孫麗洲教授：手術產及指征

作者：孫麗洲，曹曉輝

作者單位：江蘇省婦幼保健院

妊娠至分娩是一個自然的生理過程，隨著現代生活水平的提高，人們生活方式的改變，醫療技術的改進等諸多因素的疊加，導致妊娠過程變得複雜，母兒併發症增加，由此導致的剖宮產分娩率逐年增加，而手術助產率逐年下降。剖宮產引起的諸多近、遠期併發症給家庭及社會帶來了更大的負擔，如子宮內膜炎、尿道炎、子宮或腹部切口感染、盆腔膿腫、血栓性靜脈炎、術中出血、術後貧血、其他臟器損傷、腸麻痹、腸梗阻、羊水栓塞等。國外報道術後總併發症可高達28. 3%，國內相關報道剖宮產近遠期出血可達5%～6%，感染率達3. 6%～8. 31%。

手術產主要包括剖宮產、產鉗術、胎吸術等。對手術產引起的併發症應當引起醫務工作者的足夠重視。根據具體情況選擇孕婦適合的分娩方式，切勿盲目實施手術，術時應嚴格掌握適應證，降低併發症的發生，改善母兒結局。

剖宮產術的發展先後經歷了屍體剖宮產，切開子宮、取出胎兒、不縫合子宮的剖宮產術，Porro剖宮產子宮切除術，古典式剖宮產術; 腹式腹膜內剖宮產術，腹式腹膜外剖宮產術，子宮下段剖宮產術等幾個發展階段。在現代產科的臨床上，各種剖宮產術式日趨完善。

剖宮產術分子宮體部剖宮產( 古典式剖宮產) 、子宮下段剖宮產及腹膜外剖宮產 3 種。

子宮體部剖宮產術主要適應於:

①子宮下段形成不良。

②強迫體位，子宮下段無法暴露者。

③再次手術，膀胱與子宮下段嚴重粘連，無法分離者。

④子宮痙攣性縮窄環，估計下段切口無法取出胎兒者。

⑤前置胎盤，胎盤位於子宮下段前壁者。

但因其為子宮體部切口，出血較多，易發生粘連，術後癒合差，再次妊娠易發生子宮破裂。

子宮下段剖宮產包括子宮下段橫切口與縱切口兩種術式，常規取子宮下段橫切口，切口高度根據胎頭位置高低而定，一般以胎頭最大徑線所在水平即下段最膨隆處為宜; 而子宮下段縱切口適用於下段已充分擴張，兩側有靜脈曲張或胎頭已深深嵌入盆腔的產婦。

腹膜外剖宮產術的技術要點是在腹膜外正確分離膀胱返折腹膜。按分離膀胱返折腹膜的方式不同，可分為膀胱側入式、膀胱頂入式、液壓式及膀胱頂側聯合式。隨著腹膜外剖宮產術在產科的應用，其術式日異多樣化，手術指征也趨於放寬。腹膜外剖宮產術原用於有宮內感染或有潛在感染的產婦。由於術式較腹膜內子宮下段剖宮產術困難、複雜，手術開始至胎兒娩出所需的時間較長，尤其膀胱返折腹膜分離的不充分，使子宮切開不夠大，高浮或深嵌的胎頭，容易發生取胎頭困難，子宮切口撕裂出血，損傷膀胱、輸尿管等併發症。國外已不甚提倡這種手術，但腹腔外操作，術後反應小、腸蠕動恢復較快、腹痛較輕等優點也為醫患人員所青睞。

近年來，世界上許多國家的剖宮產率呈現逐年升高的趨勢，而產鉗、胎吸、臀位助產占難產分娩的比例顯著下降。有大量的資料表明我國的剖宮產率近年來有快速的增長，上世紀90年代後期有些地區已達40%。

剖宮產和陰道分娩兩種分娩方式之間存在失衡狀態，諸多的原因使得選擇剖宮產終止妊娠的人群增加。除傳統的剖宮產指征擴大外，還包括醫療技術的進步，如，剖宮產術式的改進、優良麻醉技術的支持、輸血技術的進步、良好的術後鎮痛、抗生素的不斷發展和廣泛應用、胎兒監護及B超的廣泛應用等，特別是非醫學指征剖宮產的增加，提高了總的剖宮產率。要引起重視的是，當剖宮產率增加至40%～50%時，不僅不能再降低圍生兒病死率，反而會增加圍生兒病死率、剖宮產產婦死亡的相對危險、住院時間以及住院費用。合理選擇剖宮產指征既可控制剖宮產率，又可降低手術併發症及圍生兒病死率。

