腰椎疾病的保守治療方式有哪些？

腰痛是成年人最常見的癥狀之一，主要由慢性勞損、脊柱退行性變、骨質增生、椎間盤突出等引起，少部分患者則因外傷、骨折、腫瘤、感染結核等導致。

腰部受力分析

許多軀幹肌肉與脊柱長軸平行，當背肌產生保護和拉動脊柱的張力時，也會產生作用於脊柱的壓力。即使在放鬆的直立或坐位，肌肉產生的張力也相當於自上而下體重的2倍。在活動時（如前屈並抬起重物），背肌需要產生更大的力來克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量。

腰椎間盤的壓力在平躺時候是150N-250N，直立位時是500N-800N，挺直坐位時是700N-1000N，當彎腰抬起10kg的重物時是1900N。健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時候，L4/5椎間盤的壓力大約分別升高到4kN和 5.5KN。

腰椎關節突的面積很小，因此壓力的改變很容易導致關節突關節面上所承受的壓強發生改變。

在中立位，大約只有1%的壓力通過關節突向下傳遞。與中立位相比，中度屈曲時腰椎管的橫截面積增加達到12%，而後伸時降低達到15%。

而當腰椎前凸加大到2°時，壓力增加到16%。而且前凸這一姿勢時增加的壓力主要集中於關節面的下緣，所以進一步導致非常高的應力集中。而當腰椎輕度前屈時，上關節突與下關節突的關節面比較平行，則兩者之間的接觸應力也比較小。

老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎後伸時，黃韌帶無法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當這些皺褶向前侵入椎管時，就更進一步加重了椎管的狹窄。

檢查

1、髖關節內旋、外旋檢查

患者仰卧，雙下肢自然伸直，抓住被檢查者踝關節，向外側旋轉，再向內側旋轉，多數人外旋、內旋角度一致，為45°-60°之間。如外旋角度明顯大於內旋角度，提示髖關節外旋肌群（梨狀肌等）緊張或短縮。

2、直腿抬高試驗

可判斷腘繩肌緊張度，用於區別腰椎間盤突出與梨狀肌緊張綜合征。如果髖關節正常，由檢查床上抬高下肢觀察患者的面部反應，患者出現疼痛即停止。一般成年男性可抬高至90°，成年女性可抬高至110°。部分年輕的椎間盤損傷患者，因為保護性的腘繩肌緊張（限制患者彎腰），僅可將下肢被動抬高到30°左右。

如果有明顯的麻木感或放射性根痛，提示有神經根刺激。S1產生的疼痛發生在L5產生的根痛之前。

3、弱鏈測試

用以檢查腰部多裂肌功能，如多裂肌功能下降，則無法有效完成測試或完成時疼痛，可作為參考依據，但不能作為確診憑據。使用懸吊運動訓練裝置完成這一測試，準確性更高。

患者取仰卧位，一側腿屈曲，對側腿伸直，雙上肢自然放在身體兩側，腰背部用力，將背部、臀部、對側下肢抬到空中。附加測試將對側下肢及腰背部抬起至空中後，以支撐腿一側的腰部為軸，將對側下肢、腰部、骨盆向支撐腿一側旋轉。

患者出現以下情況可判斷支撐腿一側的腰部穩定肌群功能下降：無法抬起腰背部；抬起時明顯腰痛或抬起腰背部時出現骨盆向支撐腿對側方向的明顯傾斜；可完成測試動作，但無法完成附加測試。

4、肌肉檢查

重點評估豎脊肌、腰大肌、髖關節外旋肌群、腘繩肌有無短縮。雙側對比，如兩側結果明顯不一致，可判斷較緊張的一側有肌肉短縮現象。如豎脊肌過度緊張、一側腰大肌緊張合併對側髖關節外旋肌群緊張（可導致骨盆扭轉）。

