內分泌那些事兒 | 沒有兩張完全相同的臉

文/田建卿（蘭州軍區烏魯木齊總醫院）

來源：內分泌那些事兒

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AME授權 中國醫學論壇報今日糖尿病 發布

張孝騫教授有一句名言：疾病就像人的臉，沒有哪兩張是完全相同的。第一次接觸內分泌，也就是在內分泌第一堂課的總論學習中，就領教了內分泌疾病的「一病多像、聲東擊西」的「狡詐」之處，用「千差萬別、瞬息萬變」來形容內分泌疾病的發生、發展和轉歸是不過分的。

這一周門診坐診，可能是巧合，患者都像是商量好了一樣，一下來了好幾個相似但又不同的患者，他們的中心問題都與高催乳素（PRL）血症相關。

第一位患者，女性，32 歲，月經規律，無泌乳，已生育一個 6 歲男孩。2 月前因頭痛於外院行頭顱、垂體 MRI 檢查結果提示：垂體微腺瘤。後頭痛自行緩解，前後 2 次查 PRL 分別為 38 ng/ml、42 ng/ml。該如何處理？頭痛是否是垂體微腺瘤的表現？

第二位，也是一位女性患者，45 歲，月經規律，無泌乳。說是到了這個年齡，原本想查查看看自己是不是有更年期綜合征，結果性激素六項中 PRL 42 ng/ml，較正常值升高了，因此來看門診，問要不要做核磁共振？

第三位，是位來複診的女性患者，28 歲，月經不調 3 年，結婚 2 年不孕。 2 月前查性激素中 PRL 明顯增高，但是她的甲狀腺功能也顯示異常，表現為 TSH 增高，FT3、FT4 減低，目前甲狀腺激素替代治療正在進行，此次定期複查，為調整藥物劑量而來。

第四位，是個男性患者，38 歲，因性慾減退、勃起障礙 1 年就診。1 年來沒有正規治療，中藥、西藥倒是吃了不少，癥狀沒輕，反倒逐日加重。於是抽血化驗了血糖、血脂、甲狀腺功能、性激素等，當日下午結果回報 PRL260 ng/ ml，隨後又做了垂體 MRI，結果提示垂體微腺瘤。

這幾位患者都是因高催乳素血症而來。從臨床上說，高催乳素血症是一個實驗室檢測的結果，是一組臨床病理生理的狀態，這種狀態可以因疾病所致，也可因非疾病因素造成。高催乳素血症的重點在於病因的尋找，而不是單單把 PRL 降至正常水平就可收工打烊。

PRL 臨床正常值一般小於 30 ng/ml（或 30 ug/L、1.37 nmol/L、500 mIU/L)。在非妊娠期和哺乳期，生理活動所致的 PRL 升高一般不超過 100 ng/ml，換種說法就是 PRL 升高超過 100 ng/ml，一般都考慮病理性因素。藥物（主要是抗精神類藥物）可引起 PRL 不同程度的升高，如 80～150 ng/ml，也有報道 >500 ng/ml；妊娠期和哺乳期，PRL 明顯增高。對於 PRL 增高的有妊娠可能的每一個患者首先應該進行 HCG 檢測，排除妊娠的可能。甲減、胰島素抵抗、腎功能或肝功能異常，是引起 PRL 升高的常見病理因素，依情況注意排除。其次指南中特別說明由於血 PRL 受許多生理因素和應激因素影響，因此測定血 PRL 水平有嚴格的采血要求，PRL 水平顯著高於正常者一次檢查即可確定，當 PRL 測定結果在正常上限 3 倍以下，至少檢測 2 次，以確定有無高 PRL 血症。

對於第二位女性，PRL 輕度增高，沒有明顯臨床癥狀，詢問病史中排除可能的藥物因素（精神神經類藥物、含雌激素避孕藥、滅吐靈、甲氰咪胍、嗎丁啉、糖皮質激素、中藥等 )，其次排除妊娠 (HCG 測定)，複查 PRL。規範采血條件：月經第 2～4 天，早晨空腹，靜坐 1 小時後（避免入睡、避免過度飢餓），上午 10～11 時抽血，儘可能避免影響到 PRL 升高的因素。如複查 PRL 結果正常，則高催乳素血症診斷不成立，不必行核磁共振檢查，採用觀察性的治療，即暫時不進行任何治療，隨診，觀察患者的臨床表現。如複查 PRL 結果仍升高，依據指南輕度高 PRL 而沒找到明確病因或血 PRL>100 ng/ml 均應行鞍區影像學檢查，以排除或確定是否存在壓迫垂體柄或分泌 PRL 的顱內腫瘤及空泡蝶鞍症等，這時可行垂體核磁共振檢查，如結果為陰性則繼續採用觀察性的治療；如結果為陽性，則處理辦法可能與第一位患者類似。接下來我們來分析第一位患者的情況。

