關節腔注射治療OA：玻璃酸鈉or糖皮質激素？

在輕中度骨關節炎（OA）的治療中，關節腔注射藥物是OA藥物治療的重要選擇。關節腔注射劑包括玻璃酸鈉（HA）、糖皮質激素（GC）、富血小板血漿（PRP）等，2016骨關節炎臨床路徑推薦關節腔注射HA和GC治療OA1，但國內外指南對兩者推薦意見不一，HA和GC臨床療效和安全性仍存在爭議，值得進一步探究。　　指南推薦

　　國內外指南對關節腔注射治療OA的推薦

　　美國骨科醫師協會（AAOS）2013年發布《骨關節炎治療指南》，該指南不推薦癥狀性膝骨關節炎患者使用HA製劑，理由是臨床最小重要改善（MCII）沒有達標。但學界對於AAOS此項「不推薦」存在爭議，理由為MCII全球標準尚未建立，AAOS採用的MCII值並未獲得所有專家的認可，此外，該「不推薦」依據的RCT數量也明顯少於既往薈萃分析中納入的RCT數量；由於缺乏有力的循證醫學證據，AAOS對GC持不確定意見，提出醫生應根據自己經驗決定是否採用這種結果「不確定」的治療方式，時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。　　日本整形外科學會於2008年推出了《膝關節骨關節炎治療指南》，該指南推薦HA治療OA，提出關節腔內注射HA與GC相比顯效慢，但癥狀緩解作用持續時間長。同時該指南也推薦GC用於治療口服止痛藥或抗炎藥效果不佳的中到重度疼痛，以及伴有滲出液等局部炎症的膝關節骨關節炎患者。　　中華醫學會風濕病學分會在2010年發布的《骨關節炎診斷及治療指南》中推薦HA治療OA，認為HA對於減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨均有效，治療效果可持續數月；同時提出關節腔注射長效GC可緩解疼痛、減少滲出，療效數周至數月。基於國內循證醫學證據，中華醫學會的指南對國內OA治療更有指導意義。　　療效比較　　GC有效緩解關節疼痛，HA多重機制治療OA　　GC對各種原因引起的炎症有極強的消炎、鎮痛和消腫作用，關節腔注射後可使前列腺素E水平明顯降低，從而發揮鎮痛作用2。而HA具有覆蓋和保護關節組織、促進內源性HA的合成、改善病態關節液的理化性狀、抑制蛋白多糖從軟骨基質中遊離與抑制關節軟骨變性五大藥理優勢，多重機制治療OA。2　　GC起效快，HA更持久　　國內外多項研究發現，GC起效更快，但病情更易反彈，HA起效較慢但療效更持久。一項頭對頭的研究顯示，GC組（n=50）於治療後1周即取得較好療效，而後療效逐漸下降；HA組（n=50）於5周時達到了最高療效，6個月時效果仍較顯著（如圖所示）20。另一項研究得出類似結論，100例患者隨機分成HA組和GC組，治療一個月後兩組患者Lequesne指數評分均顯著降低，HA和GC療效相當；第3-6個月時，HA組Lequesne評分顯著低於GC組，HA療效更優21。由於HA效果更持久，給患者帶來更多便利，可以間隔更長時間再行注射5。

　　HA GC序貫治療　　在一項雙盲試驗中，將64例OA患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組32例第1周接受GC關節腔內注射治療,後連續2周改為HA治療;對照組連續3周均接受HA關節腔內注射治療。結果顯示HA與GC序貫性治療膝關節骨關節炎在6個月內的效果優於單純HA治療23。同時，在治療早期骨關節炎伴有急性滑膜炎時,首次治療時給予關節腔內注射HA聯合GC,可以有效緩解病人的急性滑膜炎癥狀,減輕患者的疼痛,取得患者的信任,建立很好的依從性24。　　安全性　　HA不良反應發生率較低，多見注射部位局部疼痛、腫脹等短期反應，臨床未見嚴重不良反應報道。長期應用GC會造成骨質疏鬆、軟骨損傷、肥胖、心血管疾病等6、13。使用GC超過6個月，骨質疏鬆和骨折發生率達30%-50%7。GC相關的許多不良反應不僅有劑量依賴性,還有時間依賴性，即使是低劑量（≤ 7.5 mg/d）長時間應用GC也並不安全13。在同一關節不應反覆注射GC，注射間隔時間不應短於4-6個月。　　綜合來說，玻璃酸鈉多重機制治療OA，療效更持久，非交聯玻璃酸鈉不良反應發生率低；糖皮質激素消炎鎮痛起效快，但易反彈且長期應用不良反應高發。比較而言，非交聯玻璃酸鈉是輕中度骨關節炎長期治療中更為優勢的選擇。但骨關節炎的治療還要聯合非藥物治療，治療方案需要多方兼顧，從而制定出最佳的治療方案。
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