方劑學 17講 小青龍湯、射干麻黃湯、止嗽散

方劑學 17講小青龍湯、射干麻黃湯、止嗽散上一次我們講到外感風寒針對的治法，辛溫解表治里討論了四個方，後面還有兩個一類、二類方，青龍湯和止嗽散都屬於一類方，常用方。小青龍湯小青龍湯和大青龍湯是兩張，在《傷寒論》里都稱為青龍。《傷寒論》里對方劑的命名，一般有這樣幾種形式，一個以君葯命名的最多，如麻黃湯，桂枝湯。這類命名很多都是以藥物來命名的。以方中主要的，或者認為非常重要的藥物命名。還有以證候特點，或者證候主證命名的，譬如說四逆散，這是證候里反映的主要癥狀，構成主證的那個部分。 還有按照方劑的功用命名，或者說體現的治法。或者是治法功用和主證結合。譬如通脈四逆湯，又有功效，又有主要臨床表現。小青龍湯，大青龍湯，以及後面要討論到的白虎湯，真武湯，又是一類命名方法。這個命名方法現在看到似乎比較生疏，但如果看到《漢書》裡邊所反映出來，當時漢代可以說各個方面都是以陰陽五行為綱的，受此影響，張仲景從《傷寒雜病論》整體來看，仍然以三陰三陽為綱，以木火土金水五行為緯構成。當然五行得結合五臟系統，以臟腑辨證為主，適合於內科雜病。因此後來到宋代林億校正醫書局，整理古籍把它們分為兩本。三陰三陽是外寒侵犯人體，由表到里，由實轉虛的過程分為陰陽兩部分，陰陽各三綱，形成一種六經辨證。《金匱要略》里以病分類，而病下面以臟腑病辨證，實際上也奠定了臟腑辨證的基礎。青龍在《內經》以後，五臟五行相配，青龍配東方，東方主春天。青，在《內經》之前一直向上推，春秋戰國，那時候天上的五行學說，和地上之五行，方位是東南西北中，相應的天上有五顆星，中國古代最早就認識到天上有五顆星，主要的是東方辰星、鎮星、歲星、太白星、螢惑星。《內經》上有，《內經》上還是用的這五顆星的名字。但是到了西漢後期，東西漢交界的這段時間開始，基本上全部轉過來，轉完了。西漢前期仍然是按照《內經》上，以及在春秋戰國時期，天上五顆星的描述，和地下木火土金水的相對應，到東西漢之間，後來由於整個的，比如從方位結合五行，包括建築方面的，包括天文學方面的，都要用很多這個五行學說用五顆星來代表，用這些名詞，所以當時統一了一下，辰星、東方的，早上象辰星，啟明星一樣升起，早晨嘛，那就把它定為青龍。西方的星，定為白虎。中央的星是黃龍，北方的星是玄武，玄武后來到了清代，康熙皇帝叫玄燁，所以避諱，改為真武，到了南方時，這個朱雀了。過去南方的熒惑，春秋戰國時熒惑星，後來變朱雀。所以到了北京的故宮，或者到了南京的明孝陵，南京朱元璋開國建的首都，北京是明清兩代主要帝王都在那裡，它宮殿的四平八穩東南西北中，建築物上都能反應出這五顆星，是以五類動物，結合方位，結合五種顏色，來概括五行木火土金水。所以這些方都是很重要的。據此推斷，《傷寒論》里應當有朱雀湯，應當有黃龍湯。但是《傷寒論》經過東漢末年的戰亂，保存比較困難，都是竹簡上面刻字的書，所以西晉王叔和整理的時候，已經是看得不全的了。以後又到了宋代再整理，這個期間人們也發現缺少黃龍、缺少朱雀。那就不是缺少兩個方的問題，綱領性的，三陰三陽，那也套得五行呀，綱領性的這都是很重要的方，那怎麼會沒有了呢？有些也想增補，比如在隋代出了個朱雀湯，後來《千金》、《外台》里反應出來的，朱雀湯性味上應當是苦寒的，朱雀，南方，應當是苦寒的，推論類似於黃連解毒這一類的。