運動再學習療法

06-14

運動再學習是把中樞神經系統損傷後恢復運動功能的訓練視為一種再學習或重新學習的治療方法。此法利用了學習和動機的理論以及在人類運動科學和運動技能獲得的研究結果，在強調患者主觀參與和認知重要性的前提下，著重按照運動學習的信息加工理論和現代運動學習的方法，對患者進行再教育，以恢復其運動功能。 其基本原理包括腦損傷後功能恢復的機理和學習運動技巧的5個基本因素：腦損傷後功能恢復、限制不必要的肌肉運動、強調反饋對運動控制的重要性、調整重心和環境控制。

適應症：腦血管意外後、腦癱、顱腦損傷等神經功能缺損的患者。

禁忌症：無特別的禁忌證。如患者伴有高血壓、心臟病、或嚴重身體衰弱，要予以監控，循序漸進。

儀器設備

無專門的特殊設備要求。

操作程序

運動再學習方法由7部分組成，包括了日常生活中的基本運動功能：即上肢功能、口面部功能、從仰卧到床邊坐起、坐位平衡、站起與坐下、站立平衡和步行。治療師可根據患者情況選擇最適合於患者的任何一部分開始治療。每一部分一般分4個步驟進行：描述正常的活動成分並通過對作業的觀察來分析缺失的基本成分和異常表現；練習喪失的運動成分，採用解釋、指示、練習結合語言、視覺反饋以及手法指導；作業的練習，設定符合日常生活中的不同難度作業練習，採用解釋、指示、練習結合語言、視覺反饋及手法指導，再評定，鼓勵靈活性的訓練；訓練的轉移，包括創造良好的學習環境，安排和堅持練習，練習中要自我監督，親屬和有關人員的參與等保證患者將所學的運動技能用於日常生活及各種情況，使學習能持續和深入。 1．上肢功能訓練 （1）誘發肌肉活動及訓練伸向物體的控制能力。 ①仰卧位，支撐患者上肢於前屈90°，讓患者上抬肩帶使手向上伸向天花板方向或讓患者的手隨治療師的手在一定範圍內向上活動；讓患者用手觸摸自己的前額、枕頭等，並逐漸增加難度；讓患者用手越過自己的頭部，再伸直肘關節。此時注意不能讓患者的前臂旋前，不允許肩關節外展，檢查肩胛骨是否產生運動。 ②一旦患者能控制部分肩關節周圍肌肉的活動，則可取坐位練習，用手向前、向上指物體並逐漸增大範圍，直至上臂從側位屈曲前伸和外展前伸。此時不能提高肩帶以代償肩外展或前屈；不允許肘關節屈曲。 （2）維持肌肉長度，防止攣縮。 ①床邊坐位，幫助患者將上臂後伸，肘伸直，肩外旋，手平放於床上以承受身體上部的重量。此動作幫助防止肩關節屈曲肌群、內收肌群和屈指長肌群的攣縮。注意，完成此動作時，要確保患者身體的重量真正後移並確實通過患手負重，而不允許患側肘關節屈曲。 ②坐位或站立，幫助患者上肢外展90°，肘伸直，將手平置於牆上，通過其臂施以一些水平壓力，防止手從牆上滑落。