5、足弓檢查

站立位檢查足弓，如足弓塌陷明顯、伴有一側下肢或腰部的疼痛，要考慮平足導致下肢、腰部承受過度應力導致退變加速的可能。

6、屈曲伸展實驗

自然站立位，雙上肢自然垂於體側，向前彎腰，保持膝蓋伸直狀態，盡量彎曲腰部，彎腰時腰痛記為陽性，重複3次。自然站立，腰部後伸，伸展過程中腰痛，即為陽性，重複3次。屈曲位疼痛加重要考慮韌帶、關節囊、後側纖維環損傷等情況；伸展位疼痛要考慮關節突炎症。

7、步態檢查

觀察患者有無內、外八字步態（脛骨內、外扭轉），單側骨盆的過度前傾/後傾等。

8、主動、被動活動腰部

前屈、後伸各5次，癥狀有無減輕、加重或無變化。

9、坐位檢查

屈曲坐位疼痛減輕、挺直坐位加重提示椎間盤源性腰痛的可能。

康復治療

1、牽引治療

適用於腰椎間盤突出症、腰椎退行性變、急性腰扭傷等。重度腰椎間盤突出、腰椎結核和腫瘤、骶髂關節結核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨質疏鬆症、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者禁用。

牽引治療作用包括：（1）椎間關節周圍軟組織的牽張；（2）椎間關節位置矯正；（3）椎間關節的牽開；（4）椎間孔擴大；（5）椎間盤內負壓及椎體前後縱韌帶張力可促進膨出的髓核複位（6）有按摩作用促進血液循環、緩解肌肉痙攣。

臨床多用自動牽引床平卧牽引。牽引重量一般取自身體重的50%，逐漸增至80%，以能產生療效的最輕重量為宜。牽引時 間每次30 min，每天1-2次。

2、物理治療

物理治療有助於鎮痛、消炎、促進組織再生、興奮神經肌肉和松解粘連等，可減輕因神經根壓迫而引起的疼痛、改善患部微循環，消除神經根水腫，減輕因神經刺激而引起的痙攣，促進腰部及患肢功能的恢復。較常用的方法有中頻電療法、離子導入、短波透熱、超短波、超聲波、微波療法等。

3、藥物治療

（1） 非甾體消炎鎮痛葯（NSAIDs）：常用於輕中度急慢性下腰痛。但對急性效果較好，慢性下腰痛效果減弱。

（2）輔助性鎮痛葯：包括抗抑鬱葯、抗痙攣葯、抗驚厥葯等，與NSAIDs合用可加強鎮痛效果。

（3）麻醉性鎮痛葯：多用於急性下腰痛。

4、手法治療

按治療的強度和作用部位分為按摩術、關節鬆動術、推拿術三種技術，對各種腰痛的不同階段具有廣泛的適應性。手法治療要求患者局部放鬆，配合治療，每次約進行20 min，每日一次，10次為一療程。

5、封閉療法

常用封閉藥物有皮質激素和局部麻醉藥，主要有壓痛點注射或後關節腔、神經孔內、腰骶管硬膜外注射等方法，適用於診斷明確而其它方法治療效果不好的腰痛患者。

6、運動療法

腰痛患者常有軀幹肌力減弱，因此軀幹肌肉訓練應為治療腰痛及防止其反覆發作的重要環節，主要通過提高脊柱周圍肌群力量，糾正腰椎力學變化，增強肌群間的平衡、靈敏和協調能力，從而達到改善脊柱的柔韌性、穩定性，減輕腰痛癥狀，延緩或阻止病程發展，提高腰椎功能和日常生活活動能力的目的。

運動訓練方法宜將伸肌訓練和屈肌訓練作綜合考慮，可根據肌力測試結果，對較弱一方作重點訓練，也可考慮腰椎前凸弧度，如前凸過小需要增大時，宜偏重伸肌訓練，而前凸過大需要糾正並減小骶骨前傾角度時，需著重屈肌訓練。

（1）William體操

也被稱之為William腰椎屈曲療法，通過增強腰椎屈曲肌群，減輕腰椎前凸，使脊椎後部的小關節面與椎間孔變寬，減少神經的壓迫，達到緩解腰痛的目的，強調牽伸背部伸肌肌群與髖部屈肌肌群，強化腰椎屈曲肌群與臀部伸展肌群，避免腰椎伸展。