應當中央一個黃龍湯，黃龍湯應當性是比較平和的，在中央，類似於四君子一類的。後世比如到宋金這個時代，出現黃龍湯，它已經不是原來的。傷寒五行構架裡邊，應當有黃龍湯的特點。說這個意思是說，很多古籍是經過了歷史時期很長，由於過去保存文獻的一種手段不像現代，所以也就有可能造成一些不全，殘簡的情況。所以我們現存的《傷寒論》里缺了很多東西。從這點也看出小青龍這類方，包括後面白虎、真武，這類都是在整個經方里居很重要地位的方劑。說明這一方的重要性，都是一類方劑。小青龍湯為什麼叫小呢？大青龍湯為什麼叫大呢？青龍，龍古代都是跟水有關，過去縣城裡邊都有龍王廟，一般來說，兩種情況老百姓要去求它，一種情況，老天不下雨，乾旱。現在科學發達了，古代要求龍王下雨。還有一種情況，發大水了也要去求龍王。說明都跟水的分布有關。所謂大青龍湯之所以稱為大，形容它相對於麻黃湯來說，發汗力量大。整個《傷寒論》里用到麻黃用六兩，又麻、桂合用，發汗力量很大，所以說大青龍如龍勢興雲潑雨，龍王下雨時候，天上都是烏雲起了，興雲潑雨，發汗力大，是形容這個大。小青龍湯呢，小青龍湯是用來治療寒飲內停，外有風寒表實證，擅於祛除寒飲，強調這點，所以說它如龍捲波濤之中，水泛能除。就像發大水了，龍在波濤之中，祛除水患。這是一種比喻，大、小青龍湯是比喻。當然這個也有助於通過方名去引導學員推導它的功效。小青龍湯的主治證候的病機分析。主證病機分析：表裡同病。《傷寒論》講解小青龍湯病機和證候的條文，談到「傷寒表不解，心下有水氣，發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之」。這段條文分解一下，從病機來看，傷寒表不解，心下有水氣，張仲景首先就擺了一個總體外寒內飲這個病機在內，由表裡兩部分構成。對外是個典型的外感風寒表實證，所以應該有外感風寒表實證的病機，它反映的惡寒發熱，當然惡寒重發熱輕，麻黃湯證。可以把麻黃湯證的主治證組裝上去就行了，以麻黃湯證作為參照，因為它是個基礎的風寒表實表現。惡寒發熱，頭身疼痛，無汗，脈浮緊，構成表實的基本表現。再加上內有寒飲，這類病人，實際上很多平素就有寒飲，而寒飲發作表現咳喘，痰多清稀，胸膈滿悶，咳喘痰多清稀的痰飲是寒飲，寒飲內停，發作時阻滯氣機，肺氣上逆，咳喘之外，阻滯氣機還可以反映胸膈滿悶，肺氣上逆引動胃氣上逆，這類病人經常咳喘發作同時伴有乾嘔。有胃氣上逆表現。麻黃湯證純屬表證，是一種基礎病機，一個基礎方劑；相比麻黃湯證來講，小青龍湯證內有寒飲，涉及到內在的氣化，出現病苔，所以苔白滑，反映出寒飲的特徵。分解開內外兩部分證候和病機，但是兩者是密切連繫的，在臨床上，外邪往往引動內飲，內飲可以招致外邪。什麼意思呢？同樣是外感風寒證，發作的時候，有內飲的人反映的癥狀劇烈得很，外邪可以引動內飲，內飲招致外邪呢？引起感冒的話，有內飲的人呢，同樣這麼多人群，有內飲的，氣候一變，很容易招致外邪，出現外感風寒，可能性多得多，所以這是一種外邪能夠引動內飲，內飲可以招致外邪。內外相互作用，內外相引，飲動不居。是說由於本身有寒飲，又外來風寒相加，外邪可以引動內飲，內飲招致外邪，相互地影響。