糖尿病腎病中西醫結合治療的近況

06-14

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作者:admin

糖尿病腎病（DN）是導致腎功能不全（CRF）的重要原發病。32%的CRF是由DN發展而來，對DN的治療日益引起人們的重視，目前有常規藥物治療以及透析與中藥治療。針對糖尿病的不同病理階段相應地採用不同的治療手段，通常分為預防性治療與腎病（ESRD）時的腎臟替代治療兩部分。預防性治療包括防止正常無蛋白尿向微量白蛋白尿的發展，防止微量蛋白尿發展至臨床蛋白尿，以及臨床蛋白尿進展至CRFESRD時的替代治療包括血液透析、腹膜透析（CRPD）、腎或胰——腎移植及中醫中藥治療等概述，有關資料如下。　　1 西醫治療　　1.1 LPD的治療　　腎病患者尿蛋白排泄量與蛋白質攝入量密切相關，大量蛋白尿可導致腎小球內高壓、高灌注及高濾過，推進腎小球硬化。濾過的蛋白質（包括補體及生長因子等）及與蛋白結合的某些物質（包括脂質及鐵等）被腎小管重吸收後，可活化腎小管細胞，釋放致病因子（如轉化生長因子B等）推進腎間質纖維化。LPD減輕了蛋白尿，故能延緩腎損害進展。LPD能夠明顯降低尿蛋白排出率及腎小球濾過率（GFR），必要時服用或輸入必需氨基酸，對已有高血壓和水腫者應限制鈉的攝入，延緩腎功能的惡化。　　1.2 糾正脂代謝紊亂　　降低膽固醇可減少尿蛋白排泄率、延緩腎小球硬化的發生和發展。成人DM患者理想的分膽固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.5 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞1.15 mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5 mmol/L。ADA將LDL-C做為調脂治療的首要目標。由於LDL-C佔Tc的60%～70%，隨著LDL-C的降低，Tc也可降至目標水平。對於調脂藥物的選擇，多數學者主張首選他汀類藥物，最近的研究發覺他汀類藥物不只能間接抑制腎小球系膜細胞TGF131的表達，還可減少纖維連接蛋白、層粘連蛋白和Ⅳ型膠原蛋白的生成，這對評價和理解其腎臟保護做用有重要協助。以TG增高為主者應首選貝特類藥物，但其不能用於嚴峻腎衰竭的患者。他汀類藥物與貝特類藥物聯合應用會增加肌溶解的危險性，應盡量避免兩者聯用。　　1.3 嚴格控制血糖　　在降糖葯的選擇上應盡量減輕腎臟負擔，為避免藥物蓄積，腎功能中度以上損害者磺脲類藥物要慎用，以選用非磺脲類促胰島素分泌劑為宜。有明顯DN者最好選用胰島素治療，不只降糖效果好，其副做用亦較口服降糖葯少，還可改善腎臟供血、再灌注，預防和緩解ESRD的發生。必須注意腎功能不全時腎臟降解胰島素減少，且胰島素敏感性增加，胰島素用量會有所減少，應根據血糖和肌酐清除率調整劑量，防止低血糖的發生。嚴峻腎功能衰竭者宜採用短效胰島素治療。因而，對老年患者和已有腎衰竭的患者應當放寬血糖控制標準並經常監測血糖。對新診的DM患者早期用胰島素強化控制血糖可明顯減輕高糖毒性和脂毒性，抑制炎症反應，保護胰島B細胞功能，進而緩解病情，降低慢性併發症的發病危險。　　1.4 控制高血壓　　對伴高血壓的DN患者血壓要求控制在130/80mmHg以下，如果伴明顯蛋白尿和（或）腎功能損害者，血壓力求控制在125/75mmHg以下，DN患者高血壓的治療要達到上述標準往往需要多種藥物的聯合應用。　　1.4.1 血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）　　近年研究表明，ACEI不只具有優良的治療高血壓的做用，且能使DN患者尿蛋白排泄減少，保護腎功能，是目前首選的降壓藥物。