開始時，需要患者肘關節伸直，在這個姿勢下，患者練習彎曲和伸直肘關節以改善對肘伸肌群的控制；當患者重新獲得肩關節和肘關節控制後，讓患者練習轉動軀幹和頭部。 （3）誘發手操作的肌肉活動和訓練運動控制。 ①為練習伸腕，治療師可用腕橈偏移誘發腕伸肌的活動。 ②前臂在中立位時，患者練習抬起物體，伸腕、放下、屈腕、再放下物體。 ③可用手背移動物體、用手背第三掌骨壓橡皮泥形成壓跡，以訓練前臂旋後等。 ④為訓練拇外展和旋轉，可讓患者外展拇指以推移物體。 ⑤訓練對指活動，患者前臂旋後，練習拇指尖和其他手指尖相碰。注意要確保患者為腕掌關節活動而不只是掌指關節活動。之後，可讓患者練習在旋前位用拇指和其他各個手指撿起各種小物體，然後前臂旋後，再旋前放入另一碗中，以進一步訓練操縱物體的能力。在這一過程中，要確保患者用拇指指腹抓握物體而不是用拇指內側緣抓握。為增加難度，患者可練慣用五指抓握塑料杯杯口邊緣但不使杯子形狀發生改變的動作，同時還可在此基礎上抓握塑料杯向各個方向移動，注意在完成動作的過程中不能讓杯子滑落。 ⑥為了有效使用手的功能，需要準確地控制肩、肘、腕關節。可採用增加上肢活動複雜性的訓練，如：訓練上肢整體控制手的活動能力；練習從自己對側肩上拿取小物品；前伸拿取或接觸某一物體；向後伸展上肢抓握和放下某一物體；訓練使用餐具等。 2．口面部功能訓練 （1）訓練吞咽：包括訓練閉頜（讓患者含空氣在口腔內，治療人員可幫助患者閉頜，先牙輕輕合上，再對稱張開嘴，再合上，確保不要向後推患者的頭部，牙齒咬合。）、閉唇（治療人員用手指指出患者沒有功能的唇的區域，訓練患者閉唇。不鼓勵患者撅嘴及吮下唇，這樣會妨礙吞咽時的舌部動作。）、舌部運動（治療人員用食指用力下壓舌前1/3並做水平指顫，震顫幅度要小，時間不超過5s，然後幫助閉頜；之後用力下壓舌引出抬高舌後1/3以關閉口腔後部，以完成吞咽動作。）等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和進食最有效的姿勢。 （2）訓練面部運動：如讓患者張口，放鬆健側臉部，再閉口。 （3）改善呼吸控制，患者坐於治療桌前，軀幹前傾，雙上肢放在治療桌面上，讓患者深吸氣後立即呼出，同時加壓和震顫其下1/3胸廊，呼氣盡量長些，並與發聲相結合。也可讓患者試驗用變化的聲音，以提供有用的聽覺反饋。 （4）將訓練轉移到日常生活中去。必要時，在患者進餐前訓練其吞咽功能；在患者進行肢體訓練或其它活動時要監督其面部表情，保持閉嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能問題如能早期處理，一般會很快恢復。

