從屠呦呦獲獎看整合醫學

從屠呦呦獲得諾貝爾生理學或醫學獎談整合醫學

作者：劉運芳，楊志平，樊代明

「整合醫學」(holistic integrative medicine)的概念一經提出就引起醫學界的廣泛關注，且其理念已逐漸被我國醫學界認識、接受並應用。目前有關整合醫學的提法眾多，那麼到底什麼是整合醫學?如何實踐?有必要對這些內容進行梳理歸納，以理解整合醫學的深層意義並推進其發展。本文結合屠呦呦獲得2015年度諾貝爾生理學或醫學獎對整合醫學的啟示，在前期對整合醫學相關內容的研究和討論的基礎上，探討整合醫學的概念及其實踐途徑。

01

屠呦呦獲獎蘊含的整合醫學內容

1.1中醫學與現代科技整合

屠呦呦獲諾貝爾獎引發了中西醫之間的辯論。有人認為青蒿素是中醫藥送給世界的禮物，是國際社會對中醫的認可;也有人認為青蒿素雖然源於中醫的啟示，但與中醫無關。諾貝爾生理學或醫學獎評委讓·安德森評價:「屠呦呦既有中醫學知識，也了解藥理學和化學，她將東西方醫學相結合，達到了1+1＞2的效果，是這種結合的完美體現」。青蒿素的問世，本質上是傳統中醫藥與現代科技的結晶，這個結晶之所以能面世，緣自屠呦呦對中國傳統中醫藥療效的堅信不疑及正確理解，這是繼承;屠呦呦團隊不拘泥於傳統中醫藥製藥方法，運用現代科技提取單體，這是創新。中醫藥原創思維和經驗必須與現代科技結合才會產生原創性的成果。

1.2團隊整合

屠呦呦說:「沒有大家無私合作的團隊精神，我們不可能在短期內將青蒿素貢獻給世界。」作為屠呦呦獲獎的重要推薦人路易斯·米勒說，「青蒿素的發現是一個接力棒式的過程」。「523」瘧疾防治藥物研究項目組(「523」項目組)彙集了全國60多家科研單位的500餘名科研人員，參與者有兩三千人之多，全國各地研究人員任務上分工合作、專業上取長補短、技術上互相交流、設備上互通有無，歷經數百次實驗，最終獲得重大突破，這是舉國體製取得的勝利，是集體智慧的結晶。現代重大的科學成就往往都凝聚著集體的力量和智慧，青蒿素這一重大科技突破亦得益於舉國體制下的團隊整合和協同攻關。既要發揮個人的創造力，更要整合集體的力量，取長補短，互通有無，這是青蒿素研究工作給我們的重要啟示之一。

1.3信息整合

屠呦呦認為，「中醫藥是個偉大的寶庫，但也不是撿來就可以用的，還是需要創新，需要繼承與發揚」。任何一種創新的實現都不是無源之水、無本之木，有效的信息整合至關重要。屠呦呦兼具中醫和西醫的教育背景及知識結構，其團隊經過艱苦的努力並從中醫古籍中獲取靈感，在此過程中，結合大團隊的研究成果、古籍記載等信息的綜合分析，也是信息整合的過程。由此可見，青蒿素的研究成果可以說是中醫學與現代科技整合、團隊整合和信息整合的成果;同時也是理論與實踐整合、基礎與臨床整合、醫藥整合的成功範例，在研究過程中不斷提高、不斷整合，在提高中整合、在整合中提高，可謂是古為今用、洋為中用、他為我用的結晶。

02

整合醫學的概念及發展趨勢

2.1整合醫學的概念

整合醫學就是將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，並根據社會、環境、心理的現實進行修整、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫學體系。整，即整理的整，是方法，是手段，是過程;合，即適合的合，是要求，是標準，是結果。整合醫學不僅要求把已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會因素和環境因素等也加以整合;不僅要將現存與生命相關領域最先進的科學發現加以整合，而且要將現存與醫療相關各專科最有效的臨床經驗加以整合;不僅要以呈線性表現的自然科學的單元思維考慮問題，而且要以呈非線性表現的哲學的多元思維來分析問題。通過這種單元思維向多元思維的提升，通過這四個整合的再整合，構建更全面、更系統、更合理、更符合生命規律、更適合人體健康維護和疾病診斷、治療與預防的新的醫學知識體系。

整合醫學的概念里包含著3個重要觀念:

