淺談不典型小細胞肺癌的診斷切入點
病史不詳
如下圖
81歲男性，體檢
上邊的都是小細胞
困惑及知識要點——
有的只能診斷到惡性，有的甚至都不敢說惡性。上面的都是不典型的小細胞肺癌。
建華老師對結論有異議，先公布答案——
肺外周結節，沿支氣管血管束向肺門蔓延，伴肺門、縱隔淋巴結增大，被認為是SCLC的特徵性表現；
SCLC空洞少見 ，多數不均勻強化。
手術治療的原則——
1. I期SCLC的患者佔全部SCLC患者不到5%。
2. 分期超過T1-2, N0的患者，不能從手術獲益。
3. 經過標準分期評估（包括胸部及上腹部CT、腦部掃描及PET/CT成像）的I期SCLC患者（T1-2, N0），可以考慮進行手術切除。
4. 預防性顱腦照射（PCI）在完全或者部分緩解的SCLC患者中可以改善無疾病生存及總生存期。對於完全切除的患者，推薦在輔助系統治療後進行PCI。但是，在體能狀態不佳或者神經認知功能受損的患者中不推薦PCI。另外，從預防和治療角度，建議戒煙！
上面可以看出，小細胞肺癌的早期診斷，太困難。
好在，小細胞肺癌多對放化療敏感。
放療在SCLC的各個分期均有作用，可作為根治性或姑息性治療。放射腫瘤科的加入，作為多學科評估或討論的一部分，應該在所有患者的早期治療策略制定時提供。
放療同步系統治療是標準，優於序貫化療/放療。應該儘早應用放療，在系統治療的第1或2個周期（1類）。從任何治療開始到放療結束的時間越短，越可能改善生存。
這裡有兩點我們作為影像醫生應該了解：
1.小細胞肺癌，放療應該儘早進行；
2.縱隔淋巴結應該包含在放療靶區內。
這就要求我們隊縱隔淋巴結的分組熟練掌握，並體現在報告單上。
預防性顱腦照射（PCI）
對初始治療反應良好的局限期SCLC患者，PCI可以降低腦轉移風險，並且延長總生存期。對系統治療有反應的廣泛期SCLC患者，PCI可降低腦轉移風險，EORTC進行的一項隨機試驗發現可改善總生存期，而日本的一項隨機試驗發現，MRI確認無腦轉移的患者，PCI未改善總生存期。
腦轉移患者應該用全腦放射治療（WBRT），而非僅用立體定向放療/放療外科治療（SRT/SRS），因為這些患者傾向於發展為多處CNS轉移。
下面是王兆宇老師的講解分析——
常見的，參照上面這些徵象，然後別忘了：
1.吸煙，2.NSE和Pro-GRP的升高。這兩點是重要的參考。
並且Pro-GRP對於治療及預後評估有指導意義
小細胞肺癌的CT形態具有不少特徵：
邊緣膨隆、邊界清楚圓滑、血管包埋征、支氣管增厚而阻塞性肺炎不明顯、沼澤地樣增強、鴨蹼狀及短指狀凸起等，發生率均較高，顯示小細胞癌的特徵性；胸水雖不常見，但也有其特點，大多數小細胞癌的胸水不伴有結節，具有良好的流動性。
小細胞肺癌有其獨特的病理學特徵，細胞粘附力差，增殖活躍，侵襲力強，轉移發生迅速。這些病理特徵與縱膈及肺門淋巴結轉移融合，並侵犯周圍脂肪組織，形成冰凍縱隔的影像高度對應。
相比較鱗癌，腫瘤細胞巢團大，侵襲力相對弱，壞死成團且壞死區邊界清楚，在CT增強上大多呈「湖泊樣」改變，而小細胞癌的壞死不徹底，壞死邊緣不清楚，增強上呈「沼澤地樣」改變，非壞死區由於腫瘤細胞生存力強纖維血管形成相對不明顯，本身的強化程度也較低。鱗癌巢團大，生長過程中對周圍血管有較強的擠壓力量，血管容易被壓迫閉塞，因此鱗癌組織內血管不容易見到，相比之下，小細胞癌的擠壓力量較弱，血管常常只是包繞變細，即所謂的「血管包埋征」。
綜上所述，小細胞肺癌具有獨特的病理影像特徵，CT表現在諸多方面具有特徵性，這為影像上的病理類型分析提供了許多依據。
下面需要注意的——
有些時候，難以做出精準的診斷可以理解，對這種不典型的，如何完善的給出指導意見，是我們應該思考的問題。