當外寒侵襲引動的時候，原來素有的寒飲可能泛濫，飲動不居產生多方面表現的可能性。所以張仲景說，傷寒表不解，心下有水氣，發熱而咳，發熱代表了體表惡寒發熱表證，而咳代表咳喘痰多清稀的內飲，表裡同病。然後一大串或，或就是內外相引，飲動不居。或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，當然具體的一點點研究，是針對傷寒的一些加減方法，而且是《傷寒論》重點討論內容。作為方劑學來說呢，這張方的病機表裡同病，而且內外相引以後，飲動不居泛濫，泛濫體表可以水濕反映到體表，風寒可以帶有水濕，水飲了，身體疼痛沉重，四肢頭面浮腫，所以《金匱》 上小青龍湯可以治療溢飲一類的，至於《傷寒論》原文當中或然證出現的一些加減方法，都是飲動不居，水飲泛濫所造成的。這類水飲泛濫的一個很重要的條件，就是內有的寒飲，在外寒的引動之下發生。剛才討論到小青龍湯的病機分析，要注意外寒、內飲內外兩部分。結合臨床，要注意內外的關係。這個很重要，不能孤立地看。有很多學員開始學習方劑，往往外頭裡頭兩個，外頭是個基本麻黃湯證，背下來，用麻黃湯證做為參照了，裡邊有寒飲，那記住就可以了。但真正在臨床上多數病人，治療外寒，當然不能忘了內飲。治內飲的時候，考慮防禦外邪，而且本身應當有個穩定期和發作期的不同，所以這個方主要用於內有寒飲，又有外邪引動的發作期。發作期控制了，表證沒有了，還用這個方嗎？那就不行了。後面在臨床應用要談到。但是治療沒有結束，真正這類的控制是在平時溫化寒飲，包括像苓甘湯五味姜辛湯那一系列方。小青龍湯的方解(方義分析)病機：外寒里飲證功用：解表散寒，溫肺化飲外寒里飲君麻黃發散風寒桂枝/宣肺平喘化飲臣乾薑溫肺化飲細辛/助君葯散寒佐白芍：和營養血，制約麻桂，以防發汗太過佐五味子 斂肺，防肺氣耗散半夏，和胃止嘔，止咳化痰佐使甘草：理氣和中，調和諸葯從剛才病機分析，結論是外寒內飲，外感風寒表實，里有寒飲。各個書上提法有時不同，但總體就是外感風寒表實證，引動了內在的寒飲證。治法要表裡同治。發汗解表散寒，是麻黃湯體現的治法和功效。內證溫肺化飲，溫肺結合溫脾肺。外寒治法里的君葯，從麻黃桂枝看，有點像麻黃湯的主要結構，麻桂相須，桂枝芍藥看呢，有點像桂枝湯的基本結構，就是它的主體部分，陰陽並調。所以有些本科學員開始說，一定說這個方是麻黃湯為主的一系列方劑，怎麼不說是桂枝湯呢？這裡的關鍵是說它是個從證候─惡寒發熱無汗這一組外感風寒表實，所以麻桂相須在其中看做是君葯了，這時候芍藥則不是和桂枝來進行陰陽雙向調節，而是它的和營養血在這裡起到麻桂並用的情況下，用它的酸收防止發汗過度，和營養血，可以益陰養血，陰柔制約麻桂，防止發汗太過。在里飲方面，姜辛味（乾薑、細辛、五味子）的組合，體現出很重要的一個配伍基本結構。如果以葯組來分的話，姜辛味是溫化寒飲的基本結構，一味一味葯分析呢，乾薑、細辛為主，乾薑是歸脾、肺經，雖然溫中為主，溫脾胃，陽氣，土能生金，往往溫脾肺都可以。乾薑和下面佐使葯甘草相結合，《傷寒論》的甘草乾薑湯，就是用來溫肺化飲的，而且體現了溫補結合，針對脾肺之寒，內生之寒，溫必兼補。乾薑甘草溫和補相結合，體現溫化的特點。細辛有兩個作用，既可以幫助君葯（麻桂）散寒，更主要的是溫散，溫散可以溫散水飲。