田紀鈞：錯骨縫與筋出槽治療術

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樓主hjw2009 2010-06-13 20:36:48 本帖最後由 hjw2009 於 2010-6-13 20:42 編輯 《《錯骨縫與筋出槽治療術》http://www.acumicroprobe.com/index_acu.htm作者田紀鈞著書號 978-7-5091-0647-1出版日期 2006年01月書代號 509106471所屬類別臨床責任編輯王顯剛印張 8.5字數 211頁數 257開本大32開版次 1點擊率 1388編輯聯繫方式出版社：人民軍醫出版社定價：25 元作者簡介:田紀鈞，刃針創始人，北京東方傳統醫學門診部教授，國際華佗中醫學院 (U.S.A) 教授、博士生導師，中國中醫研究院劉道信骨傷流派傳承人。北京首都知名中醫專家特診部主任、主任醫師，北京特色東方醫藥研究院院長，北京東方特色醫藥培訓學校校長，中國骨傷人才學會、全國高等中醫院校骨傷教育研究會秘書長。1962年師從中國中醫研究院骨傷科專家劉道信先生，成為劉氏少林骨傷流派傳承人；1968年師從北京中醫醫院骨科主任成為田先生。田紀鈞教授從醫44年，從教21年，積累了豐富的診療和教學經驗，創立了現代手法和刃針微創治療術，方法獨到、療效卓著，深受患者和學生擁戴。於1987年以後相繼主編（副主編）《錯骨縫的診斷與治療》，《中國針刀學》，《三位一體療法》，《刃針療法》，《田紀鈞現代手法治療集錦》，《骨傷科手術研究》，《刃針微創治療術》等專著，編著《中研院劉道信氏正骨經驗》，《關節微小移位診斷與治療》，《針刀醫學臨床診療》，《松解復正療法》，《脊柱調衡療法》，《頸肩腰腿痛序貫冶法》，等教材，以及發表專業論文、科普文章50餘篇。近年來，致力於研究軟組織損害與人體「亞健康」狀態的關係，並運用現代手法、刃針微創治療術，以及「錯骨縫」、「筋出槽」矯正術等綜合治療脊椎和四肢的軟組織疾患，是一位在臨床上和學術界都頗有影響和建樹的骨傷科專家。他從醫42年、從教19年，積累了豐富的診療、教學經驗，創立現代手法和刃針軟組織微創術，方法獨到、療效卓著，深受患者和學生擁戴。近年，致力研究軟組織損害與人體「亞健康」狀態的關係，以及運用現代手法、刃針軟組織微創術等綜合治療脊椎和四肢的軟組織疾患，是一位在臨床上和學術界都頗有影響和建樹的骨傷科專家。著有《錯骨縫的診斷與治療》、《刃針療法》等書15部，發表專業論文和科普作品50餘篇，錄製《田紀鈞現代手法治療集錦》等多集音像教材，著作頗豐。專長：擅長非手術治療「頸椎病」、「腰椎間盤突出症」、「腰椎椎管狹隘症」、「坐骨神經痛」、「股骨頭無菌性壞死」、「膝關節骨性關節炎」、「肩關節周圍炎」、「肱骨外上髁炎」、「關節外傷後遺症」以及「亞健康」和脊柱相關疾病等。本書是《臨床四術叢書》之一，分為上、下篇，分別介紹了顳下頜關節、胸肋與胸鎖關節、上下肢關節和脊柱關節發生錯骨縫的病因、病機、診斷與鑒別、治療原則、基本複位手法及術前術後處理，肌束、肌腱、周圍神經出槽病理改變的推斷、臨床診斷及治療。本書圖文並茂，複位手法穩、准、巧、快，容易掌握和應用；適合骨科醫師閱讀參考。目錄上篇錯骨縫第1章錯骨縫概論/3第一節中醫傷科關於錯骨縫的論述/3一、《仙授理傷續斷秘方》相關論述/3二、《醫宗金鑒·正骨心法要旨》相關論述/3三、《傷科彙纂》相關論述/5四、《傷骨補要》相關論述/5第二節現代醫學關於關節紊亂的論述/6一、《矯形外科學綱要》相關論述/6二、《椎間盤及其他椎間組織損害》相關論述/7三、Dayies?Colley教授的相關論述/8四、Holmes教授的相關論述/8五、J.Cranford教授的相關論述/8六、葉衍慶教授的相關論述/8七、馮元楨教授的相關論述/9八、脊椎推拿治療的相關理論認識/12第三節關節的基本結構、分類與功能/15一、關節/15二、不動關節/20三、影響關節穩定的因素/20第四節病因、病機及其相關因素/21一、病因/21二、病機/24三、相關因素與問題/27四、關節內結構位置的微小異常/31第五節臨床分類/33第六節診斷與鑒別/35一、診斷/35二、鑒別/36第七節治療/49一、治療原則/49二、術前處理/49三、基本複位手法/51四、術後處理/53第2章顳下頜關節錯骨縫/55第一節別卡型顳下頜關節/56第二節旋轉型顳下頜關節/59第3章胸肋與胸鎖關節錯骨縫/63第一節胸肋關節/63第二節胸鎖關節/72第4章上肢關節錯骨縫/78第一節肩鎖關節/78第二節肩胛胸壁關節/84第三節肩肱關節/90一、下移型肩肱關節/91二、嵌夾型肩肱關節/95第四節肘關節肱尺部/98一、旋轉型肘關節肱尺部/99二、錯移型肘關節肱尺部/102三、嵌夾型肘關節肱尺部/106第五節肘關節橈尺部/109第六節肘關節肱橈部/113第七節橈尺遠側關節/119第八節腕部/124一、橈腕關節/125二、腕骨間關節/127三、腕掌關節/132四、掌骨間關節/134第九節指部/135一、掌指關節/136二、指間關節/137第5章下肢關節錯骨縫/139第一節溜胯/139一、錯大胯/139二、落小胯/143第二節髕骨/148第三節膝關節/152第四節脛腓近端關節/156第五節脛腓遠端關節/158第六節距骨/161第七節跟骨/164第八節前足/168一、足舟骨/169二、楔骨/172三、骰骨/173四、跖骨/173五、跖趾與趾間關節/174第6章脊柱關節錯骨縫/175第一節寰枕關節/176第二節寰樞關節/179第三節第3～7頸椎/182第四節胸椎傾倒型/187第五節肋椎關節/191第六節腰椎嵌夾型/196第七節腰椎傾倒型/200第八節腰椎旋轉型/200第九節骶尾/204下篇筋出槽第7章筋出槽概論/209第一節中醫傷科關於筋出槽的論述/209一、《仙授理傷續斷秘方》相關論述/209二、《傷科大成》相關論述/210三、《醫宗金鑒》相關論述/211四、《傷科彙纂》相關論述/211五、《時氏家傳正骨術》相關論述/211六、作者的理解/211第二節現代醫學關於軟組織紊亂的論述/212第三節軟組織/213一、肌肉/213二、周圍神經/215第四節病理改變推斷/216第五節分型和臨床診斷/218一、分型/218二、臨床診斷/219第六節治療/219第8章肌束出槽/221第一節肩胛提肌/221第二節三角肌/222第三節肱三頭肌/224第四節橈側腕伸肌/226第五節骶棘肌/228第六節下後鋸肌/230第9章肌腱出槽/233第一節肱二頭肌長頭腱/233第二節肱二頭肌短頭腱/235第三節掌長肌肌腱/236第四節膝內側肌腱/238第五節膝外側肌腱/240第六節腓骨肌肌腱/241第10章周圍神經出槽/244第一節枕大神經/244第二節副神經/245第三節臀上皮神經/248第四節隱神經/249第五節腓淺神經/250第六節腓深神經/251附錄A常用方劑/253附錄B參考文獻/255序言/前言「錯骨縫、筋出槽」是常見病，多發病，大多中醫骨傷醫師及民間捏骨師通過相應的推、拉、扳、壓，揉、順、撥、彈等手法使之複位，治法簡約獨到，常獲立竿見影、手到病除之效，是千百年來深為廣大民眾所知曉和拍手叫絕的一種骨傷科疾病的醫治方法。在科技發達的今天，這一古老的中醫手法療法，仍更加突出其無法取代的重要地位。繼承和弘揚中華傳統文化，是一個凝重而嚴肅的課題，將中醫傳統技法發揚光大，是每一位學習者都不可迴避的問題。作者是傳統中醫師承教學法的實踐者，理應責無旁貸地擔當此任。從另外一個角度講，還應倍加「守護」這一中華醫學瑰寶。作者以為：「守」是傳承體悟，「護」是提高發展；精學中醫經典，深入領會內涵；博覽現代醫學，觸類旁通理念；師承更要心悟，重在臨床實踐；勇於變革求新，與時俱進求發展。《臨床四術叢書》就是淺嘗這一過程的小結。作者師承骨傷名家劉道信先生和成業田先生，並肩負尚天裕、樊春洲、李國衡、諸方受等諸多前輩的殷殷囑託，為傳承錯骨縫、筋出槽之術，已學習、思考、實踐、體悟了近30年，作者願將這些融於本書之中，以供同道參考。在本書的編寫過程中，參考、借鑒、引用了多部著作中的內容，尤其是樊春洲教授的多篇論文，極大豐富了本書的內涵和水平，謹向他們致以誠摯的謝意，對他們在學術上取得的卓越成就，致以崇高的敬意！中國中醫科學院首席研究員孫樹椿教授，在百忙中為本書賜序，給予了肯定和支持，加之多年來對作者的指導和幫助，特致以衷心地感謝！我的好友，著名畫家孫新川先生為本書繪製插圖，使本書增色頗多，在此表示誠摯的謝意！編著本書是為告慰前輩，啟迪後學，為使傳統中醫骨傷術繼續傳承，不斷發展，惠澤世人，做一點力所能及的工作。謬誤不妥之處，敬請同道不吝指正。田紀鈞2006年10月第一章祖國傷科文獻中有關錯骨縫的論述第二章現代醫學對關節紊亂症的論述現代醫學中沒有錯骨縫之說，但其關節紊亂症與錯骨縫有很多類似之處，雖不是完全一致，卻也可以互相借鑒。從廣義上講，甚至可以相提並論。尤其是關節紊亂症中半脫位、滑膜嵌鈍、滑脫、絞索、軟組織介入關節內等的病理變化，對研究錯骨縫很有指導意義。「兩個關節面部分的移位，但仍保留一些相互之間的接觸時，即是關節半脫位。」（《矯形外科學綱要》），然而最輕微的半脫位它們兩個關節面之間的接觸是多少呢？第三章關節結構簡述第1節、關節第2節、不動關節第3節、穩定關節的因素第四章錯骨縫的定義損破壞了關節的穩定，使兩關節面之間的解剖關係發生輕度的偏移、旋轉等錯動移位；或使關節內結構的位置發生微小的異常，這種關節的紊亂稱為錯骨縫。錯骨縫的診斷特點是：一、病理改變輕微，最微者只有1～2毫米的錯移，甚至更少，中醫稱為「錯絡」；嚴重者也比關節半脫位的錯移要小的多，中醫稱謂「參差」。二、除比較嚴重的或個別部位的錯骨縫能在一般X光片或特殊透照位置的X光片上顯示出來外，大部分病歷都不能觀察的改變。三、通過仔細觸摸、比較，能夠覺察出微小的骨結構的變化，在參考癥狀和其他體征，不難對錯骨縫做出正確的診斷。四、在手法複位過程中，術者常可聽到「咯噔」的彈響聲，或有骨節滑動複位的感覺。術後，患者的癥狀大減或立即輕鬆舒適，體征也隨之消失。五、不論是運動範圍大的或運動範圍小的關節，就連不動關節也都可以發生錯骨縫。其發病率遠較人們所認識到的為多，只不過由於病理機制和療效至今還沒有能夠應用科學的方法和數據來證實，容易把錯骨縫混淆於扭傷、勞損之中，或者由於缺乏認識而被忽略而已。錯骨縫是中醫骨傷科傳統的、特有的診斷病名，目前雖以為大多數中醫、一部分西醫所接受並應用於臨床，但在病理機制、診斷依據、實驗等方面的研究還有很大距離。錯骨縫的研究，對繼承、發揚祖國寶貴醫學遺產，把關節和軟組織損傷的診斷和治療提高到一個新水平，有著重要的意義。第五章錯骨縫的病因傷病是人體在一定的條件下，對外界損害因素作用的反映，這種反映是通過人體內在的變化而反映出來的。因此，導致傷病發生、發展的因素，必須作用於人體，通過人體的反映，才有可能構成傷病。同時，人體對於各種外界損害因素的反映，固然有它共同的規律，但由於人們所處環境的不同，生理特點與兵力因素的不同，這就產生了人體對外界損害因素反映的各種特殊性。中醫認識病因，除了了解可能作為致病因素的客觀條件外，主要是以病症的臨床為依據，也就是通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，從而提供治療方法和立方、用藥的根據。前人曾對病因做過歸類，有的分為陰陽兩類。有的認為疾病的發生有三個途徑，即一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，擁塞不通，衛外皮膚所腫也；三者，房事、金刃、蟲獸所傷。（《金貴要略》）；還有「千般災難、不越三條」的三因學說，即六淫邪氣所除為外因，五臟情致所傷為內因，飲食勞倦、跌扑金刃以及蟲獸所傷等為不內外因。骨傷科疾病發生的原因，可分為外在因素和內在因素兩個方面。作為骨傷科疾病之一的錯骨縫的病因，也不外內因和外因著兩個方面。第1節、發生錯骨縫的外在因素這是指從外界作用於人體的致病因素，主要有：一、直接暴力：跌扑、撞擊、壓挫、戳頂等暴力，直接作用於受傷部位。如撞擊脅肋，使類軟骨間關節錯骨縫。二、間接暴力：墜墮、扭裂、拉閃、擰蹩等暴力作用於人體某個部位，通過傳達或扭轉間接的作用於距該部較遠的傷處。如小腿扭傷，引起脛腓近側關節錯骨縫。三、持續勞損：長期持續的行走、站立、握持、舉重、超強度用力等，造成累積型、疲勞型損傷。如瓦工容易發生橈尺遠側關節錯骨縫。四、肌肉自主收縮：肌肉突然緊張，猛力收縮，使肌肉或肌肉在起止點處所附著的骨骼受牽拉致傷。如躲避車輛，股四頭肌突然猛烈收縮，引起髕骨向上方移位，造成錯骨縫。