《內經》論咳證

《內經》論咳證

咳證為肺的主要病證之一。咳，即咳嗽。《內經》中有《素問·咳論》專篇論述，指出病位在肺，肺氣失於宣降，氣逆而咳。張介賓在《介賓全書》中亦云：「咳證雖多，無非肺病」。但其他臟腑疾患涉及於肺時，亦可出現咳嗽癥狀，《素問·咳論》明確指出：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」

咳證的病因

《內經》首先強調外內合邪客於肺，即外受寒邪，內傷寒飲食。如《素問·咳論》云：「皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳。」《靈樞·邪氣臟腑病形》亦謂：「形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。」其次，《內經》認為風、暑、濕、燥等亦可致咳。如《素問·風論》雲「肺風……多汗惡風……時咳短氣」，說明風邪客肺可導致咳嗽；《素問·氣交變大論》雲「炎暑流行，肺金受邪，民病……少氣咳喘」，說明暑熱之邪可致咳證；《素問·生氣通天論》雲「秋傷於濕，冬生咳嗽」之濕邪犯肺咳嗽；《素問·至真要大論》雲「燥淫所勝……咳」之燥邪傷肺咳嗽。此外，《內經》認為其他原因傷肺也可致咳。如《素問·刺禁論》雲「刺中肺，三日死，其動為咳」，說明針刺誤傷肺可致咳證；《素問·調經論》雲「氣有餘則喘咳上氣」之氣盛而咳；《素問·脈解篇》雲「陽氣未盛於上而脈滿，滿則咳」，說明血瘀致咳之證等。故張介賓將咳證的病因概括為「咳嗽之要，止為二證，何為二證？一曰外感，一曰內傷，而盡之矣」。程士德在《素問注釋匯粹·咳論篇》對此亦作出了總結：「無論內傷，外感風寒暑濕燥火諸邪，皆可傷肺而致咳。」因此，臨床治療咳證，應當分辨病因，據因論治。

咳證的分類

由於臟腑相關，表裡相合，故肺咳可涉及五臟、六腑，反之，五臟六腑有病亦可涉及於肺而為咳，所以有五臟咳、六腑咳之分。

五臟咳

《素問·咳論》指出：「五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之。」即五臟主五時，肝旺於春，心旺於夏，脾旺於長夏，肺旺於秋，腎旺於冬，當五臟所主之時受邪，則五臟自病，由五臟傳之於肺，則為咳。另，《類經·疾病類》云：「然有非木令之時，而肝亦病者，正以肺先受邪，而能傳以與之也。凡諸臟腑之非時受者，其義皆然。」即若非五臟主時而受病，則由肺臟傳來。這裡闡明了臨床上咳嗽而又見到五臟六腑經脈癥狀時，何者為病本為先病，何者為兼證為後發病問題。其制定標準在於：在咳證發生時，若五臟六腑病變出現在五臟所主之時，則五臟六腑病為本，為先病；若出現於非五臟所主之時，則為兼證，為後發病；若咳證每於某一五臟所主之時發作，雖未見該臟腑病變，亦應考慮該臟腑功能紊亂而致咳。

肺咳：肺咳的病因主要在於外受寒邪，內傷寒飲。《素問·咳論》云：「肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。」此乃邪氣壅肺，肺氣上逆，對肺絡損傷所致。唾血者，隨咳而出，其病在肺，與嘔血不同。

心咳：心咳的病因為肺咳及心經或由心經病變及肺。《素問·咳論》云：「心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痛。」心脈起於心中，出屬心系，上挾於咽，故病喉中梗介，咽腫喉痛。

肝咳：肝咳的病因為肺咳及肝的經脈或由肝經病變及肺。《素問·咳論》云：「肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下痛。」張志聰注云：「肝脈布脅肋，上注肺，故咳則兩脅下痛。不可轉者，不可以俯仰也。脅下謂之胠，蓋肝邪上乘於肺則為咳，甚則下逆於經而不可以轉，轉則胠下滿也。」

脾咳：脾咳為肺咳及脾經或脾經病變及肺所致。《素問·咳論》云：「脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。」姚止庵注曰：「右者肺治之部，肺主氣也。脾者氣之母，脾病則及於肺，故令右脅下痛。肩背者，肺所主也。動則氣愈逆，故咳劇。」

腎咳：腎咳是由肺咳及腎經或由腎經病變水氣上泛影響於肺所致。《素問·咳論》云：「腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。」張琦注曰：「腎脈貫脊，腰為腎府，故引而痛。腎主五液，入脾為涎，濁陰上填，故咳而多涎。」

