狂犬病再次暴露，按什麼接種程序處置更合適？

對於獸醫、寵物主人這樣高頻接觸動物的群體，發生多次狂犬病暴露的頻率也相當高，但這一情況卻為接種工作者擺出了一道難題。狂犬病再次暴露後，應該按怎樣的接種程序處置呢？1WHO狂犬病疫苗立場文件的觀點對於再次暴露後的處置，2010 年WHO 立場性文件建議：如能證實暴露者曾接受過暴露前或暴露後全程免疫，則在第0 天和第3 天各肌肉接種1 劑狂犬病疫苗，共接種2 劑。該方案也同樣適用於接種過狂犬病疫苗，且狂犬病病毒中和抗體滴度≥0.5IU/ml 者。2013 年WHO 更新的《狂犬病專家磋商會（第二版報告）》中建議：對於曾接受過全程暴露前或暴露後預防接種者，在接種完成3 個月內發生暴露或再暴露，如致傷動物健康且已被免疫，並能進行10 日觀察，則在確保給予正確傷口處理的前提下，可推遲加強免疫。使用神經組織疫苗等效力不確定的疫苗（無論是否曾接受過全程免疫）、以及未接受過全程暴露前或暴露後預防接種的III 級暴露者，均應再次接受全程暴露後免疫和被動免疫製劑注射。2《狂犬病預防控制指南》最新版觀點中國疾病預防控制中心結合WHO 關於狂犬病疫苗的立場文件，在發布的《狂犬病預防控制指南（2016版）》提出了再次暴露後的處置建議：1. 傷口處理：任何一次暴露後均應及時進行規範的傷口處理。2.疫苗接種2.1 對於曾經接受過疫苗全程接種者，如接種完3個月內再次暴露，在符合2013年WHO報告中提及的各項條件時，可推遲加強免疫；2.2接種超過3個月以上再次暴露者，需採用加強免疫（第0/3天，各接種一劑）；2.3 若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴重的III 級暴露者，在再次暴露後則需要接受全程暴露後免疫。2.4 此外，也可採用我國《狂犬病暴露預防處置工作規範（2009 年版）》和現行《藥典》中的建議。3.被動免疫製劑：按暴露前或暴露後程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以後均無需使用被動免疫製劑。3《狂犬病暴露預防處置工作規範》觀點衛生部下發的《狂犬病暴露預防處置工作規範 （2009 年版）》，再次暴露後處置要求為：1.傷口處理：任何一次暴露後均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理。2.疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗後體內抗體水平可維持至少1年。2.1 如再次暴露發生在免疫接種過程中，則繼續按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；2.2 全程免疫後半年內再次暴露者一般不需要再次免疫；2.3 全程免疫後半年到1年內再次暴露者，應當於0和3天各接種1劑疫苗；2.4 在1-3年內再次暴露者，應於0、3、7天各接種1劑疫苗；2.5 超過3年者應當全程接種疫苗（5針法，或2-1-1法）。3.被動免疫製劑注射：按暴露前（後）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養疫苗）者，不再需要使用被動免疫製劑。綜合以上觀點，在請教中國疾控中心免疫規劃中心主任鄭景山老師的意見後，認為衛生部下發《狂犬病暴露預防處置工作規範 （2009 年版）》提出的狂犬病再次暴露後的處置要求，具備權威性和可操作性。另外，對於獸醫、寵物主人這類高頻接觸動物的群體，最有效的預防措施是暴露前免疫。暴露前基礎免疫程序為0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續暴露於狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫後，在沒有動物致傷的情況下，1年後加強1針次，以後每隔3-5年加強1針次。
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