實施延遲臍帶鉗夾的時刻到了！

06-14

Title：Time to Implement Delayed Cord Clamping

前言：

出生後立即鉗夾臍帶的做法儘管缺乏證據但在美國仍被作為醫療常規。大量研究證明了對足月和早產兒延遲臍帶鉗夾的安全性及益處。對於早產兒，延遲臍帶鉗夾能增加過渡期循環，減輕對正性肌力藥物的需要，減少輸血、新生兒壞死性小腸結腸炎及顱內出血的發生。對於足月新生兒，延遲臍帶鉗夾能減輕缺鐵性貧血、增加鐵儲備，可能帶來超過新生兒期的有益影響，包括促進遠期的神經發育。不去更廣泛的對新生兒實施延遲臍帶鉗夾，忽視了出生時增加胎盤血液灌注確認的益處，可能對脆弱的新生兒造成不必要的傷害。

2012年12月美國婦產科醫師學會委員會發表了一篇在早產兒中條件可行時提倡延遲臍帶鉗夾的意見，這份實踐聲明得到美國兒科學會認可。基於越來越多的證據表明讓早產兒出生後擺放在低於胎盤水平的位置，延遲30-60秒鉗夾臍帶，可使新生兒獲益，其中包括需要正性肌力藥物使用的減少改善了過渡期循環、更穩健的確立紅細胞容量、減少輸血、減少了各級別的新生兒壞死性小腸結腸炎及顱內出血的發生率。儘管產科實踐委員會推薦，但這項建議並沒有被美國很多機構採用。對新生兒採用延遲鉗夾臍帶是延遲多少時間呢?

儘管沒有很多證據支持，但出生後立即鉗夾臍帶在美國仍被奉行為標準。雖然這個慣例的起源尚不清楚，在1960年的文獻顯示出生後立即臍帶鉗夾是出於延遲臍帶鉗夾會導致新生兒高膽紅素血症的考慮。另外早期臍帶鉗夾是積極處理第三產程中的一個步驟，認為可以減少產後出血的風險。

很多試驗研究了早產兒延遲臍帶鉗夾的獲益及風險，這些研究結果一致表明了延遲臍帶鉗夾的安全性。Rabe等人的綜述顯示延遲臍帶鉗夾（出生後大於30s）早產兒（共15個試驗，涉及738名24-36孕周出生的早產兒）與立即臍帶鉗夾的新生兒（共7個試驗，有320名新生兒，標準差15.01mmol/L，95%置信區間【CI】 5.62-24.4mmol/L）相比膽紅素濃度峰值更高。但是因此導致的藍光照射治療在3個研究中（總共180名早產兒）兩者並無統計學差異（風險率【RR】1.21，95% CI 0.94-1.55）。總體來說，在早期與延遲臍帶鉗夾兩組之間主要結局指標新生兒死亡率無顯著差異（RR 0.63，95% CI 0.31-1.28）。

早產兒實施延遲臍帶鉗夾的一個令人信服的原因是對於這些高危新生兒神經發育結局的改善我們需要努力。2011年美國出生的56,931名極低體重新生兒（小於1,500g）經頭顱超聲診斷的腦室內出血發生率高達30%。25%-50%的極低體重新生兒隨後發現存在認知、行為、注意力或社交缺陷，其中5-10%有重大的運動缺陷（比如腦癱），並伴有3和4級的腦室內出血。

實施延遲臍帶鉗夾能通過腦室內出血發生率的降低和減少輸血，從而有助於改善早產兒神經發育的結局。儘管Rabe等人觀察臍帶鉗夾時機對早產兒影響的薈萃分析評價並未顯示延遲臍帶鉗夾與早期臍帶鉗夾相比在嚴重腦室內出血（3到4級）上有顯著差異，但從所有級別的腦室內出血來看，延遲臍帶鉗夾組的風險率較低（10個試驗，539名新生兒，RR 0.59，95% CI 0.41-0.85）。考慮到延遲臍帶鉗夾可以減少近50%的腦室內出血，即每15個新生兒就可以預防1例腦室內出血，因此在美國如果僅對極低體重新生兒實施延遲臍帶鉗夾就可以每年預防3,795例腦室內出血。另外，每8個早產兒就可以避免1例因貧血需要輸血的治療。新生兒輸注紅細胞並不是沒有風險或代價的，給早產兒輸血與生長發育落後、腦室內出血和壞死性小腸結腸炎風險的增加有關。

不採納有利的醫療措施，尤其是經循證醫學檢驗過的，可能構成不必要的傷害。全國性地不實施延遲臍帶鉗夾可能導致成千上萬今年出生的兒童於不必要的神經發育落後、腦癱和行為問題等風險中。早產兒大腦損傷的連鎖反應是很廣泛的，可能對這些兒童及家庭的生活質量有潛在負面的影響，增加醫療費用支出，不必要的消耗珍貴的醫療資源（如濃縮紅細胞）。

不實施延遲臍帶鉗夾也會在全球造成一些潛在的不利後果。全世界大約25%人口患有貧血，其中一半是由鐵缺乏導致的。嬰兒時期的缺鐵性貧血與長遠的異常的神經發育結局相關，即便是不造成貧血的輕度缺鐵也會與發育異常相關。儘管人們已經意識到鐵缺乏的廣泛性，但在小兒神經系統疾病例如抽搐發作時,鐵缺乏通常不做主要病因考慮。延遲臍帶鉗夾易於實施，在缺鐵性貧血高發地區執行似乎是降低新生兒鐵缺乏全球負擔的有效措施。它也不造成新生兒護理中額外的經濟負擔，如果考慮到減少了