五：診療不當：包括缺乏對錯骨縫的認識而失治；檢查不細緻而漏診；以及治療時未盡其法或未得其意等醫源性原因。第2節、發生錯骨縫的內在因素所謂內在原因，是指臟腑不健、先天缺陷等內部的因素，促使錯骨縫的發生或加重錯骨縫的程度。主要有：一、身體素弱、先天不足、後天不壯者，他們平時即倦怠、無力，若稍適勞動必超力應付，容易強拉硬拽而造成錯骨縫。二、體胖惡勞、缺乏鍛煉和運動者，他們身體沉重、動作欠靈活、肌肉疲軟無力，應變能力差稍遇暴力肌肉不能立即防衛保護，身體也不能及時做出反應，因而及宜致錯骨縫。三、最後入防，汗出當風傷脾、多愁善感，悔怒暴躁傷肝者；持重遠行，久坐濕地，強行入水傷腎者；以及素受風寒濕氣重痹者，由於臟腑虛損，其肌肉、筋骨等的功能均不同程度受到影響，以致不能發揮正常的防衛、保護、應變的功能，稍遇暴力及宜受傷。例如，傷骨者其骨血必然不足，因為肝主筋，血少則筋無所養，筋無血養則燥，雖不能束骨而屈伸自如。不能屈伸自如的骨節，當然是容易因傷受損而發生錯骨縫的。四、骨、軟骨或軟組織先天性畸形者，其不合理的異常結構，勢必容易致傷。五、骨、關節退行性病變者，其活動範圍均不同程度減小，稍不注意無意而超越時，就容易受傷。六、習慣性或反覆發作的關節脫位者由於保持關節穩定的因素不同程度遭到破壞，不是關節自行發生錯骨縫，就是複位時不能保持在正常位置而疑有錯骨縫。第3節、內在因素與外在因素的關係錯骨縫的發生，外在因素是主要的。不同的外在因素可以引起不同類型的錯骨縫，而同一外在因素在不同的內在因素參與下，錯骨縫的輕重、治法和預後又可有不同。但是，內在因素不能單獨致病，都要有一定的外在因素做誘因，才能發生錯骨縫，有時這種外在因素及其輕微，以致被患者所忽略。例如，長期從事旋轉前臂的工作，肘關節橈尺部勞損關節面間接觸變松，只要稍微不協調的旋轉一下前臂即可發生錯骨縫，而沒有勞損的患者卻要有較大的猛力或過度旋轉前臂才會發生，又如素有腕部勞損的患者在橈尺遠側關節錯骨縫後，不但需要用「護腕」固定數月，而且還會多次復法。而沒有勞損者，只需固定兩周，而且一般很少復法。再如，脛腓近側關節的關節面的形狀可分為水平型和斜面型兩類，水平型的人由於關節穩定性好不容易發生錯骨縫；而斜面性的人，卻由於關節穩定性不好，稍受外傷即可發生錯骨縫。還有，凡是有異常髕骨、股骨外髁基底平，膝內外翻或脛骨外旋、高位髕骨以及膝關節囊鬆弛或髂脛束攣縮等解剖變異的人，都容易發生髕骨錯骨縫，而正常的人發病率較低第六章錯骨縫的病機所謂病機，就是疾病發生、發展與變化的機理。骨傷科疾病的病機，總的來說，多是由於皮肉受害或筋骨病損，引起經絡阻塞，因而氣血凝滯，出現腫脹、疼痛等癥狀，或經筋虧耗，這些都導致臟腑的不和。就如《整體類要》中所說：「肢體損於外，則氣血傷於內，營衛有所不貫，臟腑有之不和。」同時，也可筋已由於臟腑不和引起經絡、氣血、經筋病變，導致皮肉受害、骨病損。錯骨縫的病機雖然是包括在骨傷科疾病病機的範疇之中，但也有他的側重點，這主要表現在：一、由於錯骨縫的發生，主要是關節面的解剖關係和關節內結構位置的紊亂，所以解剖方面的改變是錯骨縫病機的重點。二、由於當保持關節穩定的功能受到削弱，或遭到破壞時，才可導致錯骨縫的發生，所以對起到保持關節穩定作用的關節囊、輔助韌帶、肌肉、大氣壓力因素等在致病機理中所起到的作用，也是錯骨縫病機的重點。三、由於勞損對錯骨縫的發生影響很大，而筋骨與肌肉的勞損又跟臟腑的虛損互為因果，所以臟腑及經絡、皮肉、筋骨、氣血之間的病理變化和因果關係，也是錯骨縫病機的重點。對具體部位發生錯骨縫的病機，將在個論中的有關章節里詳細介紹，本章就不贅述，只做以簡要概括。錯骨縫的病機主要有：一、外力迫使關節向某一方向直線或旋轉的超越正常活動範圍，結果將發生兩種情況，一種是關節面移出正常位置，最終也未能恢復，造成關節面間相互關係的輕微錯移；另一種情況是，瞬間超越正常活動範圍後，關節受正常組織的保護性緊張而立即回復原位，但是，已把部分關節囊、韌帶過度延展，發生局部的斷裂或撕裂，這就造成了該部位力量減弱，使關節不穩，日後稍遇外傷及宜發生關節面間位置的錯移。這是錯移型錯骨縫和旋轉型錯骨縫的發病機制。二、過度或不協調的以及某些特殊姿勢的活動，增寬了關節間隙、減弱了其穩定性，可把關節盤固定在一個異常的位置上；或者由於空氣進入關節間隙所產生的負壓力的吸引，將部分關節囊滑膜層以及韌帶等嵌夾於關節面之間。這些病理改變，也都屬於錯骨縫的範疇，分別稱為嵌夾型和異位型。三、關節脫位或半脫位以後，雖經手法整復，但複位不夠完全，還遺留有關節面間相對位置的輕微錯移。四、扭挫傷有可能將軟組織延展、斷裂或撕裂，如膝過度揉捏、未於制動、活動過早等治療不當等原因，都會使損傷組織在延展位癒合，鬆弛無力削弱了關節的穩定性，而容易繼發錯骨縫。五、長期勞損、靜力性或累積性的慢性損傷，使軟組織發生無菌性炎症改變，失去或降低了正常的弛張功能，減弱了對關節的保護作用，以致很容易發生錯骨縫。六、骨、軟骨或軟組織的先天性畸形，使局部的力學和解剖結構異常，造成部分正常功能喪失或受限，而成為發生錯骨縫的一種重要的內在因素。例如：（1）一側椎間關節為冠狀位排列，另一側為失狀位排列的腰骶椎先天性畸形，由於兩側排列的不對稱，容易在彎曲轉動時發生嵌夾型錯骨縫。其原因在於，腰椎後關節面的正常排列應該是失狀位，這種排列限制了過度的側方運動，使脊柱的穩定度較大。反之，冠狀位排列的關節面，各種運動範圍都較大，關節囊也較鬆弛，因此在前屈與旋轉運動同時進行時，也就更容易使關節間隙張開，部分滑膜進入關節間隙，而致在伸直時被嵌夾於關節面之間。還有少數更嚴重的情況，腰椎所有一側的關節面都是失狀位排列，而對側都是冠狀位排列，這些變異除了一定會在不同程度上尤其是在旋轉方面影響腰椎的正常活動，並可引起骨性關節炎改變外，錯骨縫發生的可能性也是較大的。（2）股內側肌先天性肌力減弱，相對的增大了股直肌、股中間和股外側肌的力量，從而容易發生錯移向上外方的髕骨錯骨縫。（3）膝關節半月板的先天性畸形，尤其是呈小而薄形變異，比較容易處在不正常位置而發生膝關節錯骨縫。七、關節退行性病變，使兩關節面間隙變窄，除影響活動範圍，在試圖正常活動時容易發生錯骨縫外，還有另外一種情況，如由於胸椎退行性變使兩椎體間的肋凹變窄，可將相應的肋骨後端擠出肋椎關節而造成錯骨縫。八、身體素弱或體胖少動者，關節不固、肌肉無力，在瞬間發生位置錯移時，不能依靠肌肉保護性收縮使其恢復原位，而造成錯骨縫。九、骨折、脫位、傷筋等損傷後，必致惡血旺行，甚至由表及裡傷經絡、臟腑。治療時如果不通過藥物內調臟腑外通經絡、只以謂手法，則會使血氣受阻，不能夠正常巡行，筋肉得不到血的儒養而燥，燥則不能束骨，骨節失去約束就容易發生位置的錯移，造成錯骨縫。十、臟腑虛損、尤其是原發性的、肝、腎、脾臟的虛損，最容易引起錯骨縫。一者，肝則筋弱、腎虛則骨不堅、脾虛則肌肉無力，筋、骨、肌肉均弱而無力，當然談不上關節的穩固了。二者，常發生錯骨縫的肘、腋（肩關節）、髀（胯部）、腘（膝關節）分別與肺、心、肝、脾、腎相表裡，又都是真氣所過、血絡所游的機關之室，若相應的臟腑虛損，則會有里達表使這些關節不固，發生錯骨縫。反之，當這些關節受傷，也可以有表及里傷臟腑，後又反過來有里達表傷關節，使之失束不穩，這就是造成「腫痛已出傷痕已癒合，……又或有骨節間微錯絡不和縫者……」的病機。十一、痹症是由風寒濕三氣雜致而成病，其侵入人體的途徑，一是由脾、筋、骨、肌、脈等體表傳入；二是由五臟之俞，六腑之合侵入。可以根據痹的部位不同而分成行痹、痛痹、住痹、熱痹、肢體痹以及肝痹、心痹、脾痹、腎痹等等。其中，肢體痹者容易發生錯骨縫。肢體痹又分筋痹、脈痹、肌痹、脾痹、骨痹等類，筋痹者肢節疼痛、伸屈不利、痙攣狙擊；脈痹者血凝流緩、腰肌空痛、肌膚髮涼畏寒；肌痹者肌膚不仁、疼痛緊困；脾痹者皮膚髮涼、知覺遲鈍甚至消失；骨痹者筋骨鑽痛、酸楚不適、活動障礙。上述癥狀均不同程度影響正常功能，當外力作用時，常因反應遲緩、保護不利而發生錯骨縫。第七章錯骨縫的臨床分類為了便於在臨床上診斷、鑒別和治療，一般按關節面間解剖關係紊亂的形式可以分成以下幾種類型：一、錯移型：一個關節面稍微移位於另一個關節面的前、後、左、右或前左、前右、後左、後右等某一個方向，造成相互之間呈錯移形式的錯骨縫。可發生於各類關節、尤其是關節面較平坦、雛臼形狀不太明顯的關節。二、嵌夾型：關節囊的滑膜層或附著於關節周緣的韌帶，極少的一部分被嵌夾在關節面間的間隙中，造成因嵌夾所致關節面間隙被阻塞形式的紊亂。多發生在運動範圍較大、關節囊較鬆弛的關節，如肩關節和髖關節等。三、旋轉型：一個關節面順時針方向或逆時針方向旋轉移位於另一個關節面，或脊椎的椎體旋轉移位，兩個椎間關節的關節面間都同時發生旋轉。這種以旋轉形式錯移的錯骨縫，稱為旋轉型錯骨縫。多發生在活動範圍較小的關節和頸椎、胸椎等。四、傾倒型：胸椎和腰椎的椎體發生前傾或後倒，兩個椎間關節的關節面也同時發生錯移，稱傾倒型錯骨縫。一般只發生在胸椎和腰椎。五、蹩掐型：以聯合形式進行運動的兩個關節，因它們分別發生一上一下或以一下一是相反方向的錯移，使之成為蹩掐狀態，稱為蹩掐型錯骨縫。一般只發生在下頜關節。六、異位型：能夠隨關節運動而移動的關節盤或半月板等，異位於它們在關節內的正常位置，稱為異位型錯骨縫。多發生在胸鎖關節和膝關節。上述各種就是關節紊亂的基本形式，在臨床上常可發生兩種甚至更多中基本形式共有的情況，例如錯移中帶旋轉、嵌夾中兼錯移等。不過由於錯移極為微小，而且在主要的紊亂矯正過程中，兼帶的紊亂也隨之復正，所以就不需要進一步詳細分類和鑒別了。第八章錯骨縫的臨床診斷與鑒別目前只能主要依靠觸診的感覺，配合分析癥狀和體征的方法進行診斷和鑒別。X線檢查只適用於某些移位比較大或能充分顯示的病例，對大部分錯骨縫還都不能做出明確診斷。所以，如何利用規範的、直觀的、科學的以及顯示充分的方法確診，是今後研究錯骨縫的主要課題之一。這裡要強調以下術者的手感問題，用手觸摸分辨骨節間微小的錯移存在與否、方向如何、程度怎樣，確實是困難的。但是，在了解骨、關節和軟組織解剖結構的基礎上，熟悉各個體表標誌，經過長期的實踐和體驗，達到「手摸心會」、「心明手巧」、「以手捫之自悉其情」的水平，還是完全可能的。古代、近代和現在，都不乏「知其體項，識其部位，一旦臨症，機觸於外，巧生於內，手隨心轉，法從手出。」的醫林高手，他們的這些寶貴經驗，是繼承合發揚傳統中醫骨傷科的重要內容之一。錯骨縫的臨床診斷與鑒別的方法主要: 一、有外傷史、勞損史或久傷未愈史。要特別注意有輕微外傷或者患者忽略的外傷作為誘因的發病因素。此外，錯骨縫與傷筋的癥狀類似，容易混淆；錯骨縫還長與骨折並發，容易漏診，但通過仔細的觸摸和檢查、比較，還是不難鑒別的。二、疼痛除嵌夾型外，一般都不很劇烈，呈一種深在的鈍痛或隱痛，多伴有酸、脹、沉、重、疲乏等不適感。軀幹的錯骨縫，則有活動轉側、呼吸咳嗽時疼痛加重，或伴有涉及到周圍部分的牽扯樣或放射樣疼痛或不適感。三、一般不腫或僅有輕度腫脹。四、除嵌夾型外，功能障礙一般都不很嚴重，多是個別方向的痛現或輕度受限。五、由於關節面間解剖關係紊亂，所以當關節活動時大多有澀滯不吻合的摩擦聲或摩擦感。這是診斷錯骨縫的重要體征。另外，由於錯骨縫已經矯正,這種聲音或感覺也隨之消失,所以又常將此種特徵作為判定複位與否的標準之一。六、仔細進行局部觸診，並與健側對比，可以覺察出錯移、歪擰、旋轉及傾倒等紊亂改變。由於改變極其微小，又使隔著肌肉進行，難免常有似是而非之感；為此就要求術者首先要對錯骨縫有明確認識，並熟悉解剖結構和體表標誌、手感靈敏、認真細緻，否則容易漏診。有的錯骨縫呈一種特殊的體姿，可以以此做出診斷。如腰椎嵌夾型錯骨縫的屈腰伏身的傴僂型；肘關節肱橈部嵌錯型錯骨縫的前臂旋前狀以及後錯型的前臂旋後體姿等。八、有的錯骨縫具備某些特殊的體征，如遛胯的雙下肢假性不等長伴有骨盆傾斜；旋轉型下頜關節錯骨縫的上下門齒縫不能對合等。九、X光平片一般不能直接看出關節面間紊亂的情況，但是以下方法有時可以測出：（一）疊比觀察法：拍攝患側與健側的所放位置、屈伸角度、球觀距離以及投照條件均相同的X光片，將二者重疊起來，有時可在觀片燈或其他光源下，看出輕微的錯骨縫改變。如兒童型肘關節肱尺部錯骨縫，常可在疊比觀察側位X光片時，看出肱骨遠端骨骺與干骺端微笑的錯移改變。（二）畫線測量法：通過在X光平片是畫線及測量，有時可鑒別出位置的輕度改變，如對鎖骨錯骨縫、寰樞椎錯骨縫等都可使用。（三）間接觀察法：有的錯骨縫雖然在X光片上不能直接看出錯移情況，但可以間接的通過其他受累部位的異常表現來作為診斷的參考。如遛胯，局部的變化不能看出，但骨盆傾斜和腰椎代償性側突，卻可看到。