難治性甲亢1例：TRAb極度增高育齡期女性甲亢

4月16日中午2：15，由默克中國支持的甲狀腺私教課2018第三場直播課在螞蟻醫生平台順利收官。

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病例標題：TRAb極度增高育齡期

女性甲亢

病例提供：汪偉 廈門市第三醫院

指導專家：武曉泓 教授

課程筆記

【病史簡介】

患者女，27歲。

2014年第一次妊娠後，出現甲亢癥狀。

2015年2月份確診甲亢，給予PTU治療，由於甲功控制不佳，停PTU、給予規律賽治抗甲亢治療後甲狀腺功能正常。

由於患者甲狀腺III度腫大，於2015年11月行雙側甲狀腺次全切除術，術後給予L-T4 50μg替代治療。

2016.02.03 甲功：TSH 0.01 mIU/L，FT311.94 pmol/L，FT4 25.31 pmol/L；隨即停用L-T4。

2016.03.02甲功：TSH 0.02 mIU/L，FT3 15.65 pmol/L，FT4 29.44 pmol/L；考慮甲亢術後複發，給予賽治15mg一日一次口服。

2016.04.27甲功：TSH 2.95 mIU/L，FT3 4.36 pmol/L，FT4 5.22 pmol/L。

2016年6月-2017年10月：賽治維持在7.5mg-10mg之間，甲功基本正常，期間有白細胞減少史。由於患者要求妊娠，甲功正常但仍然多次查TRAb均大於40 mIU/L，頸部仍然腫大，患者厭煩多次抽血，要求更改更有效治療方案。

圖1. 術後（2016.08.10）複查甲狀腺B超

圖2. 術後（2017.04.14）複查甲狀腺B超

遂於2017.11在廈門大學第一附屬醫院行第一次碘131治療。甲狀腺靜態顯象檢查結果提示甲狀腺重37.5克，予12 mCi碘131治療，治療後甲狀腺毒症癥狀明顯好轉。

圖3. 2017.05.05攝鍀檢查報告單

圖4. 2017.05.05攝碘率檢查報告單

但2018.01.18複查甲功（FT3 16.61 pmol/L↑，FT4 41.04 pmol/L↑），提示第一次碘131治療失敗，給予賽治5mg一日一次治療。

2018.03.13請同行會診，考慮甲亢複發，予第二次碘131治療。甲狀腺靜態顯象檢查結果提示甲狀腺重38.8克，予16 mCi 碘131治療。治療後甲狀腺毒症癥狀明顯好轉，但TRAb仍>40 IU/L。

圖5. 2018.03.13攝鍀檢查報告單（攝碘率結果手寫在報告單上）

【病例特點】 1. 育齡期婦女，第一次妊娠後才出現Graves甲亢

2. 因甲狀腺III度腫大，行甲狀腺次全切除術後，甲狀腺瀰漫性腫大、甲亢並未得到改善

3. 短時間內行2次碘131治療

4. TRAb一直處於極度增高水平（> 40 IU/L）

5. 患者希望孕二胎

【參會醫生及患者最關心的問題】

1. 該患者TRAb為何一直如此之高？應選擇何種治療方案？

2. 該患者何時適合再次妊娠？

武曉泓教授的解答：

1. 患Graves甲亢的育齡期婦女，TRAb極度增高，選擇何種治療方案比較好？

目前抗甲亢藥物、碘131、手術三種治療方案中，降TRAb效果最佳的是手術治療。因為手術治療去除了甲狀腺組織，相當於直接消除了抗原，隨著時間的延長，抗體水平會逐漸降低。但是很遺憾，該患者第一次手術行的是甲狀腺次全切，而非甲狀腺全切。

而藥物治療的作用是抑制甲狀腺激素合成（可比喻為「抑制甲狀腺激素生產工廠的加工」），其本身對TRAb並無直接干擾作用，因此降TRAb效果較弱。

在碘131治療後早期階段，由於甲狀腺被破壞，抗原釋放入血，TRAb水平會增高。治療後半年~1年，TRAb水平才會逐漸降低。

2. 患Graves甲亢的育齡期婦女，能否妊娠？

對於患Graves甲亢的育齡期婦女，建議TRAb陰性後再考慮懷孕，因為TRAb可通過胎盤，母體TRAb水平過高可引起胎兒甲亢（目前就有孕18周出現胎兒甲亢的文獻報道）。

3. 育齡期婦女碘131治療後，可妊娠的時間節點是多少？

既往建議半年內不考慮妊娠，目前國內外推薦1年內不考慮妊娠。原因：碘131治療半年內為療效觀察期，半年~1年內抗體有個逐步回落的過程。

4. 該患者的下一步治療是什麼？

該患者已在短時間內連續行兩次碘131治療，需要觀察至少半年時間。若TRAb水平仍居高不下，建議行第二次手術，將甲狀腺全部切除，術後給予L-T4替代治療。待TRAb陰性後，再考慮妊娠。

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指導專家

武曉泓教授

南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院

?2006年博士畢業於南京醫科大學，2008-2009年加拿大多倫多大學醫學院訪問學者/博士後

?2015年6月美國哈佛大學醫學院Joslin糖尿病中心訪問學者

?中華醫學會糖尿病學分會青年委員

?中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會委員 ?中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺疾病分會委員

?江蘇省醫學會內分泌學分會委員

?《Diabetes research and clinical practice（中文版）》副主編，《藥品評價》編委，《中華糖尿病雜誌》《糖尿病天地》通訊編委，nPLoS One、J Pediatr Endocrinol Metab、Minerva Endocrinologica、中華糖尿病雜誌、南醫大學報審稿人