五味子能收斂肺氣，這是考慮到這類病人內有寒飲，平素的咳喘經常容易發生，而且往往脾肺陽氣不足才能產生寒飲，所以一方面用麻、桂，為了解表，是表實證用麻桂發散，一方面咳喘，避免肺氣耗散太過，用五味子斂肺。如果分別藥物來界定君、臣、佐、使，它是佐葯範圍。但也有方義分析，不必要一味一味葯分析，因為把姜辛味這種一溫、一散、一斂，來溫化水飲，斂肺。防止肺氣耗散太過，這種結構看作是一個治療寒飲的基本結構，尤其是將來後面，溫化寒痰裡邊苓甘五味姜辛湯，它裡面也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏湯，姜辛夏仁湯，《金匱要略》一個系列都是建立在姜、辛、味的基礎上，到後世這個基本結構影響挺大。所以可以把它看作一組，外面麻桂這組看作是主體的，有表證當先解表，它做為一個君葯部分，姜、辛、味是臣葯部分。半夏，作為佐葯，一方面能夠燥濕化痰，燥濕化痰就幫助、加強了姜、辛、味溫化寒飲的力量。一方面它能和胃降逆止嘔，針對了肺胃之氣上逆了。甘草，既是佐葯又是使葯。佐葯在治療寒飲的方里，配有甘草，體現一種溫補結合。所以能夠益氣養胃，同時可以調和藥性，整個調和表裡兩組葯，調和藥性。小青龍湯的方義分析，體現了表裡同治，外散風寒，內化寒飲，結構比較嚴謹。在小青龍湯裡面體現出來的基本配伍結構，像麻黃桂枝、桂枝芍藥，這些在前面基礎方里討論過了。小青龍湯反映出來的主要是姜、辛、味，還在三仁方里第一次出現乾薑、甘草配，仲景方里甘草乾薑湯是一種基礎配伍結構。小青龍湯的配伍特點散中有收，開中有合。溫 化 寒 飲 的 常 用 組 合乾薑細辛五味子溫化溫散收斂散中有收是唯恐散之太過，汗之太過。從病人體質來講，應該說跟麻黃湯比，雖然用麻黃湯證做為基礎見證，做為參照，整個病人體質和麻黃湯證不同，有寒飲，說明正氣已虧，所以發散當中要有芍藥這類酸斂，避免散之太過。做為寒飲來講，一溫一散，溫化寒飲要開，但是又怕肺氣耗傷太過，所以開中有合，又有五味子。這是小青龍湯配伍中不管在表的散，在內的化，都考慮到使祛邪不傷正，全面兼顧。溫化寒飲的常用姜辛味組合，後來像射干麻黃湯作為表證較輕，散水飲的力量要大一些，內飲，表證較輕，不像風寒表實那麼重，不用桂枝和麻黃合用。這個方里用生薑，也是姜辛味的一種組合特點，因為溫化寒飲的力量小一點，祛水力量大一點。後來形成了用姜辛味，乾薑、細辛、五味子都有這樣的作用。針對的情況要根據寒飲內寒證的輕重，以及外來需要發散的情況。運用：辨證要點惡寒發熱，無汗，咳喘，痰多而稀，苔白滑，脈浮。基本的外感風寒表實證(惡寒發熱，無汗)，和寒飲(咳喘，痰多而稀)的最基本表現做為根據，加舌像、脈像。這是運用小青龍湯的辨證要點。使用注意陰虛乾咳無痰或痰熱證者，不宜使用。使用注意應該不難識別，痰熱類型及陰虛乾咳無痰不適宜了。因為這個方總體比較溫燥。隨證加減表寒輕證：去桂枝、麻黃改為炙麻黃。寒飲化熱：加石膏、黃芩。喉中痰鳴：加杏仁、射干、冬花。鼻塞涕多：加辛荑、蒼耳子兼水腫者：加茯苓、豬苓圍繞病機所講的幾個方面特點。既然表裡同病，就有表寒的輕重問題。表寒輕去桂枝，不必要發汗那麼強，麻黃改為炙麻黃，但一般喜歡麻黃改成麻絨，如果表證寒在，既使輕，改成麻黃絨，麻黃絨咚咚敲一下，炙麻黃當然宣肺，一般用於咳喘，宣降肺氣作用為主。