應該指出，很多間接可見的異常表現往往都不是特異性的，其他病症也可能具備，所以還需要參考癥狀和體征，綜合分析，以求得正確的診斷。（四）特殊體位拍攝法：除常規的正、側位片外，在拍攝諸如斜位、切線位等特殊體位的X光片，往往或可看出錯骨縫的變化。如胸鎖關節的切線位片、踝關節內斜位、舟狀骨內翻位以及腰椎的斜位和脊柱的前屈位、後伸位等。第九章錯骨縫的治療錯骨縫的治療分為術前處理、手法複位及術後處理三個有機的步驟。其中，手法複位是關鍵、術前處理是準備、而術後處理則是鞏固和善後，三者缺一不可，相輔相成。第1節、錯骨縫的治療原則骨與關節損傷的治療原則，在傳統中醫骨傷科基礎是，結合近年來開展中西醫結合的臨床實踐，總結出一套局部與整體兼顧（內外兼治），骨與軟組織並重（筋骨並重），固定與活動結合（動靜結合），醫生與患者配合（醫患協作）的觀點進行辨證施治，取得了理想效果。根據錯骨縫的特點，以上述原則為基礎，進一步把錯骨縫的治療原則具體為：以手法為主，藥物治療為輔；術前處理與手法複位同時；熟後處理與手法複位並重。術前處理以松解痙攣、解除軟組織的異常為主；手法複位以穩、准、巧、快為要求；術後處理以固定、制動、鍛煉、內外藥物等法酌情選用。第2節、術前處理包括松解軟組織痙攣和接觸軟組織異常兩個內容，前者應常規進行，後者則是有無而定。一、松解軟組織痙攣：關節面間的位置改變，必影響其周圍的軟組織不同程度的紊亂，這種紊亂主要是指原有的平衡遭到破壞，以致某些軟組織出現緊縮、僵硬的痙攣之象。使用的主要手法是：（一）摩法：用手的掌面附著於局部，沿肌肉走行方向，做適當加力移動。其力度先輕後重，分別作用於皮膚和肌肉。（二）推法：視部位大小，分別用拇指指腹或掌根沿肌肉走行方向穩力推進，應保持一定壓力，切忌在皮膚上磨蹭。此法與摩法的區別在於，接觸面積小、作用較強。（三）捏拿法：用拇指與食指、無名指及中指合力相扣，用力捏合局部，並沿上、下方向移動，一緊一松連續操作。（四）拔伸法：單手或雙手握緊肢端或腕部或踝部進行持續牽拉，並可略帶旋轉或抖動。二、解除軟組織異常：　　軟組織痙攣日久，可發生局限的索條、結節、粘連、扭絞等異常，必須與以解除，方可利於複位和術後鞏固。主要手法是：　　（一）分筋法：用手指尖壓在患處，挫按或點按，移動幅度要小，移動時也不要減輕壓力。其壓力要由輕漸重致達病變處為止。　　（二）撥絡法：用指腹或手掌在皮膚上施行來回搓摩或盤旋搓磨。力量可調節，病位表淺者輕壓搓摩，深在者重壓搓摩。　　（三）理筋法：用拇指和其餘四指構成鉗型，壓入肉簡肌隙，沿直線或弧形運推，其作用力較深在。第3節、基本複位手法　　基本的複位手法，以牽、旋、頓、咳四種為主，單一或複合使用，要求穩、准、巧、快，力量適中，借力使力，動中求結。所謂穩，就是術者心中有數，手法熟練；準是指手的位置和所施之力正好在病變之處；巧，即動作輕巧和諧；快，即明快迅疾；力量適中，是指用力恰當，中病即止，無過度之必；借力施力，是形容藉助患者肌肉收縮等力量，協助複位之法；至於動中求結，是指利用手法使關節產生被動性的錯動，利用這種錯動來複骨歸原或解除嵌夾。為了達到上述要求，在協調的被動活動中，要突然使用一個快速、準確、爆發的頓挫動作，復為立即成功。正如《醫宗金鑒·正骨心發要旨》中所說的：「……雖在肉里，以手捫之自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也。」。　　常用的復為手法：　　一、牽推法：通過牽引加大關節間隙，再在局部推、按、壓、提，將側方錯移扶正。牽時要持續，並略帶旋動，推時要快速，並以牽中的旋動默契配合。適用於上、下肢及局部易於摸觸，指力可達之處的錯移型錯骨縫。　　二、牽旋法：通過牽引加大關節間隙，即而旋動，使旋轉錯移在牽旋中恢復原位或解脫嵌夾。對複位有困難的病例，可於此法的最後加一個頓挫法的動作。此法適於活動方向多、範圍大的、可做環轉的球窩關節和橢圓關節等。　　三、頓挫法：按一定方向反覆被動活動關節，逐漸加力增加角度，當接近極度時，稍微再用力急推一下，並立即放鬆。這種急推的力量很大，又有爆發的特點，而且因為立即放鬆了，不會造成關節損傷，是廣泛應用的一種複位手法。不過，此法掌握較難，必須在醫患配合協調的情況下方可取效。為此，可以採用諸如談話等方式分散患者注意力，乘其不備完成手法。　　四、頓推法：即在頓挫法頓挫的瞬間，另一手指在局部快速的推一下，由於在局部加了力，效果較單純頓挫法更佳。　　五、鼓咳法：利用患者鼓勁用力咳嗽時，胸腔壓力的增大、及肌肉猛烈的收縮，適時的在傷處施以下壓或分開的手法，將凸者壓下、凹者提起，復骨歸原。此法也強調醫患間有機的配合，而且必須掌握好壓或分的時間才能取效。多用於胸肋和脊椎的錯骨縫。　　上述諸種僅指基本的手法，對於臨床上多種多樣的變化，不能全部適應，還需術者臨症時以此為基本，視人視症靈活變化、加減劃裁、「手隨心轉、法從手出。」第4節、術後處理　　術後處理是鞏固複位後的效果，繼續治療後遺症癥狀，以取得良好療效的重要措施，應於充分重視。實踐證明，複位後當即復錯、再次複發或疑有疼痛不適等癥狀的錯骨縫，大多是由於術後處理不好所造成。　　術後處理主要包括以下幾個：　　一、局部外固定：用膠布、布條、繃帶、護腕、護膝、護踝等，加固傷處數日至數周，防止骨縫復錯，並以利損傷的修復。　　二、部分制動：在一段時間內，限制做某些容易導致骨縫復錯的動作。如腕部錯骨縫複位後禁做旋轉動作等。　　三、鍛煉：設計適當數勢進行鍛煉以加強肌力、恢復功能、保護關節穩定。通過鍛煉增強體質、增加韌帶的彈性，是積極的預防錯骨縫發生的有效方法。　　四、內服藥物：針對複位後遺留的癥狀，給予湯劑或丸、散及成藥。主要是行氣活血、舒筋活絡、補益氣血等法。　　五、外用藥物：針對複位後遺留的癥狀，給予洗葯、謄葯、藥膏等外用，主要是消腫、軟堅、強筋等。　　六、內因治療：對因身體素弱、臟腑虛損或患痹症經常發生錯骨縫者針對內因給予對症治療，如補益肝腎、驅風除濕等。　　七、手法治療：對複位後仍有明顯的軟組織損傷、勞損等癥狀者，繼續用手法對症施治。*第二篇各論第一章下頜關節錯骨縫　　下頜骨，古稱地閣骨，俗稱下巴骨，「地閣骨，及兩牙車相交之骨，又名頦，俗名下巴骨，上載牙齒。」（《醫宗金鑒·正骨心法要旨》）。但是，該書又有「頰車骨及下牙床骨也，俗名牙碉，承載諸齒，能咀食物，有運動之象，故名頰車。其骨尾形如岣，上崆於區頰之渙。」以及：兩碉骨名區頰，及上頰之頜前，屈如環行……　　下頜關節下頜骨的下頜小頭與顳骨的下頜窩和關節結節構成，關節面有一層纖維軟骨覆蓋。左右兩側的下頜關節同時進行運動，是一個典型的聯合關節。它有一個隨關節活動而輕微移動的、有纖維軟骨構成的、橢圓形的關節盤，起著調節關節運動、緩和及減輕震蕩的作用。它的關節囊較鬆弛，有顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶及莖突下頜韌帶協助穩定關節，其中，顳下頜韌帶主要起限制下頜小頭向前方的移動。該關節可做屈伸（開口與閉口時下頜的上下運動），前後以及左右的滑動等三種方向的運動，以適應飲食、語言和表情等活動的需要。　　根據病機不同，可以將下頜關節錯骨縫分成「蹩恰型」和「旋轉型」兩種類型。第1節、蹩恰型下頜關節錯骨縫　　一、病因病機　　下頜關節的運動，是左右兩側作為聯合關節共同進行的。開果只用一側臼齒用力猛咬硬物、或打哈欠，兩側下頜關節張節度不一致時，均可造成閉口後一側下頜關節高、另一側下頜關節底的微小歪斜，使整個下頜骨呈一種類如「蹩恰」的形狀，及謂蹩恰型錯骨縫。　　經常複發的、有能自己整復的習慣性下頜關節脫位患者，往往由於自己復為不完全或關節囊和韌帶的過度鬆弛，而繼此症。　　二、診斷與鑒別　（一）由屢用一側臼齒咬嚼硬物時，或見於用力猛咬硬物後、打哈欠後或習慣性下頜關節脫位自行整復後的患者。　（二）張口、閉口不利關節內有澀滯的捻發音樣的聲響，並伴有隱痛不適的感覺。　（三）張口度較正常位小，強迫張大時有輕微疼痛和阻澀感。　（四）自覺在上下臼齒咬合時一側的接觸不如另一側緊密有利。　（五）仔細觸摸兩側下頜關節，可覺一側的上、下關節間隙稍寬、另一側略窄。　（六）疊比觀察雙側下頜關節的側位Ｘ光片、或可比出一側的下頜小頭關節面與顳骨下頜窩之間的距離，稍大於另一側。　（七）「顳頜關節功能紊亂症」，是口腔科常見的一種疾病，因其有明顯的彈響和疼痛以及伴有頭痛、頭暈、耳鳴、舌麻、口乾等癥狀，而蹩恰型下頜關節錯骨縫只有捻發音樣聲響和隱痛不適，並無其他全身癥狀，再加上觸摸和Ｘ線檢查的陽性結果，二者不難鑒別。　　三、治療　（一）術前處理：在雙側下頜關節處做摩法和推法，如發現小結節及條索樣改變，用分筋法解除。最後，術者用兩手掌大魚際分別按定兩側下頜關節，稍加力揉之。　（二）複位手法：患者端坐在矮凳上，助手立其後固定頭部。術者雙手拇指包裹紗布，伸入患者口中，致於雙側下臼齒近處；余指分別在口外拖握下頜角及下頜體。扒定捏緊後，術者兩手先上、下反方向錯動數次，最後做一次穩健、確實、有力的提起關節間隙稍寬一側，壓下另一側的頓挫手法。　　術中若感關節內微有移動，術後又張口閉口自如、雙側上下齒咬合均緊密有力，而且觸摸雙側下頜關節間隙已等寬，則視複位成功。如未成功，可重複操作一次；如還未成功，則需隔日再做。　（三）術後處理：術後一周之內，每日做自我按摩雙側下頜關節數次，方法如術前處理中的摩法、推法和分筋法。每日做張口至最大限度練習３０～５０次。　　術後兩周之內，忌咬嚼硬物。　　四討論　（一）下頜關節的上、下運動，是在張口與閉口的過程中進行的。張口時由於翼外肌收縮，下頜小頭與關節盤相嵌以致關節結節，下頜小頭沿橫斷左右下頜小頭的額狀軸，做類似屈數關節的運動。而閉口時，則由於翼外肌的鬆弛，下頜小頭和關節盤就又回到下頜窩，如此做上下運動。若雙側翼外肌在收縮--鬆弛、鬆弛--收縮的過程中，失去協調和一致；或因咬硬物過猛等原因，使一側顳外肌收縮過度，則可兩側下頜關節的上、下運動的不平衡和不同步，從一高一低的蹩恰狀態，造成這種蹩恰型下頜關節錯縫。　（二）某些「顳下頜關節功能紊亂症」的病理改變中，是否包含有蹩恰型下頜關節錯縫的因素在內，目前還不能明確知道，有待今後在臨床上觀察鑒別。不過，如果遇到明顯錯骨縫之症的「顳頜關節功能紊亂症」，可以用上述複位手法做實驗性治療，有益而無害。第2節、旋轉型下頜關節錯骨縫　　一、病因病機　　在頻繁的左右磨動者咬嚼硬物以後，後有長期用一冊臼齒咀嚼的習慣者，可以發生雙側下頜關節在做側方活動結束時，最終未能恢復原位，處於整個下頜骨略旋轉向一側的，雙下頜關節的旋轉移位，稱為旋轉型下頜關節錯骨縫。　　下頜骨被外力碰撞或打擊，以及習慣性下頜關節脫位，自行複位不全的患者，也可發生此症。　　二、診斷與鑒別　（一）有上述四種病史。　（二）張口閉口不利，關節內有澀滯的捻發音聲響，並伴隱痛不適感。（三）張口度較正常位小，強迫張大時有輕微疼痛和阻塞感。（四）上、下門齒縫不能對齊，下門齒縫偏向一側。（五）仔細觸摸兩側下頜關節，可覺一側下頜小頭略前移，另一側（及下門齒縫偏向的一側）下頜小頭略後移。（六）疊比觀察雙側下頜關節側位X光片，有時可以看出，一側的下頜小頭與顳骨下頜窩後緣之間的距離，稍大於另一側。（七）蹩恰型與旋轉型下頜關節錯骨縫，相同的癥狀不少，但通過門齒縫的觀察、觸摸比較以及X片的疊比觀察等，可以鑒別。三、治療（一）術前處理：與蹩恰型下頜關節錯骨縫相同。（二）複位手法：患者端坐在矮凳上，助手立其後固定頭部。患者微張口，術者雙手拇指與大魚際和余指，分別握緊兩側下頜體，先左右旋動數次，待患者完全放鬆後，將下頜確實地向齒縫對齊方向頓挫一下。術中若覺關節內微有移動，術後查門齒縫已能對齊，觸摸雙下頜關節間隙已等寬，而且張口閉口自如時，則視複位成功。（三）術後處理：與蹩恰型下頜關節錯骨縫相同。四、討論（一）在下頜關節做側方運動的時候，同側位下頜關節腔的運動，下頜小頭沿垂直軸在關節盤的下面旋轉；而對側為上關節腔的運動，下頜小頭和關節盤一致關節結節。如果旋轉中的下頜小頭最終未能回到原位，保持著異常的旋轉位置，就造成旋轉型下頜關節錯骨縫。（二）診斷與鑒別中的門齒縫對位問題，就一般而言，有很大的診斷與鑒別的價值。但是，有的患者因牙齒畸形或一側臼齒廢用，門齒縫早已不能對齊，則不能做為依據。為此，應常規問訊牙齒及口腔的既往病史，以及患病前門齒縫是否能對齊，以免造成誤診。（三）由於在張口時，下頜小頭移向顳骨的關節結節，下頜關節就處在一種不穩定的狀態，這種不穩定有利於整復關節面間上、下位置的錯移，所以，蹩恰型下頜關節錯骨縫的複位手法，要選擇在患口張開時進行。反之，同樣是在張口位時，側豐運動受到阻礙，幾乎不能左、右活動，在這種狀態下，根本無法矯正旋轉錯移。