比如那個老年患者，當成良性結節隨訪兩年多，處置意見也沒有錯，給我們的警示就是不要停止隨訪。
還有這種的，不能太肯定地下良性診斷。
現在這個大環境，首先要保護好自己。[握手]
我覺得第一次遇到了，別放過，密切隨訪就好。跟患者講明少見情況，取得信任和配合。在隨訪過程中，建立自己的資料庫。
下
病例男，64，頭暈、行走不穩1周，口角歪斜；咳嗽咳痰3天。胸部檢查發現左肺異常——
腫瘤標誌物 陰性；結核抗體 陰性。
多發小結節，邊界清晰，也沒啥癥狀，腫瘤標誌物正常。建議隨訪？
好的，患者和臨床醫生都認可了。那應當多久隨訪？
每個結節都＜1CM，建議3個月隨訪！
然而患者3個月沒來，18個月後，來了——
怎麼考慮？
惡性沒問題？腺癌？小細胞肺癌？鱗癌？
首先一條，不能排除小細胞肺癌，所以不應當直接手術切除。那就要推薦穿刺了。
穿刺結果—— 低分化腺癌（穿刺的是縱隔淋巴結，發現了轉移性腺癌）
回顧這個圖像的第一次圖像——
這裡有淋巴結了
黃勇老師—— 多結節堆積的肺癌的確少見，一般來說以腺癌多一些。
例如——
這個患者在多家醫院會診，一些專家認為多結節堆積狀，排除了肺癌可能。幸好手術了，術後病理——腺癌。
那麼，怎麼分析這些多個小結節呢？
黃勇老師——
在病變的下方，看到串珠樣的結節，向肺門延伸，這些結節基本位於血管旁。
我更傾向於為肺內的淋巴結，包括肺段的淋巴結轉移。
這樣明確的引流途徑，串珠樣的，我的體會是高度懷疑肺癌。
就是說，可能其中有原發灶，其餘的是沿淋巴道出現的轉移性淋巴結。道理類似於結核中的原發綜合征中的啞鈴結構。
病例男，60，痰中帶血4個月，查體發現肺部佔位1周，腫瘤標誌物正常
切除，穿刺，隨訪，還是？
萬一是小細胞呢？
有人想到下一步怎麼做嗎？
好吧，不燒腦，下一步，減薄加重建啊！先把圖像做到極致，尋找更多細節依據！上面都是5mm的圖像啊，都有標註！說干就干，減薄！
薄層顯示，強化很輕，但是有個新發現，有串珠樣小淋巴結。
黃勇老師——
這樣明確的引流途徑，串珠樣的，向肺門引流的，我的體會是高度懷疑肺癌。我的病例庫中，小細胞肺癌更多一些。
另外，這個病灶還有個小尾巴，有點類似於王兆宇老師課件中的「臘腸樣」改變，這樣提示，不能除外小細胞肺癌
那就不能直接手術了，先穿刺！
病理，小細胞肺癌+腺癌
黃勇老師——千萬別忽視這些小淋巴結，有的甚至在5mm層面上不能發現。
好，這就不易手術了，怎麼辦？——放化療為主的綜合治療。
化療2周期後複查。
5年隨訪，病人還活著，沒有複發或轉移改變。
這個病例告訴我們，當證據不足的時候，別忘了圖像做到極致。
是的，小細胞肺癌有72變。
複習一下王兆宇老師的如來佛祖五指山——
小細胞肺癌大致有這麼幾個要點應當記住：轉移早（娘小崽大），冰凍縱隔，沼澤地樣強化，常見鴨蹼/臘腸樣改變等。
其中小細胞肺癌的病理特性，有幾點需要理解，理解了就容易掌握了。
這張圖說明，深色的腫瘤小細胞 喜歡沿黏膜下組織間隙浸潤，而黏膜完整；
這張圖說明，腫瘤區域內，小血管只是包繞、稍變細，沒有鱗癌和結核的那種破壞性截斷。
上面這2圖綜合說明，小細胞肺癌對支氣管和血管的破壞力弱，所以解釋了小細胞肺癌少見阻塞性肺不張和大片壞死，而常表現為較輕的阻塞性肺炎和沼澤地樣壞死。
就是說，小細胞沿黏膜下組織間隙浸潤擴散，就會類似於鑄形生長，形成臘腸樣或鴨蹼樣改變（與支氣管走行一致）
而因為少見大片壞死，少見支氣管破壞截斷，所以就少見空洞。是的，小細胞肺癌少見空洞。
上一張最典型的圖——
深色的是腫瘤小細胞，很明顯，它們是沿著支氣管粘膜下蜿蜒浸潤。
這充分印證了上述觀點。
它沒有從一個中心點，呈爆破樣向四周浸潤播散對吧？說明小細胞肺癌破壞力弱。
放大圖——
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