散表力量更緩和了。用麻絨就比較恰當。當然更不用麻桂同用，發散作用太強了。這是外寒輕證。這類證由於外有寒飲，外寒相加，外寒束表，也有可能內在寒飲化熱，臨床也常見。所以仲景方里也有小青龍加石膏湯，臨床出現苔上白滑，上面有一層黃色，總體白的，上面開始有黃，有心煩，兼有總體寒證，寒飲，這個跟痰熱不同。寒飲郁而產生熱，外寒入里逐漸可以化熱，但總體仍然是表寒、里寒的，還是寒證。所以也可以根據寒熱的程度，加石膏、黃芩。一般使用藥物，寒飲痰多清稀，開始有點排痰不利了，轉黃，用黃芩、瓜蔞這一類。外寒入里化熱，發熱開始明顯了，那加石膏。加減上還有這個區別。籠統講它都是兼熱像。有寒飲，咳喘痰多清稀，胸膈滿悶是典型狀況，胸膈滿悶痰飲阻滯氣機，嚴重的當然要降氣，增加降氣化痰力量。這方面不僅是張仲景，後世麻黃與射干相配，是治療痰氣互結很常用的組合，現在很多醫家，包括近代的施今墨，很多都用麻黃和射干相配，痰氣互結，射干是降氣的，一宣一降，同時對痰氣互結，化痰，散結，降氣效果很好。不是光咳嗽，一般都是還有喘的，當然這裡舉了幾個藥物，射干，冬花這個做代表。如果外寒引起了肺系不利，也常用蒼耳子散里一部份。講到這個，台灣有一個挺大醫院的一個中醫主任，他開方裡頭很多開小辛香，所以大家喊他(小辛香)，病人發作，經常外感咳嗽發作，就是小青龍湯加辛夷散，他們用科學中藥，配好的比例，小青龍湯幾克，辛夷散幾克，控制用一點香砂六君子，那也是對啦！調理脾胃，培土生金的控制階段，就是不發作，寒飲不發作階段，所以基本上是這個思路，後來大家就喊他小辛香，開始不知道誰是小辛香，那是小青龍湯加辛夷散，因為那裡面慢性鼻炎之類特別多，所以這個思路隨證加減，跟我們這個很符合。剛才講到小青龍湯可以用於溢飲，內有寒飲，外邪引動泛濫，可以兼水腫，像豬苓、茯苓，根據水腫的程度。這也是張仲景常用來治療溢飲的一個方。射干麻黃湯附方有一張比較重要的，是射干麻黃湯。主治痰飲鬱結，氣逆喘咳證。咳而上氣，喉中有水鳴聲音。功用宣肺祛痰，下氣止咳。組成小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草、乾薑，加射干、紫菀、冬花、生薑、大棗。射干麻黃湯主要是做為附方對比正方來掌握。掌握功用主治的特點就行了。附方如果全都是很細來分析的話，那就相當於正方了。因為總體整個附方整本教材180個，相比附方中間，射干麻黃湯應該說還比較重要，常用的。從病機上來講，和小青龍湯區別，有外感風寒，也有外寒引動內飲的特點。外寒較輕，是以咳嗽、咳喘為主的，有沒有外寒呢？有的。但是以這種寒飲內停為主，從表裡同病來看，里證為主，外寒較輕。所以去掉桂枝，不和麻黃相配，整個方發散力量小了；芍藥、甘草這類不用了，為什麼呢？中間痰氣互結比較重。這不用射幹了嗎？射干麻黃相配，痰氣互結比較重，體現出內有痰的性質是寒痰，但痰氣互結，所以叫痰飲鬱結，使肺氣宣降不利，氣逆咳喘，咳而上氣，是一種氣喘，痰氣互結產生喉中有水雞聲，水雞是青蛙，漢朝青蛙叫的聲音，跟現在的青蛙可能差不多，喉嚨里呼嚕呼嚕地響，形容這個水雞聲。整方是以宣肺祛痰降氣，痰氣互結，由寒飲，寒痰要化痰的，但是表證較輕，就去桂枝、芍藥，相應的發散力小了，不用芍藥制約了。