不瞑者，轉而為但欲寐也。夫少陰者，三陰之樞也，陽於是乎入，而陰於是乎出，故雖太陰、厥陰同為陰臟，而其為病，實惟少陰為然。而少陰之為病，亦非獨脈微細、但欲寐二證。仲景特舉此者，以為從陽入陰之際，其脈證變見有如此。」尤氏對少陰的提綱脈證作了詳明的分析，他的「從陽入陰之際，其脈證變見有如此」的提法確有其臨床的意義。據我所知，無論何證何病，以及何時何地，凡見到脈微而細與但欲寐的病情出現，便應考慮少陰陽虛陰盛的問題，切不可掉以輕心，而使治療有所游疑。

曾治過一位姓唐的老人，年逾古稀，冬月患外感，頭痛發熱，鼻流清涕。自服羚翹解毒丸，前後共進六丸，即覺精神甚疲，手足發涼。其子請我為之診治。持脈未久，發現病人側頭欲睡，脈不浮反沉，舌淡嫩苔白。我當即告訴病家，此證屬少陰傷寒，腎陽已虛，如再進涼葯恐生叵測，而治當急溫，以回腎陽為務，予四逆湯而愈。

從此例可以看出，「但欲寐」一證，對少陰病講確是極為重要的。至於「脈微細」的微脈是以脈來無力，按之且小，似有似無依稀指下為特點。而細則纖細如絲而且小，它反映了心腎陽氣虛衰，鼓動乏力的表現。

柯韻伯說：「五經提綱皆是邪氣盛則實，惟少陰提綱是指正氣奪則虛。」由是觀之，凡邪氣如不傷及少陰根本時，則不會出現微細之脈的。

為此，在臨床無論何病、何證，凡切到微細之脈時，便應考慮陽氣虛衰的少陰為病，積極採取相應措施進行急溫治療實為當務之急。

六、 厥陰病的提綱證

厥陰，指足厥陰肝經。厥陰謂陰之極盡，吳琨認為它能「受納絕陰之氣」，故厥陰主闔。

柯韻伯說：「兩陰交盡，名曰厥陰，又名陰之絕陽，是厥陰宜無熱矣。然厥陰主肝，而膽藏肝內，則厥陰熱證，皆少陽相火內發也。要知少陰、厥陰，同一相火，相火郁於內是厥陰，出於表為少陽。」

以上柯氏說出了厥陰熱證的一面，然厥陰為病而又不純屬熱證。這是由於厥陰處在陰盡陽生的轉化階段，因而有寒熱錯雜的證情出現。所以，厥陰病提綱證有「消渴、氣上衝心、心中疼熱、飢而不飲食，食則吐蛔，下之利不止」的寒熱混淆的證候。

對厥陰病提綱證的解釋，注家見解不一，有說是熱證的，也有說是寒證的。說熱證的有成無己。他說：「邪傳厥陰，則熱已深也。邪自太陽傳至太陰，則腹滿而嗌干，未成渴也。邪至少陰者，口燥舌干而渴，未成消也。至厥陰成消渴者，熱甚能消故也。」說寒證的有錢天來。他說「邪入厥陰，則陰邪自下迫陽於上，故氣上撞心、心中疼熱而消渴也。消渴者，飲水多而渴不止也。陰中之陽，受迫而在上，故消渴而胃覺飢，然終是陰邪，所以不欲食，客熱尚不殺谷，況陰邪乎？」除上述認為熱證、寒證以外，還有認為厥陰病是陰陽混淆、寒熱錯雜證的。例如，舒馳遠的見解就是這樣。他說：「按此條，陰陽錯雜之證也。消渴者，膈有熱也。厥陰邪氣上逆，故上撞心。疼熱者，熱甚也。心中疼熱，陽熱在上也。飢而不欲食者，陰寒在胃也。強與之食，亦不能納，必與飢蛔俱出，故食則吐蛔也。此證上熱下寒。若因上熱誤下之，則上熱未必即去，而下寒必更加甚，故利不止也。」