1)整體觀(holistic):整合醫學吸收中醫整體觀念的思維方式，認為人體是一個有機的整體，人是整個世界的一部分;同時又關注局部，重視研究對象內部各要素的本質研究。整合醫學重視全局亦不忽略局部，強調局部與整體、微觀與宏觀、個體與群體、體內與體外等多方面的統一，在整體戰略謀划下，促進醫學系統內部各組成成分的相互作用、相互聯繫和協同發展。

2)整合觀(integrative):整合醫學包含多個環節，在這個過程中將發現的數據和證據還原成事實，將獲得的認識和共識提升為經驗，將發明的技術和藝術凝練成醫術，然後在事實、經驗和醫術這個層面反覆實踐，從而整合成新的醫學知識體系。「阿波羅」宇宙飛船成功的關鍵是整合了124所大學、2萬多家科研機構和公司、45萬多名科技人員的理論知識、研究思路和技術手段，同樣地，整合醫學概念里的「整合」不是「加和」，不是各個組成部分的簡單疊加，而是要結合心理、社會和環境等因素，將最先進的醫學發現與最有效的臨床經驗加以整合，從而構建更符合自然規律、全面系統、科學有效且適合人體健康維護和疾病治療的醫療體系。

3)醫學觀(medi-cine):整合醫學概念的核心在「醫學」，充分理解醫學的概念，對正確闡釋整合醫學的概念至關重要。醫學不是純粹的科學，也不是單純的哲學，醫學充滿了科學和哲學，並涵蓋有社會學、人學、藝術、心理學等。將醫學視為科學的一個分支或隸屬於科學、服從於科學，甚至把醫學視為醫學科學的簡稱，都是不恰當的。我們可用科學的理論幫助扶持醫學，但不能用之束縛醫學;可用科學的方法研究醫學，但不能用之誤解醫學;可用科學的數據(或技術)助診疾病，但不能用之取代醫生;可用科學的共識形成指南，但不能用之以偏概全。

2.2整合醫學的發展趨勢

隨著醫學事業的進步，一些特色學科、特色技術不斷向縱深化發展，學科越分越細，專科越分越精。這種以分為主的發展方式確實為現代醫學帶來了巨大發展，但同時也導致各個專科承擔的業務越來越單一，精細的分科讓醫生的整體觀念越來越薄弱，逐漸失去整體思維和綜合治療的能力。

近年來，我國的醫學模式出現顯著變化，其特點主要包括:1)惡性腫瘤、心腦血管病等疾病高發，慢性疾病已成為威脅民眾健康的主要病因;2)新發或再發傳染病不斷湧現，單一學科對這些疾病往往束手無策;3)老年疾病往往多臟器受累，需要多學科聯合攻關，才有可能真正解決人口老齡化帶來的健康問題;4)很多疾病的發生都與心理問題密切相關，不僅要注重軀體疾病的治療，還要重視心理問題的疏導，單靠某一專科的治療很難奏效。

現代生活方式和疾病譜的轉變使我們重新審視醫學分科越來越細的弊端。近年來許多專家呼籲建立整合醫學體系，以克服專科的局限性，策略上以患者為核心，實踐上將各種防治手段有機整合，優化整合醫療資源和相關學科資源，以滿足人們對醫學和衛生保健服務的需求，應對目前面臨的醫療挑戰。

03

整合醫學與其他醫學概念的區別

整合醫學與近年來國內外倡導的幾種醫學概念既有相同之處，更有區別。

3.1整合醫學與中醫學整體觀念

整體觀念是中醫學的精髓，強調人是一個有機整體、人與自然界的統一性及人與社會環境的統一性。「整體觀」貫穿中醫學生理、病理、診法、辨證和防治的各個方面，中醫對疾病的診治是建立在「辨證求因，審因論治」的整體觀念基礎上。《黃帝內經》強調，「治病必求於本」，「謹守病機，各司其屬」，同時醫者需「上知天文，下知地理，中知人事」，既要順從自然規律，因時、因地、因人制宜，又要注意調整因社會因素導致的精神情志和生理功能的異常。

整體觀念作為中醫學的重要思想具有不可替代的價值，但是這一思維觀念強調整體觀察和綜合分析，在結構、量化、微觀方面研究不足，忽視了對研究對象內部各要素的本質研究。整合醫學強調人體是一個有機整體，同時又重視對機體內部各要素的研究，關注全局亦不忽略局部。