具體訓練方法：

動作一（雙膝觸腋運動）：仰卧、用力縮緊腹肌，並使腰背緊貼床面，然後雙手抱持雙膝，使之接近腋部。

動作二（摸腳尖）：坐位，雙腿伸直，雙手平舉，用力收縮腹肌，使上身前傾，雙手觸及腳尖。

動作三（平背運動）：仰卧，彎曲雙腿，收縮腹肌和臀肌，使腰背部平貼床面。

動作四（仰卧起坐運動）：仰卧，雙腿彎曲，雙手上舉，用力縮緊腹肌，使上半身離開床面直到坐起，保持5-7秒，之間休息2-3秒，重複10次。

動作五（弓腰運動）：跪卧，向上弓背，運動時加強深吸氣，然後呼氣，收緊腹部，放平軀幹，抬起頭，重複動作10次，調整脊柱運動協調。

動作六（下蹲起立運動）：站位，雙足分開30°或保持相距30cm，足跟不能離地，脊柱呈C型彎曲，頭低下，慢慢下蹲，雙手不動，手指指向並觸及地面，然後慢慢起立，回到起始位置。

患者需謹慎選擇該運動療法，急性腰痛、椎管狹窄及腰椎間盤突出症等患者不適宜進行william體操的部分動作，因為腰椎屈曲會使椎間盤內壓力增高。

（2）麥肯基療法

姿勢不良和脊柱頻繁向前彎曲是導致腰痛的重要原因，麥肯基運動療法以脊柱伸展動作為主軸，強調訓練脊柱的伸展肌群，其主要目的在於減少腰椎間盤後側的壓力，增加機械性刺激感受器的傳入，減少神經根的壓迫與椎間盤內的壓力，以達到減輕疼痛的效果。

具體訓練方法：

患者俯卧位，若在屈曲姿勢下疼痛明顯，可在腹部下方放置枕頭，再逐漸取出枕頭以增加伸展角度，每次調整伸展角度，暫停5-10分鐘，可使椎間盤內的壓力減小，最後進展到讓患者自行以手肘部支撐軀體上部。如需加強療效，可在腰椎後伸最大範圍時，由治療師按壓患者背部。

雙手置放於肩膀下方，使上半身支撐在前臂至上，如果感覺到疼痛加劇請加大雙手之間的距離，使上半身傾斜的角度降低到可以忍受的範圍內。

急性腰痛患者、腰椎間盤突出症患者更適合麥肯基的脊柱伸展運動。部分患者如腰椎弓根斷裂、關節突綜合征等，則更適合腰椎的屈曲運動，而不適合做腰椎伸展運動。

（3）核心穩定訓練

核心為一個肌肉區域，前方是腹部肌群，後方是脊柱後部肌群，上方是膈肌，下方是盆底肌及髖部周圍肌群。核心肌群是指肌肉的起止點跨過核心區域的肌肉，在這核心區域的肌群有29對，這29對肌群維持脊柱的穩定性。核心肌群分為淺層核心肌群與深層核心肌群，深層核心肌群主要維持脊柱的穩定，是保護脊柱的第一道防線；淺層肌群主要是讓軀幹產生運動，是保護脊柱的第二道防線。

核心穩定訓練主要是對脊柱深層、淺層核心肌群進行的力量訓練、穩定訓練與平衡協調等能力的訓練，以達到緩解腰痛、提高腰椎功能及改善日常生活能力的效果。

具體訓練方法：

將一側膝關節拉向胸前，保持2-3s，重複10次。如果痛苦持續，停止運動。

對角線的伸直手和腳（例如：左手右腳）同時收縮臀部，動作保持1-2秒，重複10次。

軀幹伸展訓練：仰卧位，目視下方保持，曲手肘，向上推起上半身，每次5-7秒，間息2-3秒，重複10次。

側向支撐：側卧位，貼地的一邊手部彎曲，撐起上半身，腰部用力，全身離地，以腳部及單手支撐身體，保持5-7秒，間息2-3秒，重複5次。

平板支撐：保持5-7秒，之間休息2-3秒，重複5次。

臀部橋式：組間休息2~3秒，重複15次

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