六腑咳

《素問·咳論》云：「五臟之久咳，乃移於六腑。」即五臟久咳不已，傳於六腑為六腑咳，指出了咳證久而不愈的傳變趨勢。六腑咳的特點與本腑的功能有關，如胃氣以通降為順，胃氣上逆則嘔；膽為清靜之腑，內藏膽汁，故膽氣逆則嘔膽汁；大腸為傳導之腑，咳則傳導失職，氣不收攝，則二便不固；小腸為受盛之腑，受胃中之飲食精微，分別清濁而傳送於大腸，故咳久則小腸氣奔而失氣；膀胱為州都之腑，內存小便，故咳久則膀胱之氣不固而遺尿；三焦為水谷之通路，原氣之別使，久咳三焦氣虛，原氣不足不能溫脾助胃氣，故水谷精微運化失職，則不欲飲食而腹滿。

從《內經》所載五臟咳、六腑咳的證候來看，五臟咳似為咳嗽劇烈的初期階段，故其五臟癥狀多為由咳劇而引起的牽痛一類病狀。而六腑咳則是咳嗽日久不愈出現了其他臟腑病變的一些證候，如「咳而嘔」、「咳而遺矢」、「咳而遺溺」等，且大多有虛象。可見，六腑咳在病程上比五臟咳長，程度也深，故傳變次序上是先五臟後六腑。這是《內經》常用的一種思維方式，即五臟咳的病名是根據五臟經脈所過部位出現的一些癥狀而提出來的，而六腑咳則實包括臟腑本身的病變。這一點應給予特別注意。

咳證的治療

《素問·咳論》提出了治療咳證的針刺取穴總原則，雲「治臟者治其俞，治腑者治其合，浮腫者治其經」。井滎輸經合，合稱五輸穴，是十二經脈分布在四肢肘、膝關節以下的一些特定穴位。《靈樞·九針十二原》云：「所注為俞（古俞同輸），所行為經，所入為合。」輸穴即脈氣灌注輸運之地，脈氣自此逐漸增加，由弱變強；經穴即脈氣通行之處，脈氣最為強盛；合穴即脈氣匯合之處。「治臟者治其俞」即針刺治療五臟咳宜選取五臟輸穴，心俞為神門，肺俞為太淵，脾俞為太白，肝俞為太沖，腎俞為太溪。「治腑者治其合」即針刺治療六腑咳宜選取六腑合穴。胃經之合穴為足三里，大腸經之合穴為曲池，小腸經之合穴為小海，膽經之合穴為陽陵泉，膀胱經之合穴為委中，三焦經之合穴為天井。「浮腫者治其經」即針刺治療咳嗽並見浮腫之症宜選取十二經經穴。十二經經穴為肺經經渠，大腸經陽溪，胃經解溪，脾經商丘，心經靈道，小腸經陽谷，膀胱經崑崙，腎經復溜，心包經間使，三焦經支溝，膽經陽輔，肝經中封。至於臟治輸、腑治合、浮腫治其經的道理，《難經·六十八難》將五輸穴與五行相合，並認為各自在主治上均有其特殊作用，如「俞主體重節痛，經主喘咳寒熱，合主逆氣而泄」。與本篇五臟咳、六腑咳及咳而浮腫、氣逆均吻合，故這種治療方法既反映了臟腑經脈辨證論治思想，又含有對症治療、急則治標之意，不妨可以用於臨床。

值得注意的是，《素問·咳論》提出：「此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。」歷代注家對此多有不同認識，如楊上善認為此指六腑咳而言；王冰認為此指久咳不已，上中二焦受病的病機；吳崑認為此兩句是承「三焦咳狀」而言；而張介賓則認為此兩句是總結以上諸咳的，其注云：「此下總結諸咳之證，而並及其治也。諸咳皆聚於胃，關於肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合。如上文所云皮毛先受邪氣，及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也。陽明之脈起於鼻，會於面，出於口，故使多涕唾而面浮腫。肺為臟腑之蓋而主氣，故令人咳而氣逆。」按以上諸說，張介賓所注更符合臨床實際，指出了咳證的主要病因在於外寒及寒飲，病機關鍵在於肺胃失調，突出了咳證與肺胃兩髒的密切關係，也提示我們臨床治療咳嗽當以調治脾胃為根本，如仲景在治飲的方劑中，必用姜辛味，體現了治咳重視肺胃之經旨。