ACEI對腎臟的保護做用並不依賴於其降壓做用，對於正常血壓伴有微量白蛋白尿的DM患者，安慰劑對照試驗研究發覺依那普利能夠減緩尿白蛋白排出率的增長。使用ACEI劑對腎臟有明顯的保護做用，另有報道應用開搏通（CPT）治療DN患者，治療8周觀察24h尿白蛋白量（UAE）、24h尿UAE-r、24h尿分蛋白、24h分蛋白/CR等指標，表明CPT可明顯降低臨床DN患者尿蛋白的排泄，對臨床DN患者的腎功能有一定的保護做用。[1]　　1.4.2 鈣通道阻滯劑　　血壓對糖尿病腎病的影響十分重要，糖尿病患者血壓升高時其UAER（尿蛋白分泌量）及B-MG（B微球蛋白）升高。鈣通道阻滯劑可用於控制血壓，雖鈣通道阻滯劑理論上抑制Ca＋內流通過細胞膜進入胰島B細胞而影響胰島素分泌。與ACEI合用效果明顯，使用鈣通道阻滯劑將血壓控制於16.0/10.6Kpa以下時，微量白蛋白尿的發生率明顯減少，理想的血壓控制是腎臟保護的有效措施。有報道對糖尿病並高血壓或血壓處於臨界值伴有微量白蛋白尿（A1b）患者給予氨氯地平干涉治療。結果發覺，降血壓同時能使24h尿A1b較治療前明顯減少（P＜0.01＝，部分病人腎臟體積有縮小（佔57%）。提示氨氯地平在廣泛擴張外周血管時使分平均動脈壓下降，並具有緩解腎高濾過狀態的干涉做用，而對降糖做用無明顯干擾，腎功能受損時也能選用。結論，兩種藥物對尿白蛋白的療效具有顯著差異，卡托普利長期應用在減輕尿白蛋白的排泄做用上優於鈣通道阻滯劑[3]。　　1.5 降糖葯的使用　　對於糖尿病本身的治療是整個治療過程中重要的一環，控制血糖，糾正糖尿病的糖代謝紊亂，可使腎臟早期的高灌注、高濾過、球內高壓等降低至正常，肥大的腎臟體積縮小至正常。普遍使用的降糖葯有口服降血糖藥物（包括磺脲類和雙胍類）、胰島素及中草藥。劉翠華等比較了在糖尿病腎病的早期分別使用胰島素與口服降糖葯的療效，提出對早期DN進行胰島素強化治療，療效優於口服降糖葯組。李道善則建議空腹血糖＜11.1mmol/L，餐後2h血糖＜16.65mmol/L的老年DN患者使用口服降糖葯，高於此標準的老年DN患者應使用胰島素治療。而BUN＞78.7mmol/L、SCr＞176.8mmol/L者應慎用口服降糖葯，一般不用。因為當腎功能不好，其代謝產物經腎排出延遲，可引起頑固的低血糖反應。DN患者儘早使用胰島素，已成共識。　　1.6 抗凝劑的使用　　糖尿病患者具有凝血纖溶異常，凝血酶釋放量增加，活性增高。同時纖溶酶原活化生成纖溶酶減少，纖溶酶抑制物產生減少，表現出凝血亢進。形成血管內皮損傷，腎小球基底膜通透性增強，伴隨腎小球內凝血狀態，而形成腎臟的持續性損傷，並由此影響DN的進展，使腎功能衰竭進展迅速。對此多採用抗凝藥物治療，常用的有肝素、華法令及中藥等。有報道應用大劑量的肝素能減輕DM大鼠腎臟的形態學異常，能夠控制腎小球基底膜（GBM）明顯增厚，系膜區擴大，Ⅳ型膠原含量增加。從而提示肝素具有防止DM腎病發生、發展的做用[4]。另有報道，觀察抵克立得與血栓通的療效，有助於恢復體內TXAJPGI的平衡，改善微循環，降低DN患者全血黏度，以減少早期DN患者尿ALB排泄，延緩DN發展，抵克立得優於血栓通[5]。有報道川芎嗪治療糖尿病亦有優良療效。孫雪峰等報道應用華法令治療糖尿病腎病，抗凝療效雖不十分理想，但實施並不十分充分的抗凝治療仍能明顯延緩糖尿病腎病的進展。治療過程中，也應注意糖尿病腎病患者隨病程進展出現腎性貧血而致紅細胞壓積減小，全血黏度降低，使用抗凝劑應注意此點。