3.2整合醫學與全科醫學

全科醫學(general practice)是以醫療為核心，集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導等為一體的全方位的衛生服務，其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為範圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，並將個體與群體健康融為一體。全科醫學強調的是一個醫生掌握多種本領，一專多能，但這個能力是建立在現有基本理論和普通實踐基礎上，相當於「A+B+C=和」;而整合醫學強調的是各種最先進知識理論和最有效實踐經驗的有機整合，相當於「A×B×C=積」，前者是量的積累，後者是質的飛躍。

3.3整合醫學與整體醫學

整體醫學(holistic medicine)認為，身體、心理、社會文化、生存和精神因素是一個完整的框架系統，健康作為這個複雜框架組成部分的同時也是它的結果，疾病則是器官、人和環境因素等多方面的綜合結果。整體醫學反映了一種信念，即健康不僅僅是沒有疾病，還要達到更高水平的幸福感，強調心靈、身體和精神的結合。這個概念與恩格爾的生物-心理-社會的整體醫學模型理念一致，也被一些研究者解釋為循證醫學和補充醫學的結合，它過於注重心理、社會等外部因素的影響，不是真正意義上的整合醫學。

3.4整合醫學與部分文獻倡導的「整合醫學」

近年來，國外部分文獻中倡導的整合醫學(integrative medicine)多指「補充和替代醫學(complementary and alternative medicine)」，是指尚未在通常的醫學院校內講授的醫學知識，尚未在一般醫院內普遍實踐的醫療方法，是由西方國家劃定的常規西醫治療以外的補充療法。補充和替代醫學的範圍極廣，包括世界各地的傳統醫學、民間療法如印度醫學、催眠療法等，傳統的中醫藥和針灸療法也被歸入其中。國內部分學者提出的「整合醫學」其概念多局限於臨床科室的整合或教學學科的整合，包括組建疾病診療中心、構建多學科的疾病診療單元等，它強調多學科協作診療，簡化和優化診療流程，提高醫療服務質量和工作效率，降低醫療成本。本研究所提出的整合醫學包括醫療與護理、中醫與西醫、治療與預防及醫學與人文整合等多方面的內容，更切合我國醫藥衛生事業的發展趨勢。從某種意義上說，國內部分學者提出的「整合醫學」僅僅是本研究「整合醫學」的一個分支。

3.5整合醫學與轉化醫學

1992年，美國Science雜誌首次出現「從實驗台到病床旁(bench to bedside)」的概念，1996年，著名醫學雜誌Lancet首次出現「轉化醫學(translational medicine)」一詞，並且提出從實驗室到病床旁(bench to bedside)及從病床旁到實驗室(bedside to bench)的雙向循環過程。轉化醫學是連接基礎與臨床學科的橋樑，其核心是將基礎研究成果迅速有效地轉化為可在臨床實踐中應用的理論、技術、方法和藥物，並在臨床應用中及時反饋和修正，再進一步轉入基礎研究領域進行更加深入地研究，通過不斷地循環往複、轉化提升，實現提高人類健康水平的目標。整合醫學內容廣泛，包括預防與治療、中醫與西醫、醫療與護理等多方面的整合，建立以更加適合人體健康維護和疾病治療為目標的新醫學體系。

3.6整合醫學與循證醫學

循證醫學(evidence-based medicine)與整合醫學的區別在於循證醫學是以證據為基礎，理性地選擇各種醫學診療手段中的一個或數個療效最佳的、副作用最小的方式進行診療，這是以一個群體獲得的證據或百分比為基礎的。整合醫學是將從整體及其各因素之間發現的理論整體與人體整體，與自然和社會環境各因素之間疾病診斷預防中的經驗整體進行對比、分析，兩個整體共同作用、相互整合，從中找出最適合人體健康維護及疾病診療的最佳狀態和方案，從而實現最佳效果，並由此逐漸形成新的醫學知識體系。

3.7整合醫學與多學科協作

多學科協作(multi-disciplinary team)是醫學整合的一種形式，能夠完成單一學科無法完成的治療，創造更為合理的治療方法，不僅能最大程度地避免因醫生知識領域狹窄而可能產生的不恰當甚至錯誤的診療方案，還可以促進協作科室的共同發展。多學科協作類似於各學科「抱團取暖」，有其獨特的優點和優勢，但是每個學科各自產生的熱量沒有增加，無法從整體上提高室溫;而整合醫學的優勢恰在於通過各方面力量的整合、深化，提供了更豐富的智慧來源，碰撞出了更多的思想火花，不僅增加局部溫度，還能從整體上提高室溫，不斷推動醫學向前發展。

