關節鏡下膝前後交叉韌帶重建的手術方法

膝關節前交叉韌帶損傷是較常見的膝部損傷之一，而同時合併後交叉韌帶的損傷或單純後交叉韌帶損傷的發生也有逐漸增加的趨勢。我們採用關節鏡下技術對單純前交叉韌帶損傷、單純後交叉韌帶損傷和前後交叉韌帶同時損傷的病人進行了重建術。

一

手術方法

骨－髕腱－骨移植術：於髕骨下極和脛骨結節內側做縱行切口，切開皮下組織以顯露髕韌帶，仔細分離腱周組織。用擺鋸切取約20mm×10mm×8mm大小的脛骨結節端骨塊和髕骨端骨塊，然後自髕下脂肪墊分離髕韌帶中1/3。 修整骨塊直至能夠順利通過相應直徑的骨隧道。注意在修正兩端骨塊前分別用細克氏針鑽兩個小孔，以備牽引。

腘繩肌腱移植術：膝關節屈曲90度，於脛骨結節內側作斜切口5CM長，分離半腱肌和股薄肌腱，在鵝足止點處切斷，套入取腱器，沿肌腱的縱軸平行推進，取下長度約20－30CM長的肌腱，刮除腱端的肌肉組織，對摺成四股，用於重建PCL和ACL。

ACL重建術：清除ACL損傷的殘餘部分。脛骨隧道的關節內開口其中心點位於ACL殘端的中心，靠近脛骨髁間嵴內側凹陷處。確定脛骨隧道關節內開口的位置後，屈膝90°，自前內側切口放置脛骨骨隧道鑽頭導向器。選用帶套筒的空心鑽鑽取脛骨隧道。用骨鑽或園鑿於股骨外髁內側作股骨髁間成型術。膝關節屈曲70°，沿脛骨隧道插入一枚導針直至髁間窩外側壁，把帶有標記的空心鑽順著導針推至髁間窩外側壁，用OFFSET8MM的定位器鑽取股骨隧道。膝關節屈曲90°～110°，插入一枚末端帶針眼的導針通過脛骨和股骨隧道。固定在韌帶移植物髕骨塊上的絲線穿過導針針眼，將鑽頭拔出器連同導針和絲線一併向外拔出，由大腿前外側穿出。使事先已做好的韌帶-骨結合處的標記位於股骨隧道入口。屈膝90°，關節鏡直視下擰入界面螺釘固定股骨骨塊。遠端牽引移植物，脛骨端檢查股骨端界面螺釘的固定強度，在膝並節屈伸範圍上活動5～10次，使得脛骨隧道內骨塊的活動不超過2～3mm，伸膝位30度固定脛骨端界面螺釘。側副韌帶損傷者應另行切開修復或重建術。

PCL重建術：經前外側入路將PCL於股骨內髁止點處切斷，用刨刀或射頻將PCL股骨部殘端及體部切除。經前外側入路用射頻清除PCL脛骨端的止點。將脛骨隧道瞄準器尖端定位於脛骨後髁平面下10mm、後正中偏外10mm處。連接肘式定位器（50°左右），將2.5mm導針經套管鑽入脛骨髁。沿導針用8mm空心鑽頭鑽取脛骨隧道。股骨隧道製作，股骨髁瞄準器的中心點距軟骨後緣12mm。連接肘式定位器，股骨內髁上方切2cm小口，經套管鑽入2.5mm導針，沿導針用8mm空心鑽頭鑽出股骨隧道。移植的韌帶均用界面擠壓螺釘固定，該螺釘有空心自攻金屬螺釘和可吸收空心界面螺釘兩種。

二

術後康復

術後膝關節伸直支具制動1天，第3天開始行CPM功能鍛煉，術後2周開始做伸直訓練和股四頭肌功能鍛煉。術後6周，部分負重，10周後棄拐完全負重行走。如術中固定不滿意，則康復鍛煉時間延遲。

三

結果

療效評定參照膝關節功能及改良Lysholm評分標準，積分達95分以上者為優，85～94分為良，65～84分為可，小於65分為差。按照改良Lysholm評分標準。

四

討論

以往對ACL損傷多採用切開重建術，但是手術創傷大，易損傷伸膝裝置，導致術後關節僵硬、活動受限，遠期療效不佳。近年來，隨著膝關節鏡技術的廣泛應用，關節鏡下修復ACL和PCL損傷得到開展。

常見的自體韌帶移植物包括：髕韌帶、股四頭肌肌腱、半腱肌腱和股薄肌腱等。有人認為BPB是ACL自體移植物的「金標準」。但也有它的不足之處，常見的缺點有：

（1）韌帶移植物切取困難。如韌帶的損傷、骨塊的碎裂和髕骨骨折等。

（2）股骨隧道後壁穿破，術中應他細檢查股骨隧道後壁有無穿破，如果股骨隧道後壁穿破，則不能採用關節鏡下界面螺釘固定，而改用雙切口，由股骨外側擰入界面螺釘，也可以採用內置的紐扣固定技術。避免後壁穿破的方法是在鑽通股骨隧道時保持膝關節屈內70°以上。

（3）脛骨界面螺釘固定時的問題。如果確定螺釘固定不合適，應更換較大直徑的界面螺釘或者把骨塊的固定縫線打結固定在脛骨隧道外口。

而自體半腱肌腱-股薄肌腱為移植物，因缺少骨栓而不能保證早期的穩定固定，患者不能進行早期功能鍛煉。且早期易發生供區的併發症，如：鵝足腱功能不良、隱神經損傷、肌腱橫斷。

空心自攻金屬螺釘固定BPB的缺點有：這些螺釘均為金屬，生物相容性較差，有容易鬆動和須二次手術取出等。因此現在都頃向於用可吸收空心界面螺釘。

他有以下優點：具有支持頭和鈍螺紋，在體內的彎曲強度可維持在180MPa以上，剪切強度75MPa以上，均大於皮質骨強度。生物相容性好，12周後開始降解，內部大量排列整齊的縱向纖維隨降解破壞而出現孔隙，便於松質骨的爬性替代，進一步增加其穩定性。

膝關節前、後十字韌帶同時重建曾經廣受爭議。過去因為前、後十字韌帶同時重建在技術上比較困難，而且術後康復訓練時難以同時兼顧兩韌帶，所以多主張分兩期先後重建。當前、後十字韌帶同時斷裂時，單獨進行任何一根韌帶重建，都難以調節重建韌帶的張力，也難以維持脛骨相對於股骨的中立位。同時重建則不僅有利於維持膝關節的中立位，也有利於正確調整和維持重建韌帶的張力。

術後積極康復訓練的重要性：前、後十字韌帶重建儘管是在關節鏡下進行，創傷小，但是長期的制動仍有可能引起膝關節粘連，出於對韌帶保護的考慮而延緩膝關節活動度訓練最終會造成膝關節的功能障礙。我們主張早期有序的膝關節活動度訓練和本體感受訓練。

後十字韌帶功能失效後脛骨髁向後並脫位，髕股關節及內側脛股間室壓力增高，患者上下樓梯困難，易發生創傷性關節炎。患者無法從事體育運動，嚴重者行走時出現打軟腿及關節不穩定癥狀。因此單純的PCL損傷也應儘早進行重建。

參考文獻：略。

本文作者：浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院骨科施培華主任醫師