1.7 利尿劑的使用　　在DN後期CRF的患者，可選用袢利尿劑，腎功能正常伴高血壓的患者可小量使用噻嗪類利尿劑，因其有引起低血鉀、影響胰島素分泌和糖代謝，使低密度脂蛋白升高的副做用，故強調不宜大量長期使用。　　1.8 透析治療的應用　　對晚期糖尿病腎病患者，盡量做到早透析，透析個體化。根據病情採取不同治療方案，這是減少併發症提高存活率的重要手段。據報道2型糖尿病腎病尿毒症透析後，胰島素敏感性改善，認為透析治療可使DN尿毒症病人的糖代謝得到改善。由於DN引起的血管併發症（全身小動脈硬化、血管壁生硬等）不利於血透的長期進行。近年大多數終末期DN患者已由血透轉向不卧床持續腹透（CAPD）。CAPD因更具有不增加心血管負擔，操做方便，無肝素化副做用等優點而廣泛應用於臨床。醫學論文網 www.yixuelw.cn　　1.9 飲食要點　　高蛋白飲食可增加腎小球的高灌注和高濾過，引起腎臟肥大，使腎單位的工做負荷增加和結構損壞。而低蛋白飲食可減輕高濾過的程度，減慢GER下降的速度，延緩腎功能惡化。每日蛋白質攝入量可根據患者腎功能水平、尿蛋白的排泄量、營養狀況、攝入及消化能力以及飲食習慣等方面的情況而定。從出現顯性蛋白尿起即應減少飲食蛋白。①減輕氮質血症改善代謝性酸中毒；②補充機體所缺必需氨基酸改善蛋白質代謝；③減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；④提高脂酶活性，改善代謝；⑤降低高血磷，改善低血鈣；⑥減少尿蛋白的排泄，延緩糖尿病腎病進展[7]。飲食蛋白種類的選擇，白肉（雞肉、魚肉）比紅肉（豬肉、牛肉、羊肉）對腎臟血液動力學的影響較小，蛋清、乾酪、豆腐增加GFR的做用較弱，對保護腎功能可能有益[8]。早期糖尿病腎病腎小球濾過率（GFR）和尿白蛋白排泄率（UAE）增加，臨床以蛋白尿為主要特徵。近來國外一些學者提出，早期進行飲食干涉，即糖尿病一經診斷就給予限蛋白飲食（低蛋白和植物蛋白攝入），將有助於降低GFR，阻攔腎臟損害，逆轉病情，可防治DN[9]。晚期GFR下降，應注意出現低蛋白血症、貧血、水腫、高血壓等症。分之，限制飲食蛋白是防治糖尿病腎病的有效措施之一。　　2 中醫藥治療　　2.1 分期、辨證分型論治　　呂仁和將DN分為早、中、晚三期，對568例患者進行了臨床觀察，其中早期分為四型：肝腎陰虛型、肺腎陰虛型、陰陽氣虛型、脾腎陽虛型；中期分為五型：氣血陰虛型、氣血陽虛型、陰陽氣虛型、肺腎氣虛型、心腎氣虛型；晚期證型與中期基本相同。呂氏大多選用生地黃、山茱萸、何首烏、女貞子、旱蓮草、麥冬、黃芪、太子參、党參、冬蟲夏草、當歸、白朮、沙參、五味子等補之。降濁多選用黃連、赤勺、川芎、丹參、山楂、木香、砂仁、厚朴、蒼朮、熟大黃、附子、豬苓、玄明粉、丹參等。結果早期268例分有效率達100%，中期200例分有效率達95%，晚期100例分有效率70%。　　2.2 肝腎兩虛型　　藥用杞菊地黃丸加當歸、羊肝。以上三型兼有肝鬱氣滯者加柴胡、香附、白芍、枳殼；兼骨火熱盛者加石膏、知母、玄參；兼血虛失養者加當歸、熟地；兼皮膚瘙癢者加地膚子、苦參；失眠加炒棗仁；心悸加菖蒲、遠志。結果分有效率83.05%。　　2.3 固定方治療　　林溢濤等[11]治療65例DN患者，治療組用補陽還五湯，治療組顯效率48.6%，分有效率88.6%。對照組顯效率30%，分有效率73.3%。兩組顯效率、分有效率比較，差異均有顯著意義（P＜0.05）。賈改民[12]治療84例DN，治療組服荊防參芪湯：荊芥、防風、羌活、獨活、黃芪、丹參、川芎、益母草、澤蘭、澤瀉、牡丹皮。從尿蛋白減少情況看，對照組有效率63.16%，治療組有效率84.78%，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。趙怡蕊等[14]治療61例DN，治療組用芪術湯：黃芪、當歸、蒼朮、黃柏、水蛭、地龍、大黃。治療組分有效率為87.09%，對照組分有56.67%，治療組療效優於對照組（P＜0.01）。錢榮江[15]治療DN52例，治療組服益腎活血方：黃芪、生地、山萸肉、澤瀉、丹參、川芎、水蛭、益母草、白朮、淮山藥、附片。治療組分有效率為92.30%，對照組分有效率為76.92%，治療組優於對照組（P＜0.05）。　　