乾薑換生薑，散的力量更強一點，紫菀、冬花是溫化寒痰，寒飲常用的。射干善於降氣，用生薑外可以什麼？去掉桂枝以後，生薑還有一定的散外邪作用，同時也能夠散水氣。所以射干麻黃湯總的來講，用於雖然是外寒內飲，但是外寒較輕，內在痰飲，痰氣互結較明顯、較突出的特點，因此他的喘，喘急，表現的喘急排痰就困難一些。小青龍湯一個很重要的特點，易咳，容易咳出來，痰多清稀，一咳一攤，這個是有區別的。當然過去人們也把寒飲寒痰怎麼區別？在臨床上是有診斷學研究的，一般來講，痰多量多清稀，咳出來的，病房裡病人放杯子里，幾個小時以後它就都化成基本像水泡泡一樣，那是飲。開始時可能會有點容易，那個水泡沫加一點痰，很容易化開，痰的話不容易化開，幾小時還看是痰還是水，還分得清楚，那是痰，比較黏稠。過去有的用這種方法來區分。止嗽散(《醫學心悟》)主證病機分析病機：風邪犯肺，肺氣不宣證。功用：宣利肺氣，疏風止咳。止嗽散名氣挺大的，外感咳嗽常用(基礎)方，學習止嗽散的意義有兩點。用它加加減減可以治療各種各樣的外感咳嗽。程鍾齡自己說治療諸般咳嗽，但不能造成誤解，是咳嗽就用。它的分類現在歸為一類。過去很多教材歸為一類，也歸過二類。有些歸二類，老師說就是它名字叫了止嗽散，將來學生遇到咳嗽就開止嗽散，所以這個方有的時候不好講了，把它放二類。它很重要反映了肺臟的生理特點和用藥特點，肺為嬌臟，怎麼樣照顧到肺為嬌臟針對性地用藥，用藥特點。至於這個方的主治證候，究竟有沒有外邪？大家總覺得很多書上彼此不統一。實際上是兩種情況，(1)外邪不明顯。(2)外邪較明顯，就是還有或者說都沒有。較是由外邪引起的。外邪已盡或者未盡。程鍾齡在《咳嗽門》《傷寒門》里，分別都用這個方，也就差荊芥一味葯。這是一種動態的辨證和使用過程。原來這個方是用於風寒證。風邪是偏於風寒的，但是寒不重。尤其是過了一段時間，外邪大部已去了，所以他外感風邪了。外感風邪解表不徹不藥而癒表邪未盡微有惡風發熱咳嗽咽癢，咯痰不爽舌苔薄白，脈浮緩。有兩種情況造成表邪未盡。一個是解表不徹，一個是不藥而癒。解表不徹是指的譬如當用辛溫解表力量較強，針對錶實證的，用的方，或者用的葯發散力不夠，散了一些了，還剩一些，這是解表不徹底。不藥而癒呢？當時也提出來說不藥而癒，《醫學心悟》里，現在我們也有這種情況，感冒了，外感風寒了，年輕，或者某種條件下，不那麼及時治療，拖，拖拖，正氣抗邪，不吃藥也好了。好了是指的表證、表邪在解，這是常見的。特別現在的年輕人，受風寒以後，挺兩天，他也覺得好了。但這個情況，外來表邪是有正氣可以祛除，但是肺氣不宣沒有得到改善，所以剩下了表邪。還有點微惡風發熱，有兩種情況，《傷寒門》里的，可以微有惡寒發熱，《咳嗽門》里的，可以沒有表證，所以《咳嗽門》里有說兼有表證了，加荊芥。我們拿現在學的止嗽散來說，是微有惡風發熱。咳嗽咽癢，咯痰不爽，是指的肺氣不宣還在，而這裡呢，沒有強調痰多，主要肺氣不宣以後又津液凝聚，有一些痰。而且非得宣降失常，咯痰不利，痰量並不多，一般這個情況。苔薄白，脈浮緩。仍然是屬於表證，後期解表不徹，不藥而癒，以肺氣不宣為主的。沒有影響整體氣化，所以舌脈變化不大。
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