然而，在稍微張口的時候，側方活動所受到的限制極小，有利於下頜小頭沿垂直軸旋轉，所以，旋轉型下頜關節錯骨縫的複位手法，要在患口稍微張開時進行。（四）據臨床所見，如果下頜關節錯骨縫遷延日久而未複位，往往會出現頭暈、目眩、口苦、舌紅脈弦細或弦數等肝陽上亢之象，治以柔肝、清熱、安神，方用「逍遙散」加味。第二章胸肋關節錯骨縫古將胸骨和肋骨統稱為胸骨，古籍中沒有胸肋錯骨縫的記載，只有脫位的整復的手法，可作為錯骨縫複位手法的參考和借鑒。例如，據《正治準繩》載：「凡胸前碟觸骨不得入，另喚人靠實處，一人以兩腳踏患人兩腳，以兩手從脅下過背外，向人抱住患人背後，一手於其間舉起其胸脯，其骨自入。」此系利用抬肩擴胸之力，整復胸肋半脫位的方法。胸肋錯骨縫，包括胸肋關節錯骨縫的前錯型和後錯型，以及肋軟骨間關節錯骨縫。（一）病因病機肋骨與胸骨的連接，分為兩種形式。一是第一肋骨前端的肋軟骨與胸骨柄肋骨切跡，形成第一肋骨的胸肋軟骨結合，兩骨之間僅以軟骨組織相連；另一種是，第二至第七肋軟骨與胸骨之間構成胸肋關節，靠上部的胸肋關節一般均有關節腔及鬆弛的關節囊，中部的關節腔常常不完整，下部的則無關節腔。老年後，關節腔一般都消失，只有第二胸肋關節的關節腔可保持至終生。這些關節和軟骨聯合，不同程度的參與在呼吸時胸廓的運動。若突然受到屏氣、扭擰、碰撞等外傷，就可引起胸肋關節輕微移位。如屬胸骨向前錯、肋骨向後移的，稱前錯型錯骨縫。（反之，胸骨向後錯、肋骨向前移的，稱後錯型錯骨縫）。據臨床觀察，前錯多於後錯、第二和第三胸肋關節錯骨縫的發病率最高，其他胸肋關節少見。第六至第十肋軟骨之間，也以典型關節的形式相互連接，構成軟骨間關節。在上述外傷條件下，他也可以發生兩關節面之間在內翻或外翻這個範圍內，相互位置的旋轉型錯移，而致肋軟骨間關節錯骨縫。以第七肋骨與第八肋骨之間的肋軟骨間關節最容易發生，其他少見。二、診斷與鑒別（一）有胸部被撞擊、磕碰或搬運重物用力過猛扭傷，以及驟然屏氣的外傷病史。（二）以局部為主，涉及整個胸壁都疼痛，大多有沿肋骨間的放射性牽扯痛。做咳嗽、呼吸等胸腔壓力增大的動作，均加劇疼痛。（三）局部有壓痛、微腫（撞擊磕碰者）或不腫（扭傷於屏氣者）。（四）胸腋部筋肉攣緊，抬肩舉臂受限，身體轉側、回顧均不便力。（五）嚴重者聲微氣弱，甚至伴有強咳、胸悶、頭暈、呼吸淺促等癥狀。（六）仔細觸摸，可覺出患處不平。胸肋關節錯骨縫者，胸骨略高出或低陷；肋軟骨間關節錯骨縫，則是向關節的上根肋骨，略高出或稍低下於下根肋骨。（七）肋軟骨間關節錯骨縫的疼痛範圍和性質不完全一樣，有的是局限於上腹部的針刺樣疼痛，在休息和運動時，尤其是在轉身或彎腰時發生；有的沿肋間神經路線有觸覺減退及相應的肋間肌痙攣；少數病例則是在肋緣下和放射到背部的鈍痛、鑽心痛或灼痛。（八）肋軟骨間關節錯骨縫的疼痛，與很多胸腹內部的病變所引起的癥狀相似，所以，除了應用相應學科的檢查進行排除外，還可用「鉤形手法」實驗診斷肋軟骨間關節錯骨縫，與之鑒別。具體方法是：囑患者吸氣，術者將手指（食指、中指、無名指和小指）彎成鉤形，插入前肋緣下並向前拉，患側疼痛明顯，而健側不產生同樣的疼痛。（九）第二和第三胸肋關節錯骨縫，應與肋軟骨炎相鑒別。肋軟骨炎局部雖有腫脹與疼痛，但卻沒有高低不平的體征，而且疼痛的程度較輕，伴有明顯的漲悶不舒感。此外，還有發病緩慢、無外傷史、病程連綿、癥狀隨天氣和情緒變化增減，女性患者往往在月經期內加重等特點。以次可與胸肋關節錯骨縫相鑒別。（十）肋椎關節錯骨縫、胸肋關節錯骨縫以及肋軟骨間關節錯骨縫的鑒別：由於三者都有整個胸部的遊走串通、活動痛限、轉側俯仰及呼吸咳嗽時加重的「岔氣」樣癥狀，所以有時容易混淆。但是，通過三者在壓痛及最痛部位、轉側俯仰痛、呼吸咳嗽痛和上腹及背部放射痛等癥狀中的特點，可以鑒別，如表所示：肋椎、胸肋、肋軟骨間關節胸錯骨縫鑒別表： 1、肋椎關節錯骨縫壓痛及最痛部位:肋骨後端，轉側俯仰痛較重，呼吸咳嗽痛較輕，上腹及背部放射痛無。 2、胸肋關節錯骨縫壓痛及最痛部位：肋骨前端，轉側俯仰痛較輕，呼吸咳嗽痛較重，上腹及背部放射痛無。 3、肋軟骨間關節錯骨縫壓痛及最痛部位：在體側、肋骨中段轉側俯仰痛較輕，呼吸咳嗽痛較重，上腹及背部放射痛有。三、治療（一）術前處理：先用摩法，以迴旋移動的方式進行，面積要稍大於局部；繼用拇指指腹在局部及其周圍觸摸，尋找有無結、索等異常改變，如有則分筋，松解之；最後，用食指和中指指腹，沿肋骨間隙，由前向後做推法。（二）複位手法：包括鼓咳法、牽搬法和提拉法 1、鼓咳法：患者正坐，雙手合抱於頭頂。術者位於健側，略屈膝俯身，以胸部頂抵患者健側胸壁的脅肋部，雙前臂分別從患者前胸和後背摟過，雙手指交叉搭結接於患處。此時術者的胸部、臂和手合成環抱狀，使患者胸壁的前、後、左、右各方均受壓力。胸肋關節前錯型錯骨縫者，術者與保持上述姿勢的同時，以一手掌根壓在患處的胸骨上。囑患者做深呼吸，先不與阻擋，數次後則在患者吸氣時，加緊環抱進行阻擋。之後囑患者有節律的鼓力咳嗽，在某一聲鼓咳即將達到最高潮時，掌根用力壓患胸骨向下。若覺手下患胸骨略有移動，而且癥狀大減，則表示複位成功。若未成功，可重複施術數次。胸肋關節後錯型錯骨縫者，方法與前錯型類同，只是術以手掌根需壓在局部的胸肋關節的肋軟骨處，並在最後不是單純壓下，而是一種向下和向外推壓、使關節間隙分開之力。因此，壓力不宜太大，動作一定要快速、準確而適適。肋軟骨間關節錯骨縫者，體姿同上。術者雙手須略上下錯開搭接，一手掌根致於患處上一根肋骨上，另一手掌根致於傷處下一根肋骨上。也向胸肋關節前錯型錯骨縫的複位手法那樣，先於患者吸氣時加緊環抱阻擋之,然後從患者鼓咳致最強的一瞬間,一手掌根保持壓力不動，另一手掌根壓高起的肋骨向下即可。 2、牽搬法：適於女性患者的第二和第三胸肋關節錯骨縫。患者正坐，助手站在背後，屈膝頂其後背、兩手搬起雙肩向上後方，使患者呈挺胸、展肩狀。術者立患側，一手掌根按其傷處，另一手掌根放在與傷處位置相對的背部頂抵之。囑患者先做深呼吸，術者在局部順勢阻擋，再按照前錯型、後錯型以及肋軟骨肩關節錯骨縫等不同類型，分別施以和鼓咳複位手法中相同的方法即可。 3、提拉法：患者正坐，雙手分別搭在同側肩峰，盡量挺胸展肩。術者立其背後，兩前不臂分別由兩患腋下掏過合攏於頸後。先做上提、後拉動作數次，然後囑患者有規律的鼓力咳嗽，在某一聲鼓咳即將達到最高潮的瞬間，頓挫的做一次上提、後拉動作。本法適用於胸肋關節前錯型和後錯型錯骨縫，以及肋軟骨肩關節錯骨縫。（三）術後處理：一周內，每日做擴胸動作練習及深呼吸30～50次。對仍疑有局部微腫、呼吸轉側有疼痛不適感者，按術前處理中的摩法、分筋法和推法治療，重點仍是松解軟組織的異常。此外，局部用「骨科藥膏」外敷，或內服「加味木筋散」。四、討論（一）關於肋軟骨間關節錯骨縫是否存在的問題：從臨床觀察的角度出發，即有癥狀又有體征，而且已經手法複位立即緩解，應視為確實存在。但這隻能說是推測，因為沒有用科學的方法證實。根據資料達偉兒·科雷詩早在1922年就首先敘述了一種稱為「滑脫型肋骨綜合症」的疾病。他指出：「下肋間關節的異常活動性，引起疼痛可能並不罕見。此症本身是很輕微的疾病，但卻引起最討厭的癥狀。」對於病理變化，「真正的原因不明。」但是，觀察「切下來的肋骨標本，除常可證實不完全型關節脫位外，其他是正常。」從手術探察的結果，證實了肋軟骨間關節不完全錯位的存在，這對錯骨縫的存在，無疑是較科學的證明。另據霍目斯氏稱，此症「由於轉身和上舉所致的間接創傷多於直接創傷，內臟性質的疼痛，可能由於肋間神經與交感神經的傳入系統的臨近，刺激腹部臟器所致」。對於治療效果，認為「保守療法、略帶制動，很少有異。」（二）第二、第三胸肋關節和第七、八肋軟骨間關節，錯骨縫發生率高的原因分析： 1、第一肋軟骨，直接與胸骨柄的肋骨切跡相連，是一種軟骨聯合，雖然他終生都不骨化，但因位置隱蔽、居於鎖骨之下，活動又輕微，所以很不容易發生錯骨縫。 2、肋軟骨的外側端，嵌入於肋骨前端的凹陷中，以軟骨聯合的形式連接，周圍被骨膜包繞，幾乎不能發生運動。所以，肋骨與肋軟骨聯合處，極難錯骨縫。 3、第二至第七肋軟骨的楔形端和胸骨上的與其楔形相同的切跡，構成胸肋關節，只能做輕微的滑動。其中第二、第三胸椎關節，有關節腔和鬆弛的關節囊，活動範圍較大，相對而言，穩定性較差，所以錯骨縫的發病率高；然而第六、第七胸肋關節沒有關節腔，活動極微，故發生錯骨縫的可能性極小，至於第四、第五胸肋關節由於有的有關節腔、有的缺如，活動範圍也不大，所以錯骨縫的發病率也低。 4、第六至第十肋軟骨相臨的邊緣處，各以其光滑的菱形關節面相互連接，被很薄的關節囊及關節囊韌帶包繞加固。在呼吸時，它們伴隨整個胸廓進行運動；容易發生關節面間位置的輕微錯移。由於只有第七、八肋軟骨間關節的間隙和活動度較大，其餘的肋軟骨間關節的均小，所以錯骨縫以第七、八肋軟骨間關節為多，余者皆少。（三）關於胸肋間關節，為什麼是胸骨向前或向後錯移，而不是肋骨錯移的分析：胸廓的運動，是肋骨和胸骨的綜合運動，有協助呼吸的作用。當吸氣時，胸肋關節的肋軟骨連同肋骨前端一起做上舉、下緣外翻和向外方的綜合運動。而此時的胸骨，只向前上方運動。所以，在具備錯骨縫的條件時，除去胸骨和肋骨同時都向上方運動的因素不計外，肋骨的向外運動，增加了關節間隙，使胸骨就有可能在向前方的運動中，超越長度而向前滑移，並與最終都回不到正常位置，一致發生前錯型錯骨縫。反之，呼氣時肋軟骨連同肋骨前端一起，做下降、下緣內翻和向下方的綜合運動，而胸骨則做向下後方的運動，與上同理，以致發生後錯型錯骨縫。正因為胸骨在呼吸時，有向後方和前方的運動，而肋骨沒有所以向前、後的錯移都發生在胸骨，而不是肋骨。（四）肋軟骨間關節錯骨縫，關節面間錯移方向的分析：肋軟骨間關節錯骨縫，關節面間錯移方向，取決於肋骨運動的變化。如果是在吸氣時，關節的兩根肋骨就同時做上舉、下緣外翻和向外的運動。如果有一根最終沒有恢復願位，就造成那一根肋骨的肋軟骨關節面下緣外翻的輕微錯移，該肋骨也必向…和另一根肋骨稍顯高起。反之，則為下緣內翻的輕微錯移，該肋骨就必與其向關節的另一根肋骨稍顯低下。由於錯移極微，觸摩關節間隙很難鑒別，因此應藉助肋骨的變化較易摸出的特點，間接的進行鑒別。（五）複位手法機理分析： 1、肋骨和胸骨在呼吸時的運動，使胸廓的前後經和左右經，發生增大和縮小的變化。如果胸廓受外力擠壓，不能正常增大時，必然要使出比正常位大的鼓動之力，來進行肋骨和胸骨的正常運動。複位手法中的夾緊環抱進行阻擋，正是藉助這種增加之力，緩解攣筋的肌肉，為複位手法做準備。 2、胸肋關節前錯型錯骨縫的複位方法，是利用咳嗽時胸腹鼓動著之力抵頂著肋骨，咳嗽時肌肉猛烈的收縮，配合壓胸骨向下，採取這兩個相反的力復古歸原。而後錯型整復時，則是略向外下方推壓肋骨，以增加肋骨關節間隙，再借鼓動之力提起胸骨。 3、肋軟骨間關節錯骨縫的機理，也是利用上述原理下壓高起的肋骨，或提起低下的肋骨，以恢復兩關節面間的正常位置。由於這種輕微的高起或低下是指兩個關節面間相對位置變化而言，所以在複位在複位過程中，既然提起低下的肋骨比較困難就都改為壓下高起的肋骨，同樣可以達到複位的目的。 4、牽搬法和提拉法，都是利用牽搬和提拉之力，使患者盡量挺胸、展肩，以擴大關節間隙，在配合鼓咳的原理達到複位的目的。第三章胸鎖關節錯骨縫胸鎖關節由鎖骨的胸骨端與胸骨柄的鎖骨切跡構成，由關節盤分關節腔上下兩部，使關節面之間更為適合，其穩定性依靠胸鎖前後韌帶維持。胸鎖關節對肩肱關節的活動起一定的作用，當肩肱關節受外傷超越正常活動範圍時，可以間接造成胸鎖關節損傷。古稱鎖骨為梭子骨，「梭子骨，經名柱骨，橫卧於肩前缺盆之外，其兩端外接肩節」，其內端無關節支撐，有的書只籠統的叫做血盆骨，也沒有此處脫位之說。現代醫學有胸鎖關節脫位和半脫位的病名，分為前脫和後脫兩類。前脫是在外力作用下，由於第一肋骨前端的支撐作用，將鎖骨內端頂出，而脫向前內側；後脫則是受由肩的後上部向前下方的外力衝擊，經鎖骨傳導致其內端，穿破關節囊，撕斷胸鎖後韌帶，使鎖骨內端移位於胸骨的後內方。胸鎖關節錯骨縫，是比上述半脫位還要輕微的，鎖骨內端連同關節盤一起移位的一種病理改變。它致病的外傷因素，比半脫位要輕的多、甚至幾乎未受外傷，也沒有關節面間可以摸出的相互位置的錯移。一、病因病機肩部被急劇向後下方猛力牽拉，或屏氣用力推頂重物，以及運動中姿勢不正確、動作不協調時，均可發生此症，除此無明顯致病因素。致於突然發病者，多見於長期從事扛抬、搬運等重體力勞動者，或身體素弱、較少參加體力勞動者，偶爾從事體力勞動時。當肩部做前、後方向運動，胸鎖關節的鎖骨內端及與關節盤一起向後方和前方活動，如果關節盤在活動結束應停留在中立位時，最終都沒有回到正常位置，就發生了關節與胸骨之間相對位置的輕微錯移，而發生錯骨縫。