【51好心臟】丁榮晶：關注心血管疾病家庭自助心臟康復模式

心血管疾病是我國居民致殘致死率最高的疾病。我國居民心肌梗死發病率呈逐年增加趨勢，但心肌梗死急性期的死亡率呈下降趨勢，這與我國針對急性心肌梗死急性期的救治技術已達國際先進水平有關。全球急性冠狀動脈事件註冊研究（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE研究）中國數據顯示，心肌梗死和心絞痛患者即使經過手術治療和藥物治療，4年累積死亡率仍高達22.6％，其中50％死於再發心肌梗死，反覆住院和再次血運重建治療率達25％。而綜合心臟康復治療可使一年內猝死風險降低45％，心血管死亡風險降低38％。心肌梗死恢復期的治療直接決定患者的預後和生活質量。

綜合心臟康復治療包括運動指導、循證用藥、營養指導、心理支持和戒煙指導。目前臨床上更多關注急性期的手術治療和恢復期的藥物治療，從疾病發展轉歸來講，如何最大程度的改善患者的生活質量，進一步避免再發心血管事件，包括恢復獨立生活的能力和社會功能，值得關注。心臟康復有望達到上述目標。

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目前，在我國北京、廣東、上海、湖南、黑龍江、浙江等地在3級醫院開展了急性心肌梗死後院內心臟康復和門診康復，並已證實三級醫院開展院內I期和II期心臟康復可明顯降低患者的心血管事件和死亡率，改善生活質量。儘管心臟康復在我國三級醫院的臨床實踐均證實有明顯獲益，但我國三級醫院人滿為患，場地以及人力等醫療資源緊缺，現階段我國大醫院擴大規模開展心臟康復仍有很多問題需要解決。如何利用現有資源開展心臟康復，讓患者受益，值得探討。

常規的心臟康復包括I期院內康復和II期院外門診康復和III期院外社區家庭康復。目前的問題是II期院外門診康復系統受場地限制，不是所有醫院能夠實現。如何解決這個問題，是否所有患者均需要院外門診康復，有一些學者對II期和III期康復是否可以合併進行了探討。Hasnain等對以家庭為基礎的心臟康復計劃在冠心病患者中的應用進行了薈萃分析，包括心肌梗死後、再血管化術後患者，發現與院內門診康復相比，以家庭為基礎的心臟康復同樣降低總死亡率，提高患者的生活質量，包括患者的血壓、血脂、抑鬱情緒的改善等，提高患者依從性，證實以家庭為基礎的心臟康復計劃對冠心病患者是一項有效、低廉的治療手段。北京大學人民醫院受空間人員器械限制，從2013年3月開始開展家庭康復治療，同時與體育專業運動指導師聯合開展院內小器械康復治療(ucare心臟康復儀器)，這種模式的基礎由心血管醫生主導，運動指導師接受心臟康復基礎知識培訓後參與心臟康復工作，心血管醫生（即心臟康復醫生）負責評估患者風險、制定運動處方、風險管理和繼續教育，由運動指導師根據運動處方為患者制定個體化運動方式。目前接受心臟康復治療的急性冠脈綜合征患者150餘例，危險分層為低中危，患者接受心臟康復指導，包括風險評估、運動處方、心理評估、營養指導和藥物治療，輔以6分鐘步行試驗和心率表，所有患者接受標準化處方，患者按照運動處方在家中進行康復鍛煉，每周2次到醫院門診接受心電監測下的門診康復指導。使用心肺運動試驗來評價患者的心功能和運動能力，通過量表評價患者的生活質量，隨訪3個月，結果顯示：接受心臟康復指導患者心肺運動試驗中的峰值攝氧量明顯高於常規治療組患者。心臟康復指導組患者生活質量評分明顯高於常規治療組患者。無1例患者出現運動相關的心血管事件，包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死。證實低中危ACS患者院外家庭康復可行，有必要進一步探討。

開展家庭心臟康復的關鍵點：

1 適用人群建議:

（1）年齡30-70歲

（2）性別不限

（3）出院時無心絞痛，KILLIP分級1級，血壓、心率穩定

（4）無其他影響運動的因素

（5）危險分層為低危或中危

（6）中學以上文化程度

（7）願意接受心臟康復指導

2 標準化運動處方：

（1）運動方式：有氧運動（建議步行），指導下抗阻運動 ,柔韌性運動

（2）運動強度：根據無氧閾時的心率以及ST段變化時的心率

（3）運動時間：每天運動30-60分鐘。

（4）有氧運動：運動前後各慢走10分鐘，第一周每天快走5分鐘（步速根據心率），第2周每天快走時間增加5分鐘，以後每周每天快走時間增加5分鐘，至每天1次快走時間30分鐘時，複查心肺運動試驗，調整運動量。

（5）抗阻運動：每周2-3次，隔日進行，注意用力時呼氣。上肢：啞鈴12-15次/組，2-3組/日,每組間隔3-5分鐘。下肢：蹲馬步15秒/日起，每周每日增加5秒，至1次1分鐘，每日2次，隔日進行。

（6）運動頻率：每周5-7天

家庭心臟康復結構化程序：

3 出院前評估內容

（1）生活方式、自我管理效能問卷

（2）情緒狀態：PHQ9和GAD7

（3）是否規範使用二級預防藥物，藥物不良反應

（4）出院前運動風險評估:心肺運動試驗（CPX）

（5）制定出院後1個月內運動處方

3.1 出院後1月間再次行CPX，化驗血糖、血脂、肝功、腎功、血常規

（1）制定出院後1-3個月運動處方

3.2 出院後3個月第三次行CPX，化驗血糖、血脂、肝功、腎功、血常規

（1）制定出院3個月後運動處方

開展家庭心臟康復的優勢是，不受空間和時間限制，有利於推動我國心臟康復的發展，但仍存在很多問題有待解決，尤其是無法保證運動處方在家中的有效執行和效果評估，以及其他康復處方的有效執行。電子信息化技術的普及，有望在心臟康復的院外監測和效果評估方面推動院外心臟康復的發展。

丁榮晶單位：北京大學人民醫院簡介： 丁榮晶，女，北京大學人民醫院心內科副主任醫師，心血管內科博士後。