3．從仰卧到床邊坐起訓練 腦血管意外後偏癱轉向健側的困難為：①患側屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前伸困難；②不適當的代償活動為用健手將自己拉起。 從側卧坐起可能發生的代償為：①旋轉及前屈頸部或用健手拉依靠物以代償側屈頸和軀幹；②用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊。 從仰卧到床邊坐起的動作包括：①轉向側卧位；②頸的旋轉和屈曲；③髖和膝屈曲；④肩關節屈曲和肩帶前伸；⑤軀幹旋轉。 從側卧位坐起的動作包括：①頸和軀幹側屈；②外展下面的臂；③由健側腿鉤提患腿向床邊放下。 訓練步驟：①訓練頸側屈：治療師幫助患者從枕頭抬起頭，再自行回到枕頭上，做頸側屈肌群的離心性收縮；②幫助患者床邊坐起：治療師幫助患者坐起時，患者頸側屈，治療師一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，並儘可能把患者的腿部移至床邊；③幫助患者躺下：患者從坐位側移體重到健側前臂上，當患者提起雙腿放在床上時，其頸部向相反方向側屈，然後讓自己低下身體呈側屈。 4．從側卧坐起訓練 （1）讓患者頸側屈，同時治療師一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作槓桿。幫患者躺下時，讓患者將體重側移於健側臂上；提雙腿放在床上時，讓其向相反方向側移頭，然後側卧下。 （2）訓練移到日常生活中：只要病情允許，應儘快幫助患者恢復坐起動作，這對中樞神經系統是良好刺激，可預防抑鬱症，有助於增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加視覺輸入及便於交流。坐起時要堅持上述正確方法，防止替代動作。坐起時用枕頭支持其患臂。患者必須卧床時，要幫助患者進行橋式運動。 5．坐位平衡訓練 訓練移動重心時調整姿勢 ①患者坐位，雙手放在大腿上，向一側轉動頭部和軀幹以使視線通過該側肩膀上方向後，然後還原到中立位，再向另一側重複此動作。 ②患者坐位，讓患者向前伸展患側上肢觸摸某一物品，然後再練習向前下方地面及向兩側方伸展患側上肢。每次動作後都回到直立坐位。治療師在必要時幫助支持患側上肢。 增加練習的複雜性 ①坐位，讓患者從側下方地面拾起一件物品。 ②坐位，讓患者用雙手拾起地面上的一個小盒子，雙手向前拿起桌上一件物品，再向後伸手取一件物品。 日常生活中的訓練 ①經常練習將重心在兩側臀部交替轉移。 ②要練習站立。 ③如果患側上肢鬆弛無力，應用桌子支持患側上肢，以便能夠閱讀和做其他活動。 ④患者可以按照日程安排表進行練習。 6．站起與坐下訓練 （1）練習軀幹在髖部前傾伴膝前移。患者坐位，雙足平踏地面，雙足間距不能過大，通過屈髖伴伸展頸部和軀幹來練軀幹前傾，同時重心前移，注意患者雙足，使其充分著地。 （2）練習站起。讓患者肩和膝前移，練習站立。治療師可一手放在其患側肩胛骨處，引導肩盡量前移；另一手放在其患膝上，當膝前移時，沿著脛骨下壓膝部，使患足充分著地，如果患者很弱或體重過重，需要兩人幫其站立，分別扶肩和扶膝，方法同上；此外，坐較高椅子練習站起和坐下都比較容易，可改善對站立的控制。 （3）練習坐下。治療師幫助患者前移肩和膝，讓患者向下、向後移動臀部並坐下。 （4）增加難度。開始階段可讓患者雙上肢向前放在桌子上來練習抬高臀部和前移肩部，可用較高椅子來練習。以後可利用接近日常生活的環境來訓練患者。如從不同的物體表面，如：椅子、沙發、床等站起，從一側站起，握物站起，交談中站起，以適應日常生活的需要。 （5）注意練習的連續性，即其他時間也要按治療中學習的站立與坐下要點去做。要為患者安排平時的練習計劃，包括目的、要求、次數等。