另一種病機是當聳肩或上肢下垂時，鎖骨內端的上緣及與其相連的關節盤，被壓入胸骨的鎖骨切跡內，或鎖骨內端的下緣緊壓關節盤，其餘部分則斜向外方。如果被壓入胸骨鎖骨切跡內的關節盤，或斜向外方的部分關節面，最終處於異常位置，也都會發生錯骨縫。由於胸鎖關節錯骨縫病變微小，體征極不明顯，所以很難明確鑒別具體的錯移方向。幸而，不能分別類型對選擇治療方法意義不大，因為可以用一種手法統治，故在臨症上也就不再分別類型了。二、診斷與鑒別（一）由病因中所述的幾種情況中的一種。（二）局部有深在的輕微漲痛及比適感，常可在深呼吸後暫時緩解。（三）除部分病程日久者外，一般在局部都沒有明顯壓痛及腫脹，但多可摸到筋結、筋索等軟組織異常改變。（四）聳肩及做肩部環轉旋動時，局部微有疼痛，多伴有澀滯摩擦聲響，或僅能有患者自覺的不吻合磨動感。（五）局部摸不到微小凸凹不平的關節面錯移體征，但較嚴重的病例有時可以摸出。（六）胸鎖關節穿胸位X光片，一般不能顯示錯骨縫的微小位置錯移，但能從胸鎖關節處的軟組織腫脹，鎖骨略想前或後突出，做為診斷的參考，具體的透照方法是：患者仰卧，X光管致於患側身旁，中心線呈水平為，穿過前胸對準患側胸鎖關節間隙，膠片直立，放在健側頸肩旁與中心線垂直透照。（七）應與胸鎖關節類風濕性關節炎相鑒別，該病早期很容易與胸鎖關節錯骨縫混淆，但同樣可以侵襲其他關節；休息後癥狀緩解、活動後癥狀加重；關節運動受限範圍逐漸擴大；活動期血沉加快；LO--二是類風濕因子被動血凝實驗及膠乳結合實驗呈陽性結果；X光片顯示關節區域瀰漫性骨質疏鬆、軟骨間隙變窄等特點，可以鑒別。（八）應與同樣有胸鎖關節局部疼痛癥狀的頸肋和前斜角肌綜合症鑒別，前者在鎖骨上窩處可摸到骨性腫塊，X光片可以確診；後者可與鎖骨上窩內摸到緊張、肥大而堅韌的前斜角肌肌腹，按壓時有明顯壓痛，並向患側上肢放射。三、治療（一）術前處理：先在胸鎖關節處，以旋轉摩動為主做摩法；繼而沿鎖骨上緣和下緣由內向外即沿胸骨前面由上向下做推法；如有筋結、筋索等異常，用分筋撥絡法解除之。（二）複位手法：分坐位和仰卧位兩種。 1、坐位複位手法：以右側為例，患者端坐，助手在其背後以膝頂其背部，雙手搬頂患者雙肩稍向後拉。術者立患側稍前方，將患者前臂搭在自己左肩和背上，屈肘以前臂抵頂患者腋下，拇、食二指捏頂患鎖骨內端，又手掌按在患側胸鎖關節上。先徐徐輕柔的前、後活動患肩，範圍由小漸大，待患者完全放鬆後，突然最大限度的頓挫一下。接著，再上下活動患肩，並最大限度的向上頓挫一下。最後，沿順時針和逆時針方向旋動數次，術閉。 2、仰卧位複位手法：先置備一個長約50公分左右、直徑約15公分的圓枕頭。患者仰卧，將圓枕頭墊在其背後胸椎和腰椎的正中，術者立在患側，兩手分別按住患者雙肩，適當用力做下壓--放鬆、下壓--放鬆的連續動作，力量漸增，至最大限度時，稍微頓挫一下。術後，癥狀頓減或消失，則是複位成功。如未成功，不必急於重複操作，以免因肌肉痙攣而再次失敗，隔一日或兩日在整復為益。（三）術後處理：一周內，每日進行轉肩鍛煉100次，其法為患肢自然下垂，以胸鎖關節為軸心，做肩關節上、下、前、後的環轉運動。局部若有腫脹者，外敷骨科藥膏，隔日一換，直至消退。四、討論（一）複位手法機理：首先要盡量充分檢查患處關係，採用了以膝頂背、向後拉肩、背後墊枕、下壓雙肩等措施；接著和緩、適力的做被動活動，主要是逐漸消除肌肉的抗阻；被動的上、下、前、後及環轉活動肩關節，是利用類似槓桿作用的原理，以較小的力量充分運動鎖骨內端及附於其上的關節盤，通過運動來松解絞索、復古歸原；最後的頓挫，則是以快速、爆發之力松解絞索，復古歸原，其作用力及效果都遠較單純被動活動較強。但是，應強調力量和急推之後的「立即放鬆」，以免造成意外傷害。（二）陳傷、瘀血內症的發生：中醫認為，如果損傷所致胸鎖關節錯骨縫，日久未與複位，則可造成關節內部積血成瘀，出現疼痛加重、轉側不便，甚至傳變成內症，出現潮熱、乏力等瘀熱之象，治益「逍遙散」加減。待內症愈後再與複位。*第四章肩鎖關節錯骨縫古籍中沒有，沒有明確指出肩鎖關節處的名稱，只籠統在梭子骨里呈其外端叫枝骨、肩街。雖然在失傳口授中有枝骨錯骨縫、枝骨出臼之說，但未見文字記述。肩鎖關節有肩峰內緣及鎖骨的外端構成，是一個平面關節，因兩骨端形態不相適應，故關節軟骨較厚，藉以形成平坦光滑的關節面。其關節囊較鬆弛，憑藉肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及三角肌、斜方肌腱的附著，來加強關節的穩定。可有上、下、前、後及旋轉等大約20度的輕微活動度，參與肩胛骨的上提、下降、內收和外展功能。一、病因病機外傷、勞損或過度提起鎖骨外端以及抬肩動作不協調時，均可致使鎖骨外端離開原位，向上、向前或向後方輕微錯移，造成肩鎖骨關節的上錯型、前錯型和後錯型錯骨縫。此外，還有約20%的關節盤出現率，這就又會發生象胸鎖關節那樣的錯骨縫。二、診斷與鑒別（一）有猛力提起重物、舉臂工作過久或過度抬肩等外傷、勞損病史。（二）局部隱痛不適，在主動或被動活動肩部至某些方向或角度時，出現摩擦聲響。（三）無明顯壓痛，但用雙掌壓住患肩峰加壓旋動時，關節內有輕微痛感。（四）在主動抬起上肢的開始、或抬高患肢超過135°時，將出現疼痛。主動聳肩時亦痛。（五）用手仔細觸摸局部，並通過患、健側對比，鎖骨外端略微向前、向後或稍高突的錯移，可以覺察。（六）X光片對前錯型和後錯型，均不能顯示。但對上錯型，有時或可有參考價值。方法是： 1、拍攝雙側肩鎖關節正位片，其正常間隙位2～5毫米，以健側為準，若間隙增寬1～2毫米，即可診斷為上錯型肩鎖關節錯骨縫。 2、雙手持重物、中心線對準第三胸椎，拍攝雙側肩鎖關節持重位，以健側為準，若間隙增寬1～2毫米，即可確診。 3、比較不持重和持重兩個X光片中，肩鎖關節間隙的變化，一般患側增寬的程度要比健側明顯。（七）肩周部分斷裂應與肩鎖關節錯骨縫鑒別，該症有肩痛、壓痛、抗阻痛以及運動輕度受限或不受限等癥狀和體征。通過其壓痛點在肩峰與大結節之間，外展肩關節時無力或同側肩胛下角外移明顯等特點，可與錯骨縫鑒別。此外，肩峰與肱骨頭間隙正常值是6～14毫米，此值若小於5毫米即應考慮為肩周破裂。（八）應與肩疼痛弧綜合症鑒別，該症肩關節外展疼痛的弧度是45～160°之間，其餘角度不產生疼痛，而且壓痛在肩峰下，這些均與肩鎖關節錯骨縫不同。三、治療（一）術前處理：先在肩鎖關節處做摩法，順鎖骨由內向外和在局部旋動。然後，沿著鎖骨上下緣的肌肉，由內向外做推法和捏拿法。如有筋結、筋索等軟組織異常，做分筋和撥絡法，於以解除。（二）複位手法：按不同錯移方向，分別做如下手法，下面以左側為例加以說明： 1、前錯型肩鎖關節錯骨縫複位手法：患者坐一矮凳上，肘部屈曲、肩部外展、手不高舉過頭。術者與其相同方向立患側稍後方，右手從患肩後面伸過，拇指放在患肩峰後緣，余指順次致於鎖骨外端的前方。術者左手握持患腕，以患肩關節的中心，逆時針方向環轉患上肢，至十數圈覺患者放鬆配合時，在患手轉到最高位置（相當於時鐘的十二點位）的瞬間，突然用力頓挫一下，右手同時順勢以捻動之力推患肩峰向前、拉鎖骨外端向後，當即可覺關節內移動，或伴複位聲響。 2、後錯型肩鎖關節錯骨縫複位手法：患者體姿與前錯型肩鎖關節錯骨縫複位手法相同，術者立患側稍前方與其面對，一手從患肩前面伸過，拇指放在肩峰前緣，余指順次致於鎖骨外端的後方。術者另一手握持患腕，以患肩關節為中心，順時針方向環轉患上肢，至十數圈覺患者放鬆配合時，在患手轉到最高位置（即相當於時鐘的十二點位置時）的瞬間，突然用力頓挫一下，術者致傷處的手同時順勢以捻動之力推患肩峰向後，拉患鎖骨外端向前，當即可覺關節內移動，或伴複位聲響。 3、上錯型肩鎖關節錯骨縫複位手法：方法與前錯型肩鎖各界錯骨縫複位手法類同，只是術者一手掌按在患鎖骨外端的上面，另一手握持患腕，待患手轉到最低位置（即相當於時鐘的六點位時）的瞬間，突然變換方向，改為上提患肢並頓挫一下，與此同時，術者致傷處的手掌協同動作，迅速下壓患鎖骨外端。 4、錯移方向不明的肩鎖關節錯骨縫複位手法：患者體姿與前錯型相同，術者右手掌按頂患鎖骨外端，左手握持患腕，先順時針方向環轉數次，再逆時針方向環轉數次即可。（三）術後處理：術後需保護性的固定一至二周，具體方法是，腋窩內墊滿棉花，其外墊一薄棉墊，用5公分左右寬度的膠布，從患側肩胛岡開始，經肩關節上面，從腋前繞過腋窩至腋後，再返回肩鎖關節，止於鎖骨中端。其中，上錯型者還需患鎖骨外端的上方加一個低壓墊；而前錯型者，需反向從患側鎖骨中段貼起，經肩關節上面，從腋後饒過腋窩至腋前，再返回肩鎖關節，止於肩胛岡。要做聳肩及肩部向前和向後鍛煉各五十次。四討論（一）肩鎖關節關節面的解剖特點與錯骨縫類型的關係：肩鎖關節的肩胛骨肩峰關節面，是一個只向內上方的卵圓型，而鎖骨外端的鎖骨肩峰關節面則相應的指向外下方，由於內、外傾斜很小，關節間隙幾乎接近橫切面。因此，上錯型發生率高，而向下錯移不可能發生；後錯型因有斜方肌有向上後方向的牽拉，也多見；相比之下，前錯型較少發生。（二）複位手法的機理：由於肩鎖關節在上肢高舉135°以上及最初30°以內，參與其活動，所以複復位手法選擇在肩鎖關節參與了的肩關節環轉活動中進行。通過因肩鎖關節活動時向對的不穩定反而具備的利於複位的條件，事半功倍的復古歸原。傳統中醫骨傷科謂之「凡納症，要時時轉動始活」（《仙受理傷續斷秘方》）。同上道理，把局部推拉的實際選在超過135°的患手最高位，把上拉下壓的時機選在低於30°的患手最低位，也是所謂的「轉動始活」。和其他許多錯骨縫的複位手法一樣，肩鎖關節錯骨縫的複位手法，也是使患肢先被動進行某種特定的活動，在利於複位手法的瞬間，突然頓挫（及前進中驟停），並在同時推頂局部，產生一個頓挫之力相反的拮抗，二者合成爆發力，利用短暫、動中突止、受力點集中等特點，使用巧、快之法複位。前錯位手法中的逆時針方向轉動、頓挫與局部推拉，後錯型複位設法手法中的順時針方向轉動、頓挫與局部推拉，上錯型複位手法中的改變方向突然上提與局部下壓，都是為了產生拮抗，合成爆發之意。錯移方向不明的一類中，大多是錯骨縫太輕微，以致仔細觸摸、對比都不能分辨。也正是因為錯移輕微，才能不用局部推拉之力僅用特定的被動轉動即可複位。（三）局部需要膠布固定的原因：造成肩鎖關節錯縫的主要病理因素是關節囊損傷、肩鎖韌帶或喙鎖韌帶損傷或勞損，見於此關節面形態的特點，不與暫時制動，使損傷有修復的時間和條件，矯正後的正常位置是難以保證的，所以就需要利用膠布之力固定一至二周。由於錯骨縫病變輕微，就不需要更強有力的固定方法和更長的固定時間了。前錯型固定方法是由前向後，即拉鎖骨外端向後與肩峰吻合；後錯型正相反；而上錯型加紙壓墊，是為了加強局部壓力，使關節面更加吻合對位。第五章肩胛胸壁關節錯骨縫古稱肩胛骨謂肩胛，又名肩膊、掀板子骨、琵琶骨、肩臂骨。除此而外，還更為具體的將肩胛岡叫做肩井骨，將肩峰叫做肩峰骨，將喙突叫做肩翼骨，以及將肩胛盂叫做肩涌骨。說該骨「其下附於脊背，稱偏乳翅」，「若被跌傷，手臂屈轉向後，骨縫裂開，不能抬舉，亦不能向前，為扭於肋後而以」。沒有明確提出錯骨縫的病名，但從癥狀、病因、治法等方面分析，此症包括在肩胛傷筋、肩胛氣滯、肩胛岔氣和琵琶骨離位傷筋之中。肩胛骨與胸壁之間並無關節，只是依靠肌肉連接並構成活動，它雖不具備典型關節的主要結構和輔助結構，但從其功能上可視為是一個關節。肩胛骨與胸壁之間，被前鋸肌分成前、後兩個間隙，前間隙有起自肩胛骨前面的肩胛上肌與前鋸肌組成，後間隙有前鋸肌和胸廓外部筋膜組成，肩胛骨就是在此後間隙沿胸壁做下角旋前、外展、上旋以及和肩肱關節協作，共同完成肩部各方向的活動，其活動複位相當廣泛。一、病因病機當猛力抗抬重物、過度後伸、劇烈前伸或強力高舉、以及長期從事俯身的手工操作，均可使肌肉、肌膜或滑囊受傷或勞損，以致後間隙的前鋸肌與胸廓外部筋膜相互位置的錯移或相互距離的增寬，從而造成類似典型關節那樣的錯骨縫。錯移的情況，大多是肩胛骨向外前方向超越長度，其內緣與胸壁距離增寬，以肩胛骨相對胸壁而言，略微向外前方錯移。二、診斷與鑒別（一）有病因中所述的外傷或勞損病史，尤其常見於舉重、投擲、引體向上以及俯卧撐等運動之後。（二）壓痛多在肩胛骨內緣和脊柱之間，該處筋肉呈漲硬、緊張，有時還可摸到結、索狀改變，按壓時常有痛入胸腔的痛扯入心感。（三）肩胛骨內面深層有隱痛不適感，常牽涉到同側頸、項、肩部及上肢，旋頭轉側和抬肩、舉臂時疼痛加重。（四）將四指分別伸入兩側肩胛骨內緣與胸臂之間，可覺出患側較健側鬆弛、易於插入，尤以下角處最為明顯。（五）X光照片對診斷意義不大，但作為研究，卻有一定的價值。一般拍攝三種特殊體位的X光平片，進行患、健側對比觀察： 1、肩胛骨側位：患者病側上肢伸直、俯卧，健側肩部抬起使身體傾斜，病側肩胛骨體正好對準檯面，中心線垂直肩胛骨內緣拍攝。