2.4 基本方加減治療　　崔宇晨[16]用補腎活血方治療早期DN60例，主方：黃芪、丹參、熟地黃、山藥、山茱萸、川芎、赤芍、益母草、當歸、水蛭、菟絲子。水腫加車前子；脾腎陽虛加仙茅、淫羊藿；陰虛口渴加天花粉、麥門冬；血壓高加天麻、鉤藤，分有效率93.3%。張志忠[17]以健脾舒腎湯加減治療4期DN患者50例，主方：淫羊藿、黃芪、布渣葉、益母草、茯苓、山茱萸、杜仲、淮牛膝、丹參。兼濕熱者加白花蛇舌草、蒲公英、黃連；水腫明顯者加車前子、豬苓；兼痰濁者加制半夏、葶藶子、桑白皮；伴有血尿者加白茅根、仙鶴草。治療組分有效率86.7%，對照組分有效率65.0%。魏曉娜[18]等以降糖保腎方治療DN40例，主方：黃芪、党參、熟地、丹參、川芎、五味子、當歸、白芍、牛膝、地龍、山藥、白朮、山萸肉、肉桂、甘草。水腫明顯者加茯苓皮、冬瓜皮等；尿量多而混濁者加益智仁、桑螵蛸等。治療組分有效率87.5%，對照組分有效率57.5%。何少霞[19]以金匱腎氣丸加減治療DN46例，主方：熟地黃、益母草、黃芪、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、當歸、牛膝、水蛭、丹皮、制附子、桂枝。肝腎氣陰兩虛加女貞子、天麻；脾腎陽虛加党參、白朮；陰陽兩虛加冬蟲夏草、補骨脂等；血壓高加勾藤、珍珠母；胸悶噁心者加法半夏、陳皮；皮膚瘙癢者加地膚子、蟬蛻；濕熱內盛者加黃芩、蒲公英、薏苡仁。分有效率82.6%。李占林[20]等採用四黃湯加減治療早期DN160例，主方：生地黃、黃芪、大黃、黃連、葛根、水蛭。肝腎氣陰兩虛加太子參、山茱萸、黃精、石斛、玉竹；脾腎陽虛加菟絲子、杜仲、淫羊藿、豬苓、茯苓；陰陽兩虛加菟絲子、補骨脂、熟地、冬蟲夏草；口渴炎熱加天花粉、知母、蘆根；皮膚瘙癢加刺蒺藜、地膚子、蟬蛻、土茯苓。治療組分有效率為95%，對照組分有效率為52.5%，四黃湯治療組明顯優於治療組（P＜0.05）。盧國蓮[21]引用通絡保腎湯治療DN128例，主方：水蛭、當歸、紅花、生牡蠣、生地、女貞子、山茱萸、芡實、花粉、黃芪、西洋參。血尿重者加白茅根、炒蒲黃；尿少水停浮腫甚者加大腹皮、車前子；下焦濕熱者加通草、黃柏；中焦濕熱者加黃連、竹茹；腑氣不通者加大黃；熱毒者加五味消毒飲；皮膚瘙癢者加地膚子、蛇蛻、防風。治療組分有效率67.2%，對照組分有效率32.8%。裴宏彬等[22]用杞菊地黃湯加減治療DN30例，主方：生地黃、丹參、蒼朮、白朮、茯苓、枸杞子、山茱萸、丹皮、澤瀉、菊花、黃芪、芡實、金櫻子。口渴者加麥冬、五味子、天花粉；飢餓較明顯者加知母、黃連、生石膏、加重生地量；尿多者合用玉鎖丹（生龍牡、茯苓、五倍子）或金櫻子、覆盆子；血壓高者加澤蘭、車前子、川牛膝等。結果治療組分有效率96.67%，對照組分有效率72.00%，治療組優於對照組（P＜0.05）。龔旭紅[23]治療DN68例，治療組用益氣養陰活血湯：即參芪地黃湯去茯苓加麥冬、五味子、枸杞、蒼朮、元參。兼瘀血酌加丹參、益母草、澤蘭、桃仁、紅花、川芎；兼水濕酌加牛膝、車前子、玉米須、冬瓜皮、赤小豆；水濕重酌加厚朴、陳皮、檳榔、木香；兼濕熱酌加黃柏、扁蓄、瞿麥、土茯苓；陽虛浮重酌加附子、肉桂、炒牽牛子；蛋白尿重加金櫻子、芡實。治療分有效率89.47%，對照組分有效率76.67%，治療組優於對照組（P＜0.05）。

綜上所述，目前臨床上在常規控制飲食、運動、降糖、降壓、降脂的基礎上，配合中草藥治療DN取得了較好的療效，辨證論治是中醫治病的兩大特點之一。今後的臨床工做中，辨病與辨證相結合的治療方法必能更好地提高中醫師臨床醫療水平。分之，中醫藥只有與現代醫學相結合，堅持科學研究、規範研究的道路，才能使中醫藥在人類疾病的防治中起到舉腳輕重的做用。目前西藥治療主要是控制血糖和應用血管緊張素轉化酶抑製劑，但療效不盡如人意，而中西醫結合在糖尿病腎病治療中則具有一定的優勢，能起到揚長避短，標本兼治的功效。