曹澤毅主編的《中華婦產科學》將剖宮產的主要適應證分為: ①胎兒因素: 包括胎兒窘迫、巨大兒、胎兒生長受限、羊水過少等。②母親因素: 包括各種妊娠合併症及妊娠併發症、瘢痕子宮、胎膜早破等。③頭盆因素: 包括頭盆不稱、骨盆狹窄、傾斜骨盆、胎頭位置異常等。④非醫學指征: 包括高齡初產、珍貴兒、臍帶繞頸及無明確手術指征產婦或家屬要求剖宮產者。

產科的目標是母嬰安全，剖宮產是解決難產、處理高危妊娠的重要措施。剖宮產率的上升，標誌著醫學的進步，然而剖宮產率的上升又使母嬰近、遠期病率上升。雖然剖宮產手術是較安全的手術，但畢竟為開腹手術，有麻醉意外、術中及術後出血、術後感染髮熱、血尿、切口裂開、下肢靜脈炎、腹壁切口子宮內膜異位症、腸粘連、腸梗阻、胎兒窒息、再次妊娠剖宮產等。

同時，新生兒併發症的發生率也明顯高於陰道分娩，尤其是呼吸系統疾病。有研究表明，剖宮產小兒哮喘的發病率較陰道分娩小兒的發病率高，且當剖宮產率上升到一定程度，孕產婦及圍生兒病死率並不能相應下降，反而有所升高。陰道分娩是一個生理過程，在保證母嬰安全的情況下，提倡陰道分娩，控制剖宮產率，既需要醫務人員更新服務觀點提高醫療技術加強責任心，又要得到社會的關注與支持。開展健康教育，做好圍產期保健，對產婦及家屬進行正確引導，嚴格掌握剖宮產指征，減少非醫學指征剖宮產，真正發揮剖宮產處理難產的作用。

胎頭吸引術和產鉗術都是在第二產程處理難產的重要手段。在美國手術助產占陰道分娩的10%～15%。我國雖然尚缺乏相關的數據，但是掌握這兩種手術，對於產科醫生仍然十分必要。只有熟練地掌握併合理地應用此兩種助產技術，才能在危急情況下協助產婦儘快娩出胎兒，使母子轉危為安，同時也降低了剖宮產率。

胎頭吸引術和產鉗術有著悠久的歷史，早在 17世紀中葉就有一些學者研究用負壓器進行陰道助產。1848年James Simpson 設計了一種杯接活塞氣泵，隨後有許多學者對之進行改進。直到 1953 年 Tage Mal-strom 所設計的胎頭吸引器才得以推廣。吸引器頭的材質有塑料、橡膠、金屬、硅膠等。目前多數醫院使用的吸引器一端為扁杯狀硅橡膠帽，杯罩頂端固定以空心金屬管，管的另一端連接一橡皮管，備抽氣用。桿上端有把手做牽引用。帽面內直徑有6 cm和9 cm兩種，施術者把橡膠帽置於胎頭合適部位，抽空氣後獲得所需負壓，然後牽引把手，協助胎頭娩出。

產鉗最早由Chamberlin製造並使用，後經過不斷改進形成各種不同產鉗以適合不同情況使用。比較常用的產鉗是Simpson產鉗，另外還有適於旋轉胎頭TuckerM-cLane 產鉗和Kielland 產鉗等。產鉗分左、右兩葉，每葉均由葉、脛、鎖扣及柄組成。第二產程中，當胎頭娩出困難時，醫生將產鉗分別置於胎頭兩側，兩葉扣合後，醫生用臂力並藉助產婦子宮收縮和腹壓之力，牽引產鉗協助產婦娩出胎頭，完成分娩過程。

胎頭吸引術及產鉗術的適應證相似，主要包括:

①第二產程延長: 子宮收縮乏力、持續性枕後位、持續性枕橫位、巨大兒、相對性頭盆不稱。

②縮短第二產程: 母親有心臟病、妊娠期高血壓疾病等，不宜過多用力。

③胎兒窘迫。

④低置胎盤、臍帶脫垂等。

⑤持續性枕後位，分娩進展過於緩慢者。

⑥剖宮產胎頭娩出有困難時，可用產鉗協助。

在使用產鉗或胎吸器時需滿足以下幾個條件:

①無明顯頭盆不稱。

②胎先露為枕先露或頂先露，頦前位、臀位用於牽拉後出頭。

③宮口開全，胎膜已破。

④胎先露達+3，胎頭無明顯變形。

⑤必須為活胎兒，死胎可等待自產或穿顱。

⑥膀胱空虛。

同時需注意存在嚴重胎兒窘迫、異常胎先露，如面先露、臀位後出胎頭、額位、高直位或其他異常胎位、宮口未開全或胎膜未破、胎頭位置高、雙頂徑達坐骨棘水平以上、胎兒不能或不宜從陰道分娩，如產道阻塞、尿瘺修補術後、頭盆不稱等情況時嚴禁進行胎頭吸引術及產鉗術。

胎頭吸引術和產鉗助產術對產婦和新生兒可能造成以下損傷:

①宮頸和陰道壁損傷。

②新生兒顱骨骨折。

③新生兒頭皮損傷、水腫或血腫。

④新生兒顱內出血等。

這4種手術併發症中新生兒顱內出血是一種嚴重的併發症，輕型出血者可無明顯癥狀，重型出血者面色蒼白、尖叫、抽搐等，前囟飽滿，甚至呼吸心跳停止而死亡，需做頭部超聲或CT檢查方可診斷。

現有資料表明，新生兒顱內出血對嬰幼兒智力是不利影響因素。由於產鉗是直接擠壓胎頭，故產鉗助產術中新生兒顱內出血的發生率比胎頭吸引術高20倍。故現在僅用於胎頭吸引術不成功或估計胎頭吸引術不易成功者，且基本摒棄高、中位產鉗術，而採用較安全的低位產鉗術。相比較而言，胎頭吸引術使用方法簡便，易於掌握，不必向陰道內插入占空間的鉗葉，可以準確地放置胎頭上，不會對胎兒面部造成損傷，可以在不接觸母體組織的情況下旋轉胎頭，對母體的損傷明顯小於產鉗。

胎頭位置異常，如枕後位、枕橫位，可以利用胎吸術矯正胎頭。由於胎吸術力量相對小，需要的時間比產鉗長; 放置位置不當滑脫率高，因此更適合出口或低位胎頭吸引。此外，吸引部位胎頭血腫發生率高，嚴重者會出現致命的併發症，如帽狀腱膜下血腫或顱內出血，吸引器突然滑脫可能造成頭皮損傷。

產鉗術牽引確切，力量可靠，能夠迅速結束分娩，因此適合緊急情況使用。特殊類型產鉗還可以用於先露異常，如面先露或臀位後出頭時，以及枕位異常時胎頭旋轉。但是產鉗由於在產道中佔據一定空間，因此對軟產道損傷較大。此外產鉗助產術的掌握較胎頭吸引術有一定難度，可能對胎兒造成面部損傷、面神經麻痹等。

值得一提的是，這些併發症大多數情況下是由於操作不當引起。故產婦對胎頭吸引術和低位產鉗術不應心有顧慮。需知，在需行產鉗助產術或胎頭吸引術時，往往意味著醫生綜合產婦、胎兒情況，認為有手術指征，需儘快結束分娩，此時若顧慮重重，反而貽誤手術時機，造成胎兒窒息，甚至死產的嚴重後果。且已有大量調查研究結果表明，低位產鉗術和胎頭吸引術使用正確，對小兒智力和身體發育均無不良影響。

胎頭吸引術和產鉗術這兩種陰道助產術雖然各有其併發症，但是低位和出口陰道助產術以及胎頭旋轉角度小於45°的陰道助產術不增加對母兒的損傷。手術助產分娩的婦女較選擇性剖宮產的婦女尿失禁和直腸失禁發生率沒有明顯增加。相反，剖宮產術後患者產後子宮炎和發熱的發生率是陰道助產術的2～3 倍。

在當今觀點中，降低剖宮產率是產科分娩中的一種趨勢，除非有醫學指征，一般情況多主張和鼓勵經陰道試產。值得一提的是，當需要經陰道助產時，務必與患者及家屬及時和詳細溝通，在知情同意的基礎上儘快實施助產術。因此，產科工作者應該了解和熟練準確地掌握胎頭吸引術和產鉗術這兩種助產技術的適應證、併發症、禁忌證及操作方法，降低剖宮產率，保障母兒健康，減少不必要的手術創傷及過度的醫療干預。

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