同法拍健側，可見患側肩胛骨與胸壁之間的距離，略大於健側，顯示肩胛胸壁關節鬆弛。 2、肩關節外旋正位：患者病側肩關節盡量向後伸展，使其外旋，拍攝正位X光片。與健側肩關節外旋正位片對比，患側肩胛骨內緣與脊柱的距離若略大於健側，顯示肩胛骨向後達不到正常位置。 3、肩關節內旋正位：肩關節盡量向前屈手，使其內旋，拍攝正位X光片，進行患、健側X光片對比，若患側肩胛骨內緣與脊柱的距離大於健側，則顯示肩胛骨向前超越了正常的位置。（六）本症應與大菱形肌、小菱形肌損傷相鑒別，因為後者只按傷筋手法治療即可痊癒，而前者除按傷筋手法治療之外，還需要進行複位方可治癒。錯骨縫的疼痛輕、伴有不適感、而且深在；大、小菱形肌損傷的疼痛較重，呈銳痛、病灶表淺且局限，此為鑒別要點。但是，肩胛胸壁關節錯骨縫往往都伴有大小菱形肌損傷的癥狀和體征，應考慮到這種情況，給予針對性的治療。（七）肩胛骨附近的肌肉或肌腱韌帶勞損，其癥狀與肩胛胸壁關節錯骨縫的癥狀極相似，尤其是大小菱形肌在肩胛骨內緣處的勞損，提肩胛肌在肩胛骨內上角處的勞損，背擴肌在肩胛骨下角處的勞損等，更難鑒別。不過，一般的勞損在肩胛骨不動時不出現疼痛，只在肩部活動、肩胛骨隨之移動時，才產生疼痛。所以，可用如下方法鑒別：術者站在患者背後，一手固定肩胛下角，另手托握肘部，逐漸抬起上臂，到肩胛骨開始向外移動時暫停，看這之前有否出現疼痛；接著，繼續抬起上臂，看肩胛骨骨隨之移動過程中是否出現疼痛。由於錯骨縫也有因勞損致病的類型，所以，常給鑒別帶來相當大的困難，應繼續治療直至痊癒。但千萬注意，不要將錯骨縫誤診為勞損，一面久治不愈。三、治療（一）術前處理：先分別從頸項至肩部做摩法以及沿肩胛骨內緣與脊柱間由上向下做推法；然後捏拿頸、項部肌肉；最後略帶向遠端拔伸之力，做肩關節的各方向活動。若有結、索等異常改變，在局部做分筋、撥絡和理筋手法。（二）複位手法：分兩個步驟進行。 1、第一個步驟：患者坐位，屈肘、手放在健側肩上，並略抬起。術者在其背後偏健側而立，以胸腹部頂抵患背，一手拉患肘向患側，另一手手掌隨患肩胛骨內緣向前外方，先一松一緊推拉數次，待患者放鬆配合良好時突然反向頓挫一下。 2、第二個步驟：患者坐位，屈肘90°。助手立其健側固定肩部，術者立其患側，一手及前臂托握患肘及患前臂，向後內方推；另一手按住患肩胛骨內緣，向前方壓。先一松一緊推壓數次，待患者放鬆配合時突然頓挫一下。（三）術後處理：先彈筋，即用拇、食、中三指按如肩胛骨內緣與脊柱之間，將肌腱捏住並提起，並迅速自拇和食、中指之間放開彈出，如拉放弓弦狀，共彈三次。然後，按術前處理的手法，再做一遍。複位手法需隔日進行一次，直至痊癒。這種錯骨縫不象其他錯骨縫那樣，複位一至兩次即愈，而是需要進行多次方可。一個月內，每日做俯卧撐練習，由患者能做到的最多次數開始，每日增加一次，逐日遞增。四、討論（一）肩胛胸壁關節錯骨縫病機的特點：由於此關節的特殊解剖結構，他發生錯骨縫的病機，主要是維持其穩定的肌肉、筋膜、因損傷或勞損發生鬆弛無力或拘攣緊縮的病變，破壞了原有的平衡，使肩胛骨在某些方向達不到正常情況下可以達到的位置，呈一種異常的狀態下的活動。例如，前鋸肌鬆弛可致肩胛骨與胸壁之間距離略微增寬、拘攣則使肩胛骨下角旋前受限；斜方肌上部鬆弛可致肩胛骨外展和上旋達不到正常位置，拘攣則使肩胛骨內收和下旋受限。所以，肩胛胸壁關節錯骨縫雖然與其他錯骨縫的概念類似，但病機不盡相同。（二）應用上，要注意的問題：和其他錯骨縫一樣，在診斷上都應避免擴大化的傾向。尤其是此症，發病率很低，更應注意診斷依據，謹慎對待。如果在臨床上難以將此癥狀與周圍肌肉損傷、勞損區別，也可以先按損傷或勞損處理，若逾期仍未治癒，經再次仔細鑒別後，按錯骨縫處理，多可取效。作者曾遇一例，按勞損治療半年未愈，以致影響勞動和夜間休息。後診為錯骨縫，經手法複位五次，癥狀大減，再按勞損治療，十次痊癒。（三）複位次數的問題：肩胛胸壁關節錯骨縫的複位，是以解除筋肉病變、恢復原有平衡、保持正常活動範圍為主。不是向其他關節錯骨縫那樣，當錯移、嵌頓或絞索以經解除，癥狀立即緩解，而是需要多次複位來解除筋肉病變、逐漸恢復和保持平衡，使之正常活動，癥狀才能緩解，對此應有充分認識。（四）患病日久的內治法：若患此症日久未愈，必引血行不暢而筋脈不舒、拘急疼痛、活動不利。按「血活則經脈流行，營浮陰陽，筋骨筋強，關節輕利。」和「血得溫則行，得寒則凝。」的理論，以於「小活絡丹」（市售成藥）、「麻桂溫經湯」等劑，若再配以補益肝腎葯，如「六味地黃丸」之類，效果更佳。第六章肩肱關節錯骨縫古稱肩胛盂為盂骨，肱骨為撓骨，肩關節為肩節，肩縫。「盂骨者，肩端之骨，即肩胛骨臼端之上棱骨也。其臼含納撓骨上端，其處名肩節，即肩膊與撓骨合縫處也，俗名豚口，亦名肩骨」。把肩關節脫位叫做「肩骨失落」、「肩骨脫出」、「肩節落下」、「肩髎脫」等。至於錯骨縫，未見單列條目的記載，但從《醫宗金鑒·正骨心法要旨》撓骨章中「……以上若被跌傷，手臂屈轉向後，骨縫裂開，不能抬舉，亦不能向前，為扭於肋後而已。……若撓骨突出，已將突出之骨，向後推入合縫……」這段文字說的「骨縫裂開」，首先是指肩關節，同時也涉及到肩胛胸壁關節。因為此處在敘述完肩關節和肩胛骨之後緊接著說「以上若被跌傷」，這個「以上」應該主要是肩關節，同時也包括肩胛胸壁關節。另外，傳統中醫骨傷科的「骨縫」，是泛指關節的間隙交界處，故此「骨縫裂開」不是骨折移位之意。其後的「撓骨突出」，僅指突出而已，並非失落、脫出、落下，也不應認為是脫臼；所以理解成錯骨縫應該是比較合適的。近代孑民氏在其所著《時氏家傳正骨書》中，明確列出「傷膊錯縫」一節，謂其癥狀時「無特異之形狀謂臂不能上舉，旋轉而生疼痛」。並有詳盡的複位手法。肩關節有肩胛骨的關節盂與肱骨的肱骨頭組成球窩關節，是全身各關節中，活動範圍最大、最靈活的關節。肩胛骨關節盂小而淺，僅相當於肱骨頭關節面的四分之一左右，為了加深關節盂，在肩胛骨關節盂的周緣有與緣附著，與緣是一個纖維軟骨環，還有在運動時緩衝對肱骨頭撞擊的彈性墊作用，他雖然使肱骨頭有了較大的運動幅度，但也削弱了關節的穩定性。加之，關節囊與韌帶相對較鬆弛且薄弱，又由於關節活動範圍較大，肌肉受牽拉、扭轉致傷的機會也相應增加，更影響了關節的穩定。所以，肩關節的脫位經占所有關節脫位的50%，錯骨縫的發生率也是比較高的。根據錯骨縫的病機不同，可分為下移型肩肱關節錯骨縫和嵌夾型肩肱關節錯骨縫兩種。第1節、下移型肩肱關節錯骨縫一、病因病機肩肱關節過度外展、外旋，或猛力提拉重物、與體位起時，肱骨頭將有彈性的關節於緣下部擠扁，略向下方移位，並固定在此異常位置，或可認為是把關節盂緣峽部嵌夾在關節間隙內，但由於主要改變是向下方錯移，所以稱為下移型肩肱關節錯骨縫。關節盂緣具有彈性，關節囊前下方比較薄弱，因此從解剖結構是考慮，容易發生此型錯骨縫。另外，陳舊性外傷導致關節不固、勞損使軟組織減低對關節穩定的維持，也是造成容易發生此型錯骨縫的原因之一。二、診斷與鑒別（一）有提拉重物過猛、與體位起或肩關節扭傷的病史。當即只覺嗔了一下，數日後方開始肩部隱痛不適、沉重無力。（二）肩部雖無明顯的功能障礙，但活動時有痛感，尤以做翻手摸背、內收搭肩動作時最為明顯，有時甚至略受影響。（三）主、被動活動肩關節時，可聞有低頓的摩擦聲響，或一手掌扶患肩隨之活動時，有澀滯不吻合的研壓感。（四）肩縫略寬，及肩前外方、相當於肩峰與大結節之間的縫隙，患側較健側略寬。（五）正位X光平片，有時對診斷有幫助。肩關節間隙，及肱骨頭關節面在關節盂內的部分距關節盂前緣的寬度，正常值是4～6毫米；肩肱間隙，及肩峰下緣與肱骨頭上緣的距離，正常值是6～14毫米。分別測量患、健側肩關節間隙和肩肱間隙，如果患側的距離尤其是肩肱間隙加寬，應視為下移型肩肱關節錯骨縫。如果肩關節間隙與肩肱關節間隙的距離，沒有對比改變，還可疊比觀察患、健側「仿錘樣重疊影」有無變化，及關節盂後緣與肱骨頭陰影相重，而呈的仿錘樣梭形的位置，如患側略低於健側，則可視為下移型肩肱關節錯骨縫。（六）應與輕型肩周損傷鑒別，該症雖然也有一般活動時不痛、功能一般無障礙及投擲和轉肩時痛等癥狀，但無關節內隱痛、澀滯和摩擦聲的感覺。尤其是肩周損傷在肱骨大結節和肱二頭肌長頭腱處有壓痛，而下移型肩肱關節錯骨縫則沒有此種情況。（七）應與「肩過度外展綜合症」鑒別，該症多發生於運動員和經常彎腰提物的工人，雖然也有肩及上肢酸累、隱痛不適感、以及肌力減弱等癥狀，但典型的尺神經和正中神經麻痹癥狀，以及當上臂外展、頭向患側傾時癥狀加重，可為鑒別依據。（八）應與習慣性肱二頭肌長頭腱滑脫鑒別，該症局部壓痛、上臂無力、活動受限、外展及外旋和後伸時發出彈撥聲響，其相聲短促清脆，不象下移型肩肱關節錯骨縫發生那樣長而低頓。另外，用手掌按肱二頭肌肉長頭腱處，當活動關節發出彈撥聲響時，手下可覺肱二頭肌長頭腱向肱骨小結節處滑動，而不是錯骨縫那樣的關節內澀滯不吻合的研壓感。三、治療（一）術前處理：在肩部的前、後和外側做摩法、推法和捏拿法，如有結索等異常改變，常規分、離解除之。（二）複位手法：患者端坐，肘部屈曲成90°，腋下夾一小枕，有站在健側的助手扶持。術者立患側，面向健側，一手掌心下壓患肩峰，另一手掌心托頂患肘鷹嘴、先推患肘貼近脅肋部數次，然後與保持下壓肩峰、上頂鷹嘴的縱向相對擠壓力的同時，內受--上舉--外旋患肩，連做兩次。如聞複位聲響、術後癥狀立即消失或減輕，則表示複位成功。（三）術後處理：病程短者不需固定，要避免提拉重物兩周；病程長者，屈肘調於頸部七天，此後也要避免拉提重物兩周。如疑有肩部軟組織異常改變，常規予以常規治療，直至痊癒。四、討論（一）癥狀發生的機理：肱骨頭下移使關節周圍的筋肉不同程度的受累（沿站、緊張等），所以出現持續的隱痛不適、沉重無力感；又由於部分關節盂緣被擠壓，導致氣滯血瘀、局部水腫，則出現活動時疼痛、摩擦聲響及澀滯研壓感。（二）複位手法的機理：患者腋下墊夾小枕，並推患肘貼緊脅肋部，是宜小枕為支點、肱骨為力臂、肘部為力點，利用槓桿作用的原理，擴大肩肱關節間隙，再配合壓、頂、旋動、就可用較小的力量復古歸原第2節、嵌夾型肩肱關節錯骨縫一、病因病機肩肱關節囊比較單薄而且鬆弛，尤以兒童為最。當兒童上肢高舉位被牽拉，或*扭、嗔、閃、挫肩部時，關節間隙突然張開較大，關節內的付壓力作用，將關節囊滑膜層及少的一部分嵌夾於關節間隙，造成嵌夾型肩肱關節錯骨縫。在關節囊中，其前下部只有盂肱韌帶的中部覆蓋，又由於功能的要求有較多的折皺，使最鬆弛和薄弱的部位，所以滑膜被嵌夾的部位多在此處。二、診斷與鑒別（一）常發生於牽拉兒童手臂上高處、或將其舉臂提起玩耍以後。*則多因做單、雙杠訓練或扭傷肩部致傷。（二）肩部不動不痛，小範圍活動則銳痛，活動過大則因疼痛則受限。兒童患者表現為上肢不能抬高，但前臂及腕部仍然可以在肩部不動時取物或活動，強制活動其肩關節因疼痛啼哭，懼動。（三）X光片不能顯示嵌夾。（四）應與下移型肩肱關節錯骨縫鑒別，因為二者複位手法的要領截然相反。其鑒別要點是：下移型和嵌夾型肩肱關節錯骨縫鑒別表：下移型臨床表現：外傷史：提物過猛、與體位起或肩扭傷疼痛性質：隱痛、並伴不適感功能障礙：無明顯障礙、但活動時有痛感、有研壓感或摩擦聲響嵌夾型臨床表現：外傷史：上舉被牽拉或過度外展扭傷疼痛性質：不動不痛、動則銳痛功能障礙：不能上舉抬高、無研壓感或摩擦聲響三、治療（一）術前處理：錯骨縫三日以上仍未治療的兒童患者，以及所有成年患者，均按下移型術前處理手法治療。（二）複位手法：患者端坐（兒童患者則有家長抱坐），術者立患側、面向健側，一手掌心致患肩峰上、拇指和其他四指分致肩部前後捏緊，另一手握患腕。先沿患上肢縱軸向遠端牽拉，在保持此牽拉力的同時，做內收--上舉--外展--外旋--放下的連續動作。如術中聽到「咯吱」聲響，是滑膜層被解脫的指征，表示複位成功。兒童患者的功能立即或稍停片刻即可恢復。（三）術後處理：與下移型相同。四、討論（一）複位手法機理：在保持沿縱軸向遠端牽拉力的同時旋動肩部。一是拉開關節間隙，更重要的則是借關節周圍肌肉緊張，使關節囊也緊張起來配合在肩關節運動、尤其是外展和上舉時，關節囊的下部更為舒展之機解除嵌夾。據臨床觀察，「咯吱」聲響大多發生在患肢高舉並外展的那一瞬間。（二）複位後不能立即緩解的原因：一般情況下尤其是兒童患者術後均立即見效。如不緩解可能是以下原因： 1、術前誤診為扭傷，過度按摩局部以致軟組織腫、脹，故而在複位後仍不能活動。消腫止痛後即愈。 2、合併症未於治療，如遇橈骨小頭半脫位或肱二頭肌長頭腱滑脫等症。予以複位後即愈。 3、成年患者或日久未複位的兒童患者，嵌夾雖以解脫，但因抗痛所致的反射性肌痙攣還不能立即隨之緩解，完全恢復功能尚需時間，一般數小時或一、兩天後即可痊癒，故不必予以特殊治療。 