7．站立平衡訓練 站立平衡的基本成分 ①雙足分開5~10cm，以使雙腿垂直。 ②雙肩垂直於雙髖上，雙髖在雙踝之前。此對線使患者能來回移動和有效工作。 ③髖膝伸展，軀幹直立。 ④雙肩水平位，頭中立位。 訓練髖關節對線（前伸） ①仰卧位，患腿置於床邊，患足踩地，患者練習小範圍的髖伸展。 ②站立位，雙足負重，髖前伸。 （3）防止膝關節屈曲可使用膝部支具。 （4）引發股四頭肌收縮。 ①坐位，支持和伸展膝關節，練習等長收縮股四頭肌，並儘可能堅持一定長的時間，然後放鬆。 ②坐位，治療師用手托住患膝呈伸展位，然後將手移開，囑患者不讓患腿落到地上或讓其慢慢下落。（5）重心轉移時調整姿勢 ①患者站立位，雙足分開10cm左右，囑患者看天花板。要注意髖、踝前移。 ②患者站立位，向一側轉頭，同時軀幹也向該側後轉，然後還原到中立位，以同樣方法再完成另一側運動。 ③患者站立位，患側上肢分別伸向前方、側方及後方從桌子上取物品。 ④患者站立位，患側下肢負重，用健腿向前邁一步，然後還原到中立體，再向後退一步。患者靠牆站，雙足跟間距約10cm，健手握住患手向前伸，囑患者做重心前後移轉的動作。重心後移時，令其雙踝背屈。治療師站在患者前予以一定幫助和保護。 （6）增加難度 ①治療師從不同方向將球拋給患者，讓患者分別向前、向側、向下伸手去接拋來的球或向前邁一步去接球； ②用一手或雙手從地上拾起大小不同的物體； ③用健腿或患腿向不同方向邁步（前、後、左、右），以及練習跨過物體等。 （7）日常生活中的練習：可在治療以外時間練習，但要給患者以書面指導，以便患者能監測自己的練習。特別要患者注意站姿及患腿負重。可以練習靠桌子站，可用家用磅秤放在地上，兩足分別站在兩個磅秤上以確保患腿負重，另外，站立和坐下要結合起來進行。 8．行走訓練 （1）站立期：①訓練在整個站立期伸髖。卧位抬患側臀部以引出伸肌活動；站位，髖正確對線，患者練慣用健腿向前及向後邁步，並保持患側伸髖；②訓練站立相膝控制；取坐位，伸膝，治療師從跟部向膝部加壓，通過0°~15°屈膝和伸膝練習肌四頭肌離心和向心收縮及保持膝關節伸展練習等長收縮，以改善股四頭肌對膝部控制；患肢負重，健腿向前，向後邁步同時將重心移至健腿，伸患膝。在負重不多的情況下練習小範圍的膝屈伸控制。用健腿在8cm高的台階邁上、邁下。保證邁健腿時患髖始終伸展；患腿踏台階上，用健腿前移重心並邁上台階，再邁回，然後過渡到邁過台階。③訓練骨盆水平側移：取站立位，髖在踝前，練習將重心從一腳移至另一腳。治療師用手控制其移動範圍在2．5cm左右；練習側行；先將重心移到健腿，再邁患腿，然後健腿合攏，再邁下一步。 （2）擺動期：①練習擺動初期屈膝：俯卧位，治療師屈曲患者膝關節，並使之<> （3）行走練習：患者先用健腿邁步，然後訓練用患腿邁步。如患腿邁步有困難，治療師可用自己的腿來指導患者的腿前移。可給予一定口令，讓患者有節奏地行走。同時要觀察分析患者的對線情況，找出問題，改善其行走的姿勢。 （4）增加難度：讓患者到有人群和物體移動的公共環境進行練習。如跨過不同高度的物體；行走時同時做其他活動，如和別人說話，拿著東西等；改變行走速度；在繁忙的走廊中行走；出入電梯等。 （5）為患者制定家庭訓練計劃；使用平行杠、三足杖等要適當，因其只能暫時解決患者的平衡，但破壞了平衡控制的正確反饋。使用夾板或短腿矯形器也會妨礙足的背屈及跖屈。

注意事項：

使患者及家屬了解運動再學習的概念和主要方法，以獲得患者的積極配合。 2．掌握學習時機。在患者病情穩定後立即開始，避免給肌肉有學習錯誤活動的機會。 3．在訓練的早期，應使患者保持注意力集中。 4．治療師應了解應用運動再學習的目的不是為了增加肌力，而是為了增加運動的控制能力。 5．要注重訓練與日常生活功能相聯繫的特殊作業，要模模擬正的生活條件，訓練要按正確的順序進行。 6．注意要訓練的不是某種運動模式，而是有現實意義的日常工作生活能力。 7．充分利用反饋，視、聽和言語反饋是非常重要的。 8．訓練要循序漸進，制定的目標符合要患者的現狀，訓練過程中應多給以患者鼓勵，不要使患者喪失自信心。 9．訓練的運動強度要適當，以防患者產生疲勞。