《傷寒論》瀉心湯類方治療消化道惡性腫瘤

瀉心湯類方是《傷寒論》治療「 心下痞」 的一組著名方劑，現代臨床廣泛應用於胃炎、腸炎、食管炎、消化道潰瘍及消化道惡性腫瘤等消化道疾病的治療。其包括半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯及黃連湯等，具有辛開苦降、斡旋中焦氣機、調和脾胃陰陽的作用。臨床中研習《傷寒論》，學習歷代醫家對瀉心湯類方的應用經驗，將瀉心湯類方應用於消化道惡性腫瘤的治療。1、瀉心湯證的病因病機特點《傷寒論》瀉心湯類方在藥物組成上都有黃連，其中半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯在藥物組成上均有半夏、人蔘、黃連、姜、大棗、甘草；而大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯又均有大黃、黃連。瀉心湯類方均有散結消痞的作用，所主治的病證皆以「 心下痞滿」 為主症。所謂「 心下痞」 ，是指患者自覺胃脘部脹滿不適，按之柔軟不痛，在臨床上，除了心下痞滿、嘔吐、下利等癥狀外，還可見到氣短、乏力、舌苔白膩或白膩等症。瀉心湯類方的共同主症為心下痞，其成因多為胃氣虛弱，或經誤吐、誤下治療，導致無形邪熱內陷胃脘。諸瀉心湯痞證的臨床表現主要為患者主觀有胃脘堵塞、煩悶不舒的感覺，臨床診察時可以發現患者心下胃脘部有緊張感，但重按之無抵抗及實質性包塊。黃元御有云：「 痞證總因胃氣不舒，甲木上逆。」 認為胃氣不舒，導致膽氣上逆，膽胃不和，膽胃之邪互結，從而形成寒熱錯雜之心下痞。心下痞的病機有虛有實，不論何種原因，只要影響中焦脾胃的通降功能，清氣不升，濁氣不降，清濁之氣交阻就會形成心下痞。黃元御說：「 人之心下虛空者，清陽升而濁陰降也，升降清濁之權在乎中氣。下傷中氣，升降失職，濁氣上逆則生脹。」 《傷寒論》第154條云：「 心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。」 黃元御認為，心下痞之寒熱錯雜，寒乃太陰脾寒，熱非外邪入里所化，乃痞滿日久郁而化熱。《傷寒論》第151條云：「 脈浮而緊，而復下之，緊反人里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。」 就是指誤下導致脾胃損傷，中焦失權，胃氣不降而發生痞證，所以雲「 但氣痞耳」 。「 緊反入里」 就是指少陽經邪人膽腑成熱，並進一步侵犯脾胃，導致脾胃更虛，形成寒熱錯雜之心下痞。現代臨床及實驗研究表明，瀉心湯類方可有效減輕消化道粘膜的損傷程度，明顯改善消化道粘膜的組織病理。其可明顯抑制消化道粘膜的增生，同時可不同程度地減輕消化道局部炎症細胞的浸潤，說明瀉心湯類方具有良好的抗炎作用。現代臨床證據表明，很多類型的組織損傷都與氧自由基有關，瀉心湯類方均可降低消化道局部M D A的含量，提高SO D 和G SH — PX的水平，提示瀉心湯類方減輕消化道炎症損傷的作用可能與提消化道管局部清除自由基和抗氧化能力有關。瀉心湯類方體現了張仲景肝脾同治的思想。自清代著名醫家汪昂《醫方集解》開始，把瀉心湯類方歸入和解劑，後世方劑書一直沿用至今，稱它們為調和脾胃類和解劑。丁學屏把瀉心湯類方歸為調和膽胃之劑。清代著名醫家王旭高也認為張仲景諸瀉心湯的功效「 總不離乎開結、導熱、益胃」 。瀉心湯證的病機相同之處在於脾胃升降失常，氣機痞塞，脾胃虛弱，邪熱內陷，寒熱互結中州。由於脾胃虛弱的程度和兼夾邪氣的不同，雖然臨床癥狀表現各有側重，但心下痞硬、嘔利為共有癥狀。2、消化道惡性腫瘤的主要臨床癥狀及病因病機消化道惡性腫瘤病因較為複雜。