4、病程久、複位遲的患者，由於被嵌夾的滑膜充血、水腫，即使被解除嵌夾，活動時仍會受刺激而疼痛，就猶如手指被門擠住，雖然門開手出，手指仍然腫痛一樣。此類患者，只易休息制動，外敷「骨科藥膏」，不需要其他處置。第七章肘關節肱尺部錯骨縫古稱肱骨為撓骨，其下端為舊骨，其髁部為肘骨，其鷹嘴為鵝臂骨，其小頭為海骨；稱橈骨為昆骨、縛骨、轉骨、纏骨，其頭部謂平骨，其莖突為腕骨；將撓骨、昆骨和臂骨的合縫處，叫節骨、肘彎骨、屈球節或俗稱胖徵，也就是現在所說的肘關節。至於更詳細的分成肱尺部、橈尺部和肱橈部，目前尚未見到記載。古籍中，在論及肘部損傷時，有「若跌傷，其肘尖向上突出」、「兩手肘骨處於久折」、「骨處於腕外」、「肘腕骨錯出」等敘述，都是指肘關節錯位。也有「筋縱骨不正」之說，認為病因是「若逢達遇跌」、「撤肘因是挫」病機是「筋縱骨不正」、「筋骨梁以輕」；手法時「拉推並翻托，筋舒骨亦平」。可以認為，這種傷筋而致的骨不正，就是錯骨縫。肘關節是一個復關節，有肱骨、橈骨和尺骨構成，分為肱尺部、橈尺部和肱橈部三個關節，共同被一個關節囊包繞。由於他們的解剖特點與運動形式不同，損傷的發生率與類別也不同，就錯骨縫而言，三者中以肱橈部發病率最高，橈尺部次之，肱尺部最少。肘關節肱尺部有肱骨滑車與尺骨半月切跡構成，其錯骨縫可以根據病機不同，而分成錯移型、嵌夾型和旋轉型三種類型，其中以旋轉型最多見，另外兩種發生較少。第1節、旋轉型肘關節肱尺部錯骨縫一、病因病機此型錯骨縫發生在肱骨遠端骨喉與干喉端之間，嚴格的說應該視為骨喉軟骨板骨折或骨喉分離。但在師授的傳統病名中有「肘脆骨頭錯縫」之說，按其辨證論治方法應用於臨床，療效極佳，所以也就把他包括在肘關節肱尺部錯骨縫裡，並另以旋轉型定名。「致於脆骨頭」是否為骨喉的古稱，現在不得而知。倘若顧名思義的去理解，脆骨即軟骨的俗稱頭及端部的話，認為脆骨頭指的就是骨喉，也未嘗不可。肱骨遠端骨喉是肱骨滑車骨喉與肱骨小頭兩個骨喉的總稱，二者分布肱骨遠端的內外，緊密相連，十四歲以後開始融為一體，直至十六歲至十九歲時與肱骨遠端骨性融合。所以，此症只發生在骨喉骨性融合之前。當跌摔磕碰、過度伸展等間接外力作用於肱骨遠端骨喉時，由於其外力尚不足以引起完全分離，僅使肱骨遠端骨喉，沿干喉端的前後方向，向前方略微旋轉。肱骨遠段骨喉軟骨板的前部並未明顯損傷，只是喉部發生輕度損傷分離，使整個骨喉呈在後方略微張開狀，亦即在X光片上顯示的軟骨板間隙前窄後寬。也就是說，以骨喉軟骨板的前端為中心，骨喉的後端向前下方旋轉，因而稱為旋轉型錯骨縫。二、診斷與鑒別（一）有肘部跌、摔、磕、碰、過伸等外傷史。（二）肘部漫腫或沿肱骨遠端呈環形腫脹。（三）壓痛在肘前方深層，有的只覺肘內疼痛但無敏感的壓痛點。（四）伸屈肘關節伴有疼痛，強迫屈肘時疼痛加劇，並覺關節內有脹盪感。（五）主、被動屈肘均受限，伸肘一般正常。（六）側位肘關節X光片常可顯示，肱骨小頭骨喉與其干喉端之間的吻合關係改變，他們之間的關係略呈前窄後寬，但無明顯分離和各項劃線和測量數值上的變化。對於旋轉移位極位，肉眼觀察不易分辨時，可用患、健側疊比觀察法鑒別，一般都能顯示出異常。（七）應與肘部扭挫傷鑒別，該症雖然也有腫脹、疼痛和功能受限，但壓痛點在關節周圍軟組織、功能活動是因疼痛而受限並無關節內阻擋以及X光片正常等，不難與錯骨縫區別。三、治療（一）術前處理：腫脹明顯者，先用「骨科藥膏」外敷，待腫消後再施以複位。術前在局部做輕柔的摩法，並由肩到腕做捏拿法，以起消腫解攣作用。（二）複位手法：患者端坐，術者與其面對，一手托握患肘後部，另一手握患腕，於牽引中伸直患肘關節，並鎮靜片刻。然後，屈曲患肘成90°，沿患前臂縱軸由遠端向近端加壓同時旋前旋後患前臂數次。接著保持壓力，將患前臂致旋後位並屈曲患肘關節致極度。最後，伸屈旋動患肘數次，術閉。一般在屈曲患肘時，可以感到關節內有移動感，有時還可聽到「咯吱」聲響。如術後屈肘功能明顯改善或立即正常，則是複位成功。（三）術後處理：腫脹者用「骨科藥膏」外敷，腫消後關節活動隨無障礙，但仍不利者，用「骨科洗葯」加澤蘭葉、王不留行、桂枝熏洗。四、討論（一）與肱骨遠端骨喉分離的區別：旋轉型肘關節肱尺部錯骨縫，從病機上講，也屬肱骨遠端骨喉分離的一種。但他損傷輕微，只有很小的旋轉移位，而且軟骨板的前端未受損傷，只在後部稍微分離，所以複位容易，術後癥狀和體征大減，不需要象完全骨喉分離那樣，在局部推按複位，以及外固定數周。僅從治療和預後上看，將其歸於錯骨縫是較為合適的。（二）合併症問題：從臨床觀察可知，肱骨髁上骨折，尤其是伸直型肱骨髁上骨折，經常合併旋轉型肘關節肱尺部錯骨縫，往往在初診X片以及複位時均被忽略，以致造成骨折癒合後屈曲功能長期不能恢復正常。此外，一般軟組織扭挫傷也常有合併錯骨縫的情況，往往也由於漏診而久治不愈。還有不少被診為「外傷性肘關節攣縮症」的病例，都合併有錯骨縫，攣縮失治經久不愈。為此，凡遇上述情況，均需重點考慮有否骨錯縫存在，同時複查初診X光片，必要時拍攝患、健側片對比，近早做出明確診斷。（三）陳舊性旋轉型肘關節肱尺部錯骨縫手法複位的實現：對於骨喉分離手法複位的時間，一般學者都認為：「最好在受傷的當天，因為隨著時間的延遲整復就會困難。實際上，在傷後十天左右，骨節腔不用過度的力量就不容易活動它。如果用力正復可能產生軟骨板的進一步損傷，這種情況應該避免。」從臨床統計的結果來看，傷後一個月甚至更長一些時間的此型錯骨縫，仍能成功的複位，預後也都良好。原因可能是移位輕微、沒有使用過度的力量去整復，所以也就沒有產生軟骨板的進一步損傷之故。但是，此型錯骨縫手法複位的實現，也不能過長，一般以五周為益，超過者應謹慎從事。（四）對此症的病理機制、診斷依據和手法複位原理等，均需進一步研究、探討。第2節、錯移型肘關節肱尺部錯骨縫一、病因病機肘關節肱尺部的運動，是尺骨半月切跡圍繞肱骨滑車、沿額狀軸做屈伸運動。尺骨半月切跡被一個橫跡分成前下和上後兩部，前下部又被一個縱跡分成內側和外側、呈中央高，兩側低的斜坡狀。當肘關節伸直時，肱骨滑車與尺骨半月切跡的後上部內側互相接觸，而當肘關節屈曲時，它們在尺骨半月切跡的後上部外側不相接觸，但兩關節面的其它部分均相附和。如果肘關節在伸直或屈曲時，受到來自側方的外力，則可因關節有不接觸部分而穩定性減弱，使尺骨半月切跡沿其縱跡向內側或外側滑下，稍微錯移到異常位置；或在肘關節過猛、過度屈伸以及伸直時被牽拉或屈曲時被擠壓時尺骨半月切跡的橫跡就稍微錯移向前方或後方。這兩種情況，就是錯移型肘關節肱尺部錯骨縫的病理改變。由於病變輕微，關節活動僅略受限制，微小的錯移也不易分辨，也就不能再詳細分類，但通過手法治療，上述兩種情況都能得以複位。二、診斷與鑒別（一）有病因中所述的情況，以及提、拉、扭、擰肘部的外傷史。（二）肘部有深在性隱痛不適感，活動、用力時更為明顯。（三）伸屈活動時，可有摩擦聲或感覺關節內澀滯不吻合、不滑利，而且活動範圍也略小於正常。（四）患肢力量較健側減弱，常有提拿重物時，因無力而突然鬆開的情況。（五）疊比觀察患、健側的正位和側位X光片，有時可以測出尺骨半月切跡向前、向後或向內、向外的輕微錯移，但測不出的病例居多。（六）應與肘關節的骨性關節炎和慢性損傷性關節炎鑒別，尤其是初期的患者。這兩種病，除功能活動輕度受限外，典型癥狀是活動開始時疼痛，稍加活動後反而減輕，持續活動一段時間又逐漸加重並伴熱脹感。該傷X光片上顯示骨贅形成和關節間隙變窄等，不難與錯骨縫鑒別。三、治療（一）術前處理：沿上臂和前臂做摩法、推法及捏拿法，重點是肱二頭肌、肱三頭肌、肱橈肌和橈側伸腕長短肌等。若有異常改變的軟組織，常規施以分筋、理筋、撥絡等法，這種情況多發生在鷹嘴兩側、呈索條樣改變。（二）複位手法：患者坐小桌一側，俯身屈肘，以上臂的後部接觸桌面，並將胸部抵緊桌緣。術者在桌之對側與患者面對，雙手分別從兩側把握患前臂的近端，兩拇指疊於其背側，余指則在掌側交叉握緊，術者稍俯身，以肩扛住患腕部。先沿上臂長軸向遠端牽拉，同時有肩部協助，略做患肘的屈伸旋動。接著，在保持牽拉力的同時，略斜向外側、屈曲患肘至極度，隨即向內旋轉伸直，之後，並與其相反方向，及斜向內側，屈曲患肘至極度，隨即向外旋轉伸直。最後，伸直患肘關節，並略過伸位頓挫一下，即而屈曲患肘關節，並略推壓鎮定片刻，術閉。術中常可聞「咯吱」的複位聲響，術後癥狀大多立即消失或頓減。（三）術後處理：術後應避免肘部過度活動，最好屈肘懸掉於頸部一周，以鞏固療效。四、討論（一）錯移型肘關節肱尺部錯骨縫發生的可能性：肘關節可以後脫位、前脫位和側方脫位；若間接外力較小，則可半脫位；若更小，就可以發生錯骨縫。臨床上常見，經整復後已有肘關節側方半脫位的病例，仍能幾乎接近正常的屈曲和伸直，所以錯骨縫的活動範圍只略小於正常也是可能的，再加上複位手法的顯著療效，以及有時X光片上顯示的位置錯移，都可以給此型錯骨縫的發生於肯定的解釋。（二）複位手法的機理：患肘屈曲90°位沿上臂縱肘牽引時，肱二頭肌和肱三頭肌均不緊張，而且肱骨滑車與尺骨半月切跡垂直相交，是最容易拉開關節間隙的體位較之伸直位或屈曲位牽引都要優越。肘關節肱尺部是趨屬關節，只可沿額狀軸做屈伸運動，當關節間隙被牽開、斜向內或外側屈肘時，才略有側方的扭動。複位手法即利用這略有的扭動，將輕微的側方錯移矯正。肘關節伸直時，尺骨鷹嘴進入肱骨鷹嘴窩中，若過伸則以鷹嘴為支點頂開了關節間隙。複位手法就是利用頓挫原理在擴大關節間隙後，立即放鬆，借肌肉猛烈保護性收縮，將輕微的前後錯移矯正。第3節、嵌夾型肘關節肱尺部錯骨縫一、病因病機當肘關節在伸直過伸位受到短暫的牽拉，以及肘關節在屈曲位過度外旋，均可造成滑膜被嵌夾，而致嵌夾型錯骨縫。多發生的部位是在肘關節肱尺部的後內側及前方。二、診斷與鑒別（一）有病因中所述的外傷史。（二）夾在後內側者，壓痛在鷹嘴內側，患肘屈曲位，不動不痛，稍伸直則劇痛。病程稍久者，因保護性肌痙攣使患肘強制於屈曲位，肱二頭肌及其腱膜均異常緊張。（三）夾在前方者，壓痛在肘前方，患肘伸直位，不動不痛，稍屈曲極劇痛。病程稍久者，因保護性肌痙攣使肘關節強制於伸直位，肱三頭肌及旋前圓肌等都異常緊張。（四）X光片不能顯示關節間隙的改變。（五）應與「肘關節創傷型滑膜炎」鑒別。該症的病理改變是使滑膜被擠傷而充血、水腫，出現活動受限，過伸和半屈肘時支撐痛、壓痛以及擠壓痛點在鷹嘴內外側和近端等癥狀和體征。但其疼痛性質是不動不痛、活動加劇、壓痛不活動痛敏銳，而嵌夾型錯骨縫則是不動不痛、活動劇痛、活動痛不壓痛敏銳。此外，錯骨縫已經手法複位，癥狀和體征均大減，而創傷性滑膜炎經手法牽拉活動後，癥狀加重，體征更為明顯。三、治療（一）術前處理：與錯移型相同。（二）複位手法： 1、夾在後內側的複位手法：術者和患者的體姿與錯移型肘關節肱尺部錯骨縫複位法相同，先沿患上臂長軸向遠端牽拉，保持一分鐘，然後在牽拉的同時略斜向外側屈曲患肘，接著向內旋轉伸直，最後伸屈患肘數次術閉。一般在斜壓患肘時嵌夾即被解脫，術後大多伸屈正常，或僅遺留過伸時輕度疼痛。 2、夾在前方者的複位手法：患者坐在凳子上，術者與其面對，一手托握患肱骨遠端，另一手握緊患腕。先隨傷肢的伸直角度對抗牽引並保持一分鐘，然後將患前臂至於旋後位，逐漸伸直至極度，隨即屈曲。一般在伸直至極度時，嵌夾即被解脫，術後大多數病例伸屈都恢復正常，或僅遺留輕微的屈曲位疼痛。（三）術後處理：與錯移型肘關節肱尺部錯骨縫的術後處理相同。術後仍遺留輕度腫脹疼痛者，局部外敷「骨科藥膏」直至腫脹和疼痛完全消失為止。四、討論（一）嵌夾多發生在內後方和前方的原因：整個肘關節的關節囊，在前方和後方最薄弱和鬆弛，尤其是後方，沒有前方那樣有肱二頭肌、肱肌、旋前圓肌、肱橈肌等加強和保護，所以後方發生嵌夾最多，前方次之。然而，在後方為什麼又多發於內側呢？從解剖可知，肘關節肱尺部的外側是肱橈部，若發生嵌夾將是肱橈部的事，故僅從後方而言，嵌夾都發生在內側。（二）複位手法的機理：屈肘位牽拉並保持一分鐘，是為了抵抗肌肉的阻力，最大限度的拉開關節間隙，接著的略斜向外側的進一步屈肘，一是利用此時內側關節囊緊張，拉出被嵌夾的滑膜，二是利用此時尺骨半月切跡的輕微扭動，松解之嵌夾的滑膜，二者相輔相成。對夾在前方的複位手法中，旋後位伸直肘關節時，前部的肌肉及關節囊均緊張，待至伸直到極度，以鷹嘴為支點頂開關節間隙，即將被嵌夾的滑膜松解脫出。（三）發病率及患者的年齡特點：此症發生率比肱橈部錯骨縫（現在醫學稱「橈骨頭半脫位」）低，顯然是由於後者的解剖結構易於錯骨縫的發生，尤其是兒童。而嵌夾型肘關節肱尺部錯骨縫多發於成年人，這可能是因為一般牽拉的外力就能作用於肱橈部，只在患者自己用力時扶手旋轉或側方外力，才有可能發生肱尺部歡膜被嵌夾之故。