【病例】拉莫三嗪致Stevens-Johnson綜合征1例

病例來源原病例來源熊菲原文標題拉莫三嗪致Stevens-Johnson綜合征1例關鍵詞拉莫三嗪；Stevens-Johnson 綜合征；不良反應患者基本信息性別男年齡10歲11月出生地不詳民族不詳職業不詳居住地不詳就診日期2011年11月20日問診主訴反覆抽搐3年，伴皮疹3天。現病史3年前患兒無誘因出現頭頸偏斜、四肢強直，經MRI和腦電圖檢查後，診斷「右前頂葉顱內佔位、繼發性癲癇」，先後給予托吡酯、丙戊酸鈉、奧卡西平控制癲癇，並行伽瑪刀治療。術後仍有抽搐發作，改用左乙拉西坦和奧卡西賓士療。入院前4周行開顱切除顱內佔位，病理診斷為右額葉節細胞膠質瘤膠質細胞瘤，術前每日晨口服左乙拉西坦1000mg和奧卡西平600mg，晚上左乙拉西坦1000mg和奧卡西平900mg，術後仍有抽搐發生，術後2天停服奧卡西平，改為左乙拉西坦500mg，2次/天；拉莫三嗪25mg，2次/天；每6天增加1次拉莫三嗪劑量（依次為50mg、2次/天和75mg、2次/天）。入院前3天（即服用拉莫三嗪21天後），患兒出現右側臉頰、耳廓發紅，雙眼球結膜充血、紅腫伴膿性分泌物，頸部、上胸部及背部出現針尖大小淡紅色皮疹，呼吸不暢，診斷葯疹，遂停用拉莫三嗪。入院前1天，皮疹擴散至雙下肢，伴瘙癢，給予甲潑尼龍80mg及葡萄糖酸鈣、氯雷他定富馬酸酮替芬、爐甘石洗劑等治療，皮疹無好轉。

既往史繼發性癲癇反覆抽搐3年。手術、外傷史3年前因「右前頂葉顱內佔位、繼發性癲癇」行伽瑪刀治療；4周前因「右額葉節細胞膠質瘤膠質細胞瘤」行開顱切除顱內佔位術。輸血史不詳藥物過敏史否認藥物過敏史個人史否認外地居住及疫區接觸史，否認煙酒不良嗜好。婚育史未婚月經史患者性別男家族史否認家族遺傳病史體格檢查體格檢查生命體征：未見明顯異常。體格檢查：患兒急性面容，全身可見大量大小不一暗紅色斑丘疹，部分融合腫脹、破潰，伴大皰，皰液清亮。部分斑丘疹表面覆蓋白色皮屑，雙側顏面部斑疹皮膚破潰處見新鮮紅色皮膚，伴滲出，面部腫脹，口唇黏膜皸裂，口腔黏膜糜爛；余無異常。初診初診1.右額葉節細胞膠質瘤膠質細胞瘤術後 2.Stevens-Johnson 綜合征輔助檢查實驗室檢查血常規：白細胞13.32×109/L，中性粒細胞56.7%，淋巴細胞40%，紅細胞5.07×1012/L，血紅蛋白143g/L，血小板429×109/L；肝腎功能、電解質、凝血功能正常。影像學檢查無專科檢查無診斷診斷1.右額葉節細胞膠質瘤膠質細胞瘤術後2.Stevens-Johnson 綜合征修正診斷無鑒別診斷急性眼-皮膚病變；川崎病治療過程診療思維結合病史，停用拉莫三嗪，給予控制癲癇、衝擊治療等對症支持治療。提示在兒童癲癇疾病治療中，應嚴格掌握適應症，首次劑量不能太高，且緩慢加量，聯合用藥時應重視藥物的相互作用，減少不良反應。同時，在不良反應發生後，應詳細詢問病史，提高對葯疹的認識，及早停葯，早期及時治療。治療入院後停用拉莫三嗪，給予甲潑尼龍500mg衝擊治療3天，然後序貫口服潑尼松15mg，2次/天；每天血液灌流1次，共4次；以氯硝西泮聯合左乙拉西坦控制癲癇，口服氯雷他定。第4天患兒面部、軀幹部皮疹結痂，逐漸脫皮、消退。住院8天，痊癒出院。在門診逐漸減少潑尼松劑量，在半個月內停用，逐漸減少氯硝西泮，採用托吡酯聯合左乙拉西坦控制癲癇。病情轉歸經治療，患兒皮疹癥狀消失，癲癇癥狀得到控制。討論與點評拉莫三嗪的超敏反應發生率較高，皮疹是拉莫三嗪最常見和最具潛在危險的反應。國外報道拉莫三嗪導致皮疹的發生率約為3.9%～16.5%，其中Stevens-Johnson 綜合征的發生率在成人和兒童分別為0.1%和0.5%；針對505例癲癇患者的調查發現拉莫三嗪皮疹發生率為4.65%，皮疹也是導致拉莫三嗪停葯的唯一原因。判別拉莫三嗪過敏，可根據抗癲用藥史，服藥1～8周有發熱、皮疹、內臟損害，排除其他疾病後，易於確診。拉莫三嗪致超敏反應的機制不明確，通常發生在開始治療8周之內。目前認為對抗癲癇葯的超敏反應是一種移植宿主反應性疾病，在初次接觸抗原後需要誘導階段，重新接觸後發作，但反應與劑量或血液濃度無關。起始劑量大及劑量增加較快是拉莫三嗪致皮疹的危險因素。本患兒口服拉莫三嗪起始劑量不大，但劑量增加較快，出現Stevens-Johnson綜合征，提示在兒童癲癇疾病治療中，應嚴格掌握適應症，首次劑量不能太高，且緩慢加量，聯合用藥時應重視藥物的相互作用，減少不良反應發生。同時，在不良反應發生後，應詳細詢問病史，提高對葯疹的認識，及早停葯，早期及時治療。體外試驗表明，對拉莫三嗪的超敏反應可能有家族性，屬常染色體遺傳。另外拉莫三嗪的超敏反應還可能與HLA-B*1502等位基因相關。本患兒入院後成功治療的關鍵在於大劑量甲潑尼龍衝擊治療和血液灌流。短期大劑量甲潑尼龍衝擊治療，只要注意皮膚、黏膜護理及保護性隔離，一般無明顯不良反應。血液灌流是治療重型葯疹（尤其是抗癲癇藥物高敏綜合征）的有效方法，其原理是通過吸附去除體內中分子的自身抗體、同種抗體、免疫複合物、各種淋巴因子及炎症因子、內源性和外源性毒物等，迅速降低體內致病因子，阻斷抗原抗體反應和各種炎性反應，清除掉免疫失衡狀態下已過度表達的細胞因子，從而解除或減輕對患者的致病作用，減輕癥狀、縮短病程。對於拉莫三嗪導致的抗癲癇葯過敏綜合征（尤其是Stevens-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解症），應儘早採用血液灌流聯合大劑量激素治療。
推薦閱讀：