你的問診，可能是她痊癒的希望……
作者：武漢市中醫醫院內分泌科 徐乃佳
來源：醫學界內分泌頻道
你一定還記得，血清泌乳素（PRL）由垂體前葉的泌乳素細胞合成和分泌，最後經肝降解、腎臟排泄；你一定也記得，高泌乳素血症（HPRL）引起性腺功能減退、泌乳與不孕不育的臨床表現。可是，這些理論知識你真的會應用到臨床中嗎？話不多說，先看病例——【病例快覽】患者女，36歲，因「月經稀發、溢乳1年」就診。2 型糖尿病病史5年，近1年月經2～3月一行，乳頭擠壓後溢乳，無頭痛、視覺異常及痤瘡多毛等。查體BMI：28.9kg/m2，血壓130/80mmHg，心率75次/min，余無陽性體征。外院子宮卵巢彩超提示宮頸小囊腫，甲狀腺功能、肝腎功能、皮質醇及ACTH節律、生長激素正常，性激素六項PRL：120.0μg/L（正常值＜25μg/L），余正常。垂體MRI未見異常。考慮HPRL，予溴隱亭1.25mg/次，每日2次口服，1月後泌乳仍較多，PRL變化不大，遂來求診。臨床思路整理：⑴相關癥狀、體征及輔檢可除外多囊卵巢綜合征、庫欣綜合征、甲狀腺功能異常、卵巢早衰等疾病，HPRL可診斷；⑵PRL受下丘腦泌乳素釋放因子及抑制因子的調控，多巴胺是PRL的主要抑制因子。正常情況下兩者間相互調節使PRL維持在正常水平。如兩者間的平衡遭到破壞，導致HPRL；⑶HPRL常見因素：
①生理性：妊娠、哺乳、乳頭刺激、睡眠等；
②病理性：下丘腦－垂體柄病變、垂體腫瘤、原發性甲狀腺功能減低、炎症、脊髓疾病、嚴重肝病及腎功能不全等；
③藥物性：應用抗精神病藥物、甲氧氯普胺、多潘立酮、西咪替丁及避孕藥等。
詢問患者，無生理因素影響，①除外；體征和輔檢未發現病理性可能，②除外。
如果以上論述尚不具有說服力的話，讓我們接著往下看——
【病例快覽】仔細追問病史，患者因自覺胃部飽脹感，近2年自行服用甲氧氯普胺片，每天服用1～2片，故考慮甲氧氯普胺片引起HPRL。停葯觀察，半月後PRL恢復正常，印證了藥物性HPRL的診斷。
臨床思路整理：⑴甲氧氯普胺阻斷多巴胺受體，促使PRL分泌及釋放。類似作用的藥物有吩噻嗪類（如氯丙嗦、奮乃靜）、丁醯苯類（如氟哌啶醇）等抗精神葯、三環類（如丙米嗦、氯米帕明、阿米替林）等抗抑鬱葯、西咪替丁等H2受體阻斷製劑靜脈用藥和維拉帕米；⑵兒茶酚胺耗竭劑（利血平、甲基多巴）則消耗多巴胺，雌激素及避孕藥作用於垂體泌乳素細胞，促進泌乳素合成與釋放；⑶上述藥物常規劑量引起的HPRL，PRL一般＜100μg/L，但甲氧氯普胺作用最強，長期應用可使PRL升高15倍以上，停用相關藥物PRL即可恢復正常；⑷美國內分泌學會2011年制定的《HPRL的診斷和治療指南》中指出：
①對有癥狀、疑為藥物引起的HPRL者，應停葯3天或換用其他藥物後再測定PRL水平。停用或換用抗精神病藥物前應徵詢患者的精神科醫師；
②藥物引起的HPRL無臨床癥狀的患者，不需治療，若不能停葯或換用其他藥物，或有性腺功能減退、骨量低下情況的患者，可考慮使用雌激素或睾酮治療；
③對於抗精神病藥物所引起的HPRL，能否加用溴隱亭等多巴胺激動劑尚存爭議，部分研究指出溴隱亭可能加重原有精神疾病；⑸本例應用甲氧氯普胺後出現月經稀發、泌乳癥狀，首診醫師忽視藥物可能致PRL升高，未詳細追問病史，即應用溴隱亭。HPRL的診斷首先需排除藥物性因素，追詢病史和用藥史對明確診斷至關重要。
其實，不僅僅是HPRL，任何疾病的診斷追詢病史都具有至關重要的意義，這也是在臨床中，專科醫生經常忽略與困惑的地方。在此，希望與各位同道共勉！
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