第八章肘關節橈尺部錯骨縫一、病因病機肘關節橈尺部又叫橈尺近側關節，由尺骨橈切跡和橈骨小頭環狀關節面組成，是車軸型關節。但前臂做旋前和旋後運動時，尺骨和橈骨的遠側、近側聯動，及遠側的橈骨尺切跡圍繞尺骨小頭旋轉，近側的橈骨小頭在尺骨橈切跡里旋轉，其旋轉軸貫穿橈骨小頭中心與橈尺遠側關節的關節盤尖部。橈骨環韌帶，是以強韌的環狀韌帶，起自尺骨的橈骨切跡前緣，環繞橈骨小頭的五分之四，止於尺骨的橈骨切跡後緣，橈骨小頭就在尺骨橈切跡和橈骨環韌帶里旋轉運動。如果猛力旋轉前臂或超越正常範圍，均可致橈骨環韌帶發生沿展甚至局限性斷裂；或長期從事旋轉前臂的工作，有可使橈骨環韌帶過度疲勞而變性鬆弛。這些情況都削弱了橈骨環韌帶的約束力，使橈骨小頭環狀關節面與尺骨橈切跡的接觸變松，有可能產生橈骨小頭環狀關節面偏離正常位置，造成錯骨縫。從肘關節周圍軟組織分布情況考慮，其前面較強厚，後面則較薄弱，加上肘關節橈尺部位距肘外側偏厚，所以橈骨小頭環狀關節面多是移向尺骨橈切跡的後方。二、診斷與鑒別（一）有猛力或過度旋轉前臂的外傷史，或長期從事頻繁旋轉前臂的工作。（二）自覺肘關節外後側隱痛不適，旋動前臂時隱痛不適感加重。（三）壓痛在橈骨小頭周圍，有時可觸及節、索、硬、厚等軟組織改變。（四）患肢提物正常，但平舉持物無力，握力較健側減弱。（五）仔細觸摸局部並配合與健側對比，可覺橈骨小頭略向後方移位。（六）疊比觀察患、健側的肘關節錯位X光片，有時可測出橈骨小頭略向後方錯移的陽性結果。（七）應與肱骨外上髁炎鑒別，如下表。肘關節橈尺部錯骨縫與肱骨外上髁炎鑒別表：肱骨外上髁炎：癥狀與體征：疼痛：銳痛、前臂用力時加重壓痛：肱骨外上髁及橈側伸腕長短肌肌腹處，手掌向下抗阻力背伸實驗陽性 X線檢查：病程長者可於肱骨外上髁處見到銳邊樣骨質疏鬆肘關節橈尺部錯骨縫：疼痛：隱痛、前臂旋轉時加重壓痛：橈骨小頭處，手掌向下抗阻力背伸實驗陰性 X線檢查：疊比觀察時有時陽性三、治療（一）術前處理：沿患肢的前、後、外側做摩發、推法和捏拿法，對結、索、硬、厚等軟組織改變常規行分筋、理筋和撥絡法。（二）複位手法：以左側為例，患者端左，肘伸直，前臂旋前，腕掌屈。術者側立患側，與其面對，右手掌心托患者鷹嘴，拇指放在患橈骨小頭後外側，余指在患肘尺側握持，於拇指相對握緊。左手握患腕，掌心對準患手背。囑患者放鬆，術者輕柔的被動伸屈患肘，當覺患者配合自然、無抗阻立時，突然快速過伸（並立即放鬆），與此同時，右手掌心向前推，協助過伸，拇指迅疾的向掌側及尺側推壓橈骨小頭，使其複位，常於此時聽見「咯吱」聲響，並感拇指下微有移動，提示錯骨縫已複位，患者當即有輕鬆感覺，癥狀消失或減輕。（三）術後處理：術後需局部外固定一周，方法是：將兩塊邊長十厘米的正方形硬紙片的一角，呈弧形剪掉，浸濕擦乾備用。先用繃帶包紮患肘兩層，再在其內外側各放硬紙片一個，將弧形缺口朝前，繼續包紮三層，以兩條繃帶繫緊。有勞損病史者，愈後在勞動前後和休息時，要做前臂旋前、肘關節伸屈以及肘關節伸直、前臂極度旋前、伸屈腕關節的活動，以加強肌肉和韌帶的力量，保持橈骨小頭環狀關節面處在正常位置。四、討論（一）有關病變部位的問題：橈骨小頭周緣的環狀關節面與尺骨橈切跡組成肘關節的橈尺部，而仍是此橈骨小頭上端的凹陷，及橈骨小頭凹，與肱骨小頭組成肱橈部，並且在同一個關節囊中活動。所以，當橈骨小頭環狀關節面略微向後方錯移時橈骨小頭凹也隨之略微向後方錯移，與肱骨小頭之間的正常解剖關係發生紊亂。嚴格的講，此症是肘關節的橈尺部與肱橈部二者共同錯骨縫，不過從病理機制上講，是橈骨環韌帶鬆弛、橈骨小頭環狀關節面錯移才導致肱橈部錯骨縫，前者是主動，後者是從屬，故稱肘關節橈遲部錯骨縫較易。（二）橈骨小頭與肱骨外上髁位置的確定：在診斷方面，尤其是與肱骨外上髁炎的鑒別中，上述兩個部位的確定十分重要，是診斷和鑒別的主要依據。具體的確定方法為：先找到患肘關節外側略偏後的肱骨外上髁；接著伸展患肘關節約150度左右，旋後前臂，將手指稍向遠端移動，即摸到一橫形縫隙，即肱橈關節間隙；繼續稍向遠端移動，則會又摸到一骨性突起，旋動前臂時該處隨著轉動，此即橈骨小頭；此頭的周緣即橈骨環韌帶。橈骨小頭與肱骨外上髁的另一分辨方法是，術者持食、中二指分別按在依上述方法確定的橈骨小頭與肱骨外上髁處，旋動前臂，前者隨之轉動，而後者固定不動。第九章肘關節肱橈部錯骨縫在口傳心授的骨傷科醫生和民間捏骨師中，一直言傳有「掉胳膊」、「肘脫鉤」之說，並有前掉和後脫的分類，更行之有效的複位手法，常因手到病除、立桿見影而使患者大為驚訝、甚為嘆服。《傷科彙纂·傷療歌訣》在脫肘間歌訣中，就有「骨裂縫開翻脫壕」的複位方法，現在廣泛使用的伸肘外旋法，與其同出一蟄。因為這種病在病因病機、診斷、治療上，都與錯骨縫相同，所以稱之為「肘關節肱橈部錯骨縫」。現代醫學稱此症為「橈骨小頭半脫位」。又由於它不具備半脫位的全部體征，X光片也不能顯示半脫位的改變，從病理上講只是一個關節囊或韌帶嵌頓，所以也稱「橈骨頭假性脫位」；也有的學者從病因的特點出發，稱之為「牽拉肘」。目前，這些診斷名稱以為中西醫所通用。一、病因病機肘關節肱橈部--及肱橈關節，有肱骨小頭與橈骨小頭構成，當略微內收的牽拉立作用於肘關節時，肱橈關節的外側張開，瞬間產生的付壓力，將很少的一部分與關節囊癒合的環韌帶上緣吸入關節腔，嵌夾於關節間隙及肱骨小頭與橈骨小頭之間，就發生相對位置增寬的所謂嵌夾型錯骨縫。多發生於四歲以下幼兒。如果嵌夾發生在肱橈關節的前部，稱「前夾型肘關節肱橈部錯骨縫」。反之，嵌夾發生在肱橈關節的後部，則叫「後夾型肘關節肱橈部錯骨縫」。這兩類除有一些共同的臨床表現外，還有一些特異的臨床表現和有區別的複位手法。二、診斷與鑒別（一）有在拉扯玩耍、伸袖穿衣或搬動翻身時牽拉、扭壓患肘的外傷史。（二）患手不能接納物品，拒絕任何形式的觸動患肢，怕引起疼痛。（三）患肢強迫固定於特定位置：前夾型，前臂呈旋前位，被動旋後時則疼痛；後夾型，前臂呈旋後位，被動旋前時則疼痛。（四）部分患者有壓痛。前夾型者，在肱橈關節間隙的前方；後夾型者，在肱橈間隙的後方。但也有檢查不到明顯壓痛的病例。（五）大部分X光片都不能顯示錯骨縫的異常，但對個別拍攝清晰的患、健側位置和條件都相同的X光片，進行疊比觀察時，可以測出患側的肱橈關節間隙較健側略為增寬。（六）應與真正的橈骨小頭半脫位、橈骨小頭骨喉分離（俗稱歪戴帽）、橈骨小頭無移位的裂隙骨折等鑒別。雖然X光片可以明確做出診斷，但由於考慮是錯骨縫的病例一般都不拍片，所以，凡有前臂觸地摔倒的外傷史，都應常規拍片排除上述三症。對只有牽拉外傷史者，才可以首先考慮是否肘關節肱橈部錯骨縫。三、治療（一）複位手法：有家長抱住患兒坐定，術者與其面對，一手掌心托患肘鷹嘴，拇指輕壓橈骨小頭處，余指從患肘內側握過，另手持患腕。前夾者，將旋前位的患前臂依次做內收屈曲--外展旋後--伸直--屈曲--伸直的連續動作，與此同時，拇指順勢沿橈骨小頭環狀關節面，由前向後推動，可於旋後時感到解脫嵌夾的移動或聽到「咯吱」聲響；後夾者，將旋後位的患前臂依次做外展屈曲--內收旋前--伸直--屈曲--伸直的連續動作，與此同時，拇指順勢沿橈骨小頭環狀關節面，由後向前推動，可於旋前時感到解脫嵌夾的移動或聽到「咯吱」聲響；前夾或後夾診斷不清者，先旋後患前臂、拇指同時向後推，接著旋前患前臂、拇指同時向前推。如此反覆操作，直至感到移動或聽到「咯吱」複位聲響為止。術後當即或稍停片刻，患兒前臂即無疼痛，拿取物品也自由無礙，則說明手法複位成功。（二）術後處理：錯骨縫一至兩天未於整復，或經人重里按揉，局部有腫痛者，術後不能立即恢復正常，需熱敷三天，並屈肘90°旋掉於頸部一周。對複發多次的患兒，應囑家長注意，不要牽拉患臂，並養成穿衣時先穿患側，後穿健側；脫衣時先脫健側，後脫患側的習慣，預防複發。四、討論（一）環韌帶的解剖特點對發病和複位的影響：強韌的橈骨環韌帶除環繞橈骨頭的五分之四外，還有少部分纖維僅貼橈骨切跡的下方，繼續環繞橈骨，形成一個近端大、遠端小的杯子形纖維環。這種結構加強了環韌帶的緊張度，以致在錯骨縫時，只使極少一部分滑膜和韌帶被嵌夾。而在複位過程中，又具有一種有環韌帶近端指向遠端的復力理，當牽拉旋動患肢時，這種復原力得以增加，便將嵌夾部分拉出，解脫嵌頓。試想，如果沒有這種力，即使關節間隙被張開，被嵌夾部分也只能在原處不被嵌夾，而不能解脫出來。（二）複位手法中的機理：橈骨頭不但可以在橫貫肱骨小頭與肱骨滑車內側緣之間的額狀軸上伸屈，還可以在環韌帶中沿垂直軸做旋前、旋後運動。在嵌夾型複位手法中旋後前臂時，由於橈骨頭向後方旋動，則使環韌帶的前部緊張，產生一個指向後外方的牽拉力，這除了引起疼痛外，還可把被前夾部分拉出，解脫嵌頓；反之，在後夾複位手法中，旋前前臂時，由於橈骨頭向前方旋動，就使環韌帶的後部緊張，產生一個指向前內方的牽拉力，同樣，這除了引起疼痛外，也可把被前夾部分拉出，接觸嵌頓。與此同時，術者拇指的順勢沿橈骨小頭環狀關節面由前向後或由後向前推動，也都是旨在加強上述的那種牽拉力協助解脫嵌夾。（三）成年人發病的問題：對「橈骨頭半脫位」，絕大部分學者都認為只發生於兒童，因為兒童橈骨頭髮育尚不完全，頭與頸的直徑幾乎相等，環韌帶也不夠強勁，甚至鬆弛，有的乾脆在病名前灌以小兒二字，以視強調。但據臨床觀察，*也可患此症，多發生在提拉重物過猛、或提而未起或拉拽患肢之後，女性多於男性，可能是女性肌肉力量相對較弱之故。比起小兒的發病率，成年人患此症雖然是微乎其微，但畢竟也有發生。（四）除上述「橈骨頭半脫位」複位手法，在詳述中不同手法介紹如下： 1、「囑家長抱住患兒，傷肘在外側，以便施術。助手用單手拿住肱骨下端，固定不動。醫者一手托住傷肘，拇指按在橈骨頭外側，食、中二指致於傷肘內側，另一手拿住上臂的食中二指相對拔伸。使傷臂的掌心向上，同時拿食中二指的手改拿橈腕骨下端，將傷肘關節拔直，用拇指戳按橈骨頭，同時拿橈尺骨之手順勢將傷肘關節屈曲，患者手指觸及肩部，關節有響聲者即已複位。」（《劉壽山正骨經驗》） 2、「家長抱患兒於坐位，術者坐於其對面，一手握傷肢肘部，食拇指按壓於橈骨頭處，另一手執握傷肢腕部，使傷肘屈曲90°，並做前臂旋後及旋前活動，此時即可感到有橈骨頭滑入聲，複位即告成功」。（《中西醫結合治療骨與關節損傷》） 3、法一：「術者立於患兒對側，又手持腕部，左手在肘關節後部，拇指放於橈骨頭上部，其它四指放於肘內側。兩手做對抗牽引，牽引時右手屈曲其肘關節，左手拇指向前推橈骨頭，將肘關節屈曲至最大限度，橈骨頭處即發生彈響。然後再伸直則疼痛消失，半脫位的橈骨頭即整復」。法二：「術者立於患兒對側，左手持患兒前臂上三分之一，拇指在肘前（相當於肘窩前下部）四指在肘後，右手持腕部，拇指在腕後，四指在腕前，左手拇指沿橈骨頭向前推滾，右手持腕向背側旋轉，兩手呈相反方向旋轉活動，同時沿前臂縱向擠壓，即可複位」。（《按摩》） 4、「先用手握患肘，大拇指抵住橈骨頭，另一手握住同側腕部，將前臂完全伸直，然後旋後。在旋後時，可加壓於橈骨頭，可立即感覺到或聽到滑入聲。同時疼痛與動作受限立即消失。萬一旋後不能獲得整復，可試以旋前」。（《小兒骨折及其它損傷》） 5、「一手握肘部，拇指按壓橈骨小頭，另手持前臂腕部牽引、對準三尖和三窩，然後在牽引情況下，屈曲肘關節，再伸直肘關節，當聞有輕微的「喀吱」滑入響聲，即表示已經複位」。（《中醫正骨經驗概述》） 6、「術者一手握肘部，一手握前臂遠端，兩手對抗牽引，將肘關節伸直，旋轉前臂，由旋前位變為旋後位，拇指按壓橈骨頭前方，在牽引下屈曲肘關節，在屈肘過程中使前臂旋前，如為前脫，在上述手法過程中即可感到彈跳樣入臼聲，示意複位；如無入臼感，可能為外脫或後脫，在肘關節屈曲至最小限度時，用拇指向內或向前按壓橈骨頭，即可有入臼感，是複位成功」。（《黃樂山骨科臨床經驗選》） 7、「醫者和患兒相對，如病兒為左側脫臼，則醫者左手捏定患肢肱骨下端，然後以右手捏住腕關節上方，將前臂逐漸自然伸直，同時將前臂微微過伸與旋後，此時即為聞滑入之相聲，便是複位。」（《中醫傷科學講義》） 8、「術者一手持患肘，一手持腕部，在前臂內旋情況下牽拉，持肘部拇指按壓橈骨頭向後，同時屈曲肘關節，即可複位」。（《簡明正骨》）從上述各種複位手法可知，它們的主要區別在四個方面：一是屈曲肘關節90°或伸直位操作；二是旋前或旋後前臂；三是推壓或不推壓橈骨頭，是向前推壓還是向後推壓；四是牽拉或不牽拉，旋前位牽拉還是旋後位（即對準三尖和三窩位）牽拉。上述各種複位手法中，在第2和第4里的旋前前臂法以及6里的前脫複位法，都適於後夾型錯骨縫，而其它複位法，則適於前夾型錯骨縫。臨床上有時見到用旋後前臂法複位時失敗，而用旋前法即獲成功，大概就是這個原因。* 這是田紀鈞的書，他最近又出一本，這本內容更好，各地新華書店正在賣，噹噹網上也有賣。