3.8整合醫學與精準醫療

精準醫療(precision medicine)的本質是通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫學前沿技術，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，並對一種疾病不同狀態和過程進行精確分類，最終實現對疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益。整合醫學所關注的則是系統化、全過程、全要素、全局性地對醫療過程和臨床實踐進行優化。

04

推進整合醫學的實踐

一般意義上，整合醫學有縱向和橫向兩個維度，縱向維度就是指要對患者進行全程照護，不同級別的醫療機構之間要做到無縫隙鏈接;橫向維度是指要實現不同專業領域的有效溝通。整合醫學的實踐方式包括召開整合醫學會議，建立整合醫學中心，出版、發行整合醫學教科書和期刊等。整合醫學的實踐是一個歷史過程，不是短時間內能夠完成的，而且各種整合需要的條件也不盡相同，不能用一個統一的標準。從推進醫學轉型的角度看，當務之急是促進以下幾個方面的整合。

4.1臨床學科整合

臨床學科整合是整合醫學的重要組成部分和基礎，也是最為迫切的內容，它提倡打破學科、病區壁壘，以患者為中心，各科專家形成診療團隊，根據患者的具體病情制定最優化的診療方案，實現個體化、整體優化的診療。近年來，各地醫療中心、多學科協作平台的建立對於優化診療服務、減輕患者經濟負擔的優勢已逐漸顯現。臨床學科整合不是否定專科體制，專科體制推動了醫學對疾病與生命的深層認識，在許多方面開闢了探索生命的奧秘之門，而單純分化或者單純整合都是片面的、不科學的，不利於醫學的發展。專科的深入與多學科的整合併不矛盾，而是相互促進的關係，應該共同發展，這是今後臨床醫學發展的方向。

4.2臨床醫學與公共衛生整合

當前我國醫療面臨傳染病和非傳染病的雙重挑戰，人口老齡化問題日益突出，社區衛生服務的發展方向將由既往單純的臨床醫療服務模式轉變為承擔健康教育、預防、保健、康復、計劃生育和基本醫療「六位一體」的服務職能，堅持預防為主、防治結合已經成為現代醫學發展的必然趨勢。臨床醫學與公共衛生整合涉及整體醫療衛生體制改革，能從根本上為防控慢病構建一道屏障，形成以健康為中心的衛生保健服務新體系，逐步實現「上工治未病」而不是「上工治重病」，推動「晚期疾病」治療模式轉變為「早期健康」基礎模式。

4.3醫學教學課程整合

醫學生的觀念及其未來的醫療實踐與醫學教育密切關聯，所以發展整合醫學，首先要培養整合醫學人才。當前課程整合教育已成為歐美國家醫學教育的主要模式。我國醫學院校仍實施以學科為中心的教育模式，雖然有助於學生系統掌握醫學知識，但學科間缺乏橫向聯繫，難以形成臨床工作所需要的分析問題、解決問題的能力，無法滿足現代醫學模式對醫學人才的需求。課程整合教學改革已逐漸成為我國醫學教育界的共識，國內一些醫學院校如北京大學醫學部、華中科技大學等已陸續開展了課程整合改革。積極探索適合我國特點的整合醫學課程體系，加快醫學教育課程改革的步伐，是推進整合醫學實踐最重要、最艱巨的課題。

4.4中西醫整合

我國的醫學體系既有中醫又有西醫，西醫過於關注局部細節而忽視整體，容易出現以偏概全的錯誤;中醫強調整體觀念，常以「司外揣內」「取類比象」等方式闡述人體內部規律，但對微觀特徵關注不夠。中醫和西醫雖然理論體系不同，思維方式迥異，但終極目標都是維護人類健康。《史記·扁鵲倉公列傳》雲:「人之所病，病疾多;而醫之所病，病道少」，這就要求醫生必須努力探索和發現儘可能多而有效的治病方法和途徑，而中西醫整合可能會提供一條新的、更加能夠造福人類的路徑。

整合醫學不是要走復古的老路，也不是對當前醫學架構的全盤否定，而是根據醫學自身發展的要求，醫學科學的各亞科間、醫學科學與相鄰學科間在更高層次的質的交融與合作。當前整合醫學理論還不完善，實踐才剛剛起步，需要探討的問題還很多，但它必將成為世界醫學發展的趨勢。整合醫學的推進如逆水行舟，需要較長時間的探索，而且必有反覆。醫學專科化體制經歷了幾百年，醫學整合的路途可能更漫長，並將貫穿醫學發展全程。整合醫學作為一種新理念，通過多方面的共同努力，將會為推動醫學進步、維護人類健康做出更大貢獻。

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