垂體瘤屍檢檢出率約 20%，正常人群中隨機 MRI 發現的機率為 10% 或更多，其中微腺瘤（<1 cm）多見，指南中提到="" prl="" 腺瘤是最常見的垂體功能性腺瘤，約佔全部垂體腺瘤的="" 45%，是臨床上病理性高="" prl="" 血症最常見的原因。多數微腺瘤不發展為大腺瘤(約="" 7%="" 可生長為大腺瘤)，絕大多數微腺瘤為良性。針對第一位患者，依據指南：僅有prl水平增高，而無="" prl="">

第四位男性患者，反映出一個問題：即高 PRL 血症，並不是女性的專利。高 PRL 血症是導致男性勃起功能障礙的常見原因之一。反之，勃起功能障礙常常是高 PRL 血症的最早臨床表現之一。因此男性的 ED 就診，性激素水平篩查必不可少。檢查中發現其 PRL 明顯升高，當血 PRL>100 ng/ml 時，除外藥物影響的情況下，一般假陽性很少，依據指南：血 PRL>100 ng/ml 均應行鞍區影像學檢查，以排除或確定是否存在壓迫垂體柄或分泌 PRL 的顱內腫瘤及空泡蝶鞍症等。垂體的影像學檢查，MRI 比 CT 更有優越性。核磁檢查發現該患者垂體微腺瘤。接下來的問題就是需不需要治療？顯而易見，該患者有癥狀，所以需要治療。那選擇哪種治療方案呢？ MRI 發現腺瘤，無論大小，只要沒有壓迫癥狀，首選藥物治療。「逢瘤必手術」的理念在垂體腺瘤上不適用。越是垂體 PRL 大腺瘤，藥物治療效果越好，手術治療效果越差；而垂體 PRL 微腺瘤，可依據患者意願，選用藥物治療或手術治療。本例患者採用藥物治療，溴隱亭是我國目前最常使用的藥物。囑患者每天服半片（1.25 mg），入睡前與食物同服，以避免胃腸等不良反應，後每三天增加半片（1.25 mg），逐漸加至 2.5 mg，每天兩次，一月後門診隨訪，據 PRL 水平調整藥物劑量。藥物治療需要長期堅持，因為停止治療後垂體 PRL 腺瘤會恢復生長、導致高 PRL 血症再次出現。後期患者的定期隨訪十分關鍵。

高 PRL 血症的病因有藥物、垂體 PRL 瘤、下丘腦垂體柄疾病、原發性甲狀腺功能減退症、慢性腎功能衰竭、肝硬化、胸乳部神經刺激、異位 PRL 分泌、腎上腺功能低下、空泡蝶鞍綜合征、特發性等。

第三位患者是因長期的甲狀腺功能低下引起血 PRL 水平升高。針對此患者的高 PRL 血症的治療，首先是祛因治療，患者 PRL 高的原因在甲減，故繼續給予甲狀腺素替代治療。

體會

疾病往往會和我們玩「變臉」遊戲。臨床中碰到的，哪怕是典型病例，也幾乎沒有一個是與書本中所描述的特徵完全符合的。同一疾病，不同面孔，這給臨床診斷及治療帶來一定的難度。診療共識或是指南的出現，似乎又把這種多樣性變得具體，使診療這項工作更有可操控性，有法可依。所以對於指南的精讀和解析，是一名合格醫生的必修課。

高 PRL 血症是跨學科的一組病症。由於影響血 PRL 水平的因素很多，排除可能的生理及應激因素，採用嚴格的采血標準，對診斷高 PRL 血症十分重要。在確診高 PRL 血症後，首先要決定的是是否需要治療，其次是決定治療方案。

臨床中遇見的每一個病例都值得我們去思考、去總結。感謝這周的巧合安排，讓我重新溫習了垂體瘤的相關知識，也加深了對垂體瘤的進一步認識。

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