中醫認為消化道惡性腫瘤的發病與飲食習慣密切相關，如嗜食辛辣刺激、熏制或霉變、不潔之物及煙酒過度等，導致脾失健運，不能正常運化水谷精微，氣滯津停，釀濕生痰；或過食生冷之物，導致脾胃陽氣衰敗，不能正常溫化水飲，則水濕內生。情志失調如憂思傷脾，脾失健運，則聚濕生痰；或郁怒傷肝，肝氣鬱結，克伐脾土，脾傷則氣結，水濕失運。總之消化道惡性腫瘤是在脾胃損傷的情況下，臟腑功能失調、食積、痰瘀、熱結、氣滯、外來邪毒、七情、飲食不節(潔)等多種病理因素共同作用的結果，其病機是由多個病理過程交織在一起的綜合反應，但脾胃虧虛是所有病機共同特點。消化道惡性腫瘤最常見的癥狀就是心下痞滿、食欲不振、噁心、返酸、嘔吐、泄瀉等。中醫歷代文獻無消化道惡性腫瘤的病名，根據其癥狀表現，可歸屬於中醫學「 食痹」 、「 反胃」 、「 噎嗝」 、「 癥瘕積聚」 、「 胃痛」 、「 胃痞」 、「 嘔吐」 、「 泄瀉」 範疇。其病機特點總屬本虛標實，本虛為脾胃虛弱，標實為寒熱錯雜、痰濕凝滯、瘀毒內阻。寒熱錯雜阻滯中焦，致脾胃升降失調是其病機關鍵。而瀉心湯類方具有寒熱並用，辛開苦降，補瀉兼施的功能，是主治寒熱互結之痞證的最具代表性一類方劑，與消化道惡性腫瘤的病機相吻合，可以廣泛用於消化道惡性腫瘤各階段臨床癥狀的治療。由於消化道惡性腫瘤的發生，都與人體正氣不足有關，所謂「 正氣存內，邪不可干」 ，「 邪之所湊，其氣必虛。」 中醫認為消化道惡性腫瘤病機都和脾胃虛弱、痰濁阻滯有關，病變晚期則正氣更加虧虛，痰瘀凝結，陰陽失調，故治療上當以健脾和胃、化痰散結為主，而瀉心湯類方最切合病機，故可隨證加減用之。朱某，男，61歲，2013年5月16日初診。患者2013年4月因胃癌在某綜合醫院行胃大部切除及胃十二指腸吻合術。出院後發現進食即感覺胃脘不適，泛泛欲嘔，頭暈乏力，稍一活動即出現噁心嘔吐。為防止所進食物吐出，患者只能進食後立即卧床一小時左右方敢活動。患者四處求醫，均診斷為「 胃癌術後傾倒綜合征，胃腸功能紊亂」 。採用中西藥治療無效後，遂經人介紹前來診治。刻見：面色萎黃，肢軟乏力，食欲不振，噁心嘔吐返酸，噯氣頻作，胃脘部脹悶不舒，食後尤甚，口乾苦，大便稀，日行2～3次，小便尚可，舌質淡，苔黃，脈弦細。中醫診斷為「 嘔吐」 ，辨證屬寒熱錯雜、胃失和降。治宜辛開苦降、平調寒熱、益氣和胃。予半夏瀉心湯加減：姜半夏10 g，乾薑6g，黃芩10g，黃連10g，党參15g，煅瓦楞子10 g，蒲公英20g，白花蛇舌草10g，甘草6g，大棗3枚。5劑，水煎服，每日1劑。5月21日二診：患者訴服藥後自覺胃脘脹滿減輕，納食增加，仍時感噁心欲吐。遂由上方加代赭石15g( 包煎) ，囑患者服藥7劑後複診。5月24日夜間患者由120急診送至我科，患者雙手按腹，呻吟不已。詳詢患者家屬得知患者服藥後食慾大增，晚飯後獨自又吃了大半個西瓜，孰料約半小時左右患者出現腹痛腸鳴，瀉下無度，1小時腹瀉10餘次。刻診：腸鳴，腹瀉，腹痛，腹部有下墜感，胃脘脹滿不適，噁心欲嘔，舌質紅，苔少，脈沉弱。中醫診斷「 泄瀉」 ，辨證屬胃痞飲停、脾虛濕盛。治宜和胃消痞，散結除水。方用生薑瀉心湯加減：生薑30g，姜半夏10g，黃芩10g，黃連3g，党參15g，乾薑8g，炙甘草10g，炒白朮15g，炒麥芽10g。3劑，囑熱水急煎頻服，12小時內將3付中藥湯液服完。患者於次日早晨8時左右，腹痛腹瀉停止，有飢餓感，精神亦轉佳。此後，根據患者癥狀，先後以瀉心湯類方調治月余，服藥40餘劑，諸症皆瘥。隨訪半年未訴噁心嘔吐、腹痛腹瀉等不適。 按）：傾倒綜合征和胃腸功能紊亂是胃癌術後最常見的併發症，西醫治療頗感棘手。歷代中醫雖無此病名，但根據其臨床表現可歸 屬於中醫的「 嘔吐」 、「 痞滿」 、「 泄瀉」 等範疇。