以上的寒、熱、寒熱錯雜三種意見，究以何者為是？我認為舒馳遠的陰陽錯雜的說法是比較正確的。為什麼這樣說呢？這是因為厥陰病的特點和少陰病不一樣，如果把厥陰病說成寒或熱的一個側面，那就和少陰病的寒化證、熱化證相等同，也就無法反映厥陰病的特點，則有失六經分證的基本意義。況且中醫學是以辯證法思想作為說理工具的。而中醫學能夠反映證候的本來面目，就在於陰陽辨證方法的正確。就以厥陰而言，大家知道，它是三陰最末一經。《素問·至真要大論》說：「厥陰何也？岐伯曰： 兩陰交盡也。」可見厥陰的「厥」字，是有極盡意思在內的。這一名稱表示了病至厥陰，是陰寒到了極點，而陽氣也到了極衰地步。然而，事物至「極」，就會發生由量變到質變的突變，也叫「物極必反」，或叫「物窮必變」。所以，「極」是事物變化的內在條件。如果不認識這點，就談不上陰陽學說的系統性。

為此，我認為，厥陰病應該是在它的陰寒極時，也就開始走向了衰退，而陽氣相反地由衰轉復。由於陽氣一直處於陰寒壓抑之下，所以，當陰寒由盛轉衰時，則陽氣的來複也必然很強。反映在癥狀上的「氣上撞心」、「心中疼熱」等證就是一種「郁極乃發」的陽復現象。但此時的厥陰之寒，猶未從人體完全消除，所以同時又有「飢不欲食、食則吐蛔」的寒證出現。由此而論，厥陰之熱是來自肝膽的風木相火的上沖；厥陰之寒則是由於脾胃的陽衰和陰寒不化。所以，這個病是肝膽熱而脾胃寒，從而構成了厥陰為病的特點。

厥陰病既是陰陽錯雜、寒熱混淆的病變，所以在治療上必須陰陽兼顧而不能偏於一面。我們說，只有通過實踐，才能檢驗理論是否可靠。對厥陰病來說，也只有通過治療實踐，才能檢驗我們對其認識是否正確。比如： 像成無己那樣把厥陰病的提綱證認為是熱證。那麼，只有用寒涼葯去進行治療了。但是，實踐證明，這樣做是行不通的。錢塘二張的老師張卿子曾說：「嘗見厥陰消渴數證，舌盡紅赤，厥冷脈微，渴甚，服白虎黃連等湯皆不救。蓋厥陰消渴皆是寒熱錯雜之邪，非純陽亢熱之證，豈白虎、黃連等湯所能治乎？」張氏以善治傷寒而聞名於世，所以他的話確是臨床經驗之談。如果像錢天來那樣，把本證誤認為陰寒為主，把上熱解為下寒引動陰火上沖所致，認為是真寒假熱之證，單純用姜、附扶陽救逆之法治之，則必助其陽熱，灼耗陰液而使消渴、氣沖之證更加劇烈，甚或動其肝血，發生吐衄之變。

由此可知，治療厥陰的寒熱錯雜證，不能像太陽之汗、陽明之下以及太陰、少陰之溫補那樣簡單，而必須陰陽兼顧、寒熱兩治方為得法。

由是而言，厥陰病的提綱證是以消渴、氣上撞心、心中疼熱的熱證和飢而不欲食、食則作吐，或吐蛔與下利的寒證雜糅出現而為其證候特點。臨證時抓住消渴、氣上撞心、心中疼熱等症則知病發厥陰而無可復疑。

張卿子說的「舌盡紅赤、厥冷脈微」，乃是經驗之談，在辨證時大可借鑒。

厥陰病提綱證的說法很多，意見也不一致，故不揣膚淺，加以闡發，以冀臨床有所遵循，而不失仲景原意為宗旨。

六經病的提綱證，乃是《傷寒論》全書之綱領。它把三百九十八條的大法微言，而一線相貫，都交織在六經提綱證上。因此，它不僅有指導臨床辨證的意義，而且又有組織全文起到綱舉目張的作用。學習《傷寒論》先從六經提綱證開始，對它應該有深刻的了解，更要結合臨床去體會它的指導意義。如果我們把六經的提綱證從理論到實踐能緊緊掌握手中，則對辨證論治的方法，就有舉一反三、迎刃而解的效用。

六經提綱證，文簡義賅，雖寥寥數語，論證不多，卻有顛撲不破之奧妙。故不揣簡陋加以論述，謬誤之處，請加指正。

劉渡舟論傷寒近代名老中醫經驗集