本案患者胃癌切除和胃腸吻合術後，胃容量縮小，儲存功能減退，胃排空時間縮短，在餐後胃內食糜驟然傾倒十二指腸或空腸而引起傾倒綜合征和胃腸功能紊亂。臨床表現的食欲不振、噁心嘔吐返酸、噯氣頻作、胃脘部脹悶不舒、食後尤甚、口乾苦、大便稀等癥狀為脾胃氣虛、寒熱錯雜、升降失調之證。故辨證選用半夏瀉心湯加減化裁，方證相符，臨床療效顯而易見。二診後，患者因嗜食大量西瓜，導致脾胃運化失職、水飲停留中焦而出現腹痛腸鳴泄瀉，故選用生薑瀉心湯加減以和胃消痞、散結除水。葯證相符，故療效卓著。考慮患者大病術後，脾胃功能尚未完全恢復，遂以瀉心湯類方加減化裁調理脾胃、斡旋中焦氣機調治月余而收功。《傷寒論》瀉心湯類方均為主治痞證的一類方劑。所謂痞，《釋名》謂之「 氣痞結也」 ，成無己注為「 否而不泰為痞」 ，乃升降失常，陰陽不調，寒熱互結，虛實錯雜，上下不能交泰而致。瀉心湯類方大多寒熱並用，補瀉兼施，而有和解陰陽、調暢樞機之功。瀉心湯類方多剛柔相濟，配伍嚴謹，所謂「 瀉心」 ，其實就是「 和解」 ，後世在臨床應用《傷寒論》瀉心湯類方時，實際已遠遠超出了《傷寒論》原書的治療範圍。清代名醫程鍾齡《醫學心悟》有云：「 和之法，變化無窮也」 ，只要善於掌握其主要法則，就可運用自如。從現代醫學角度分析，如消化道惡性腫瘤患者臨床具備：( 1) 病體壯實；( 2) 病初或有外感起因；( 3) 發熱或自覺燥熱而體溫正常；( 4) 以嘔吐為主或有腹瀉；( 5) 胃脘部堵悶不適，似痛非痛、似脹非脹，切診上腹部飽脹，柔韌感，無壓痛；( 6) 脈浮而緊。則可選用半夏瀉心湯辛開苦降，寒溫並用，補泄兼施，調暢氣機，調和陰陽。如消化道惡性腫瘤患者臨床具備：( 1)虛弱之體，精神狀態不佳；(2)胃部不和，噁心、乾嘔、反胃、無劇烈嘔吐；(3)腸鳴漉漉，腹瀉，肛門墜脹；(4)口淡，泛清涎；(5)胃脘部飽脹堅韌感，按之無物，無觸痛；(6)舌淡紅，苔多白膩或白滑。則選用生薑瀉心湯重用生薑味薄宣散水氣，開胃氣，乾薑氣厚，功兼收斂。如消化道惡性腫瘤患者臨床具備：(1)素體贏瘦，精神不振；(2)劇烈腹瀉、腸鳴漉漉聲響，乾嘔不吐，胃脘部堵悶痞塞感甚，輾轉不得安；( 3) 易發生口腔黏膜潰瘍，喉部潰瘍並導致聲音嘶啞，也可見外陰部黏膜潰瘍；(4)多伴隨情志改變，心緒不寧、抑鬱、失眠、厭食等癥狀；( 5) 脈虛或結代。則可選甘草瀉心湯調中補虛，以達和胃、安中、解毒、止利之功效。如消化道惡性腫瘤患者臨床具備：(1)素體壯實，為陽盛之體；(2)胃脘部痞滿不適，泄瀉、嘔吐較輕；(3)胃熱甚，面赤舌紅，煩渴，脈數有力或脈浮；(4)有出血症如吐血、衄血等，或見於易出血體質者；(5)脈實有力、數、滑。則可選用大黃黃連瀉心湯清瀉心胃火熱，瀉心消痞。如消化道惡性腫瘤患者臨床具備：(1)機體虛弱，面色黃白；(2)畏寒、汗出，或冷汗等虛損之象；(3)胃脘部痞滿不適，多無腹瀉；(4)脈沉細弱，或有血壓下降。則可選用附子瀉心湯邪正兼治、泄熱消痞、扶陽固表。總之，消化道惡性腫瘤是一種全身性疾病，臨床上其病理改變以虛、痰、毒、瘀最為多見。正氣虧虛導致邪，邪氣亢盛日久又致使正氣進一步虧虛。虛證與實證相互交錯，寒證與熱證相互夾雜，進一步使消化道惡性腫瘤的臨床證型複雜化。消化道惡性腫瘤的中醫病機無外乎本虛標實、虛實夾雜，在治療消化道惡性腫瘤及其併發症時雖可按圖索驥，但醫者臨證需要分清標本緩急、明辨寒熱虛實、推敲攻伐補益，故不可謂不難。加之消化道惡性腫瘤術後氣陰兩虛，或病情遷延日久瘀血內生，或肝鬱氣滯，或脾虛胃熱等，更使病情錯綜複雜。此時若辨證選用攻補兼施、寒熱並調的瀉心湯類方，可以使複雜問題簡單化。若在此基礎上再明辨細微，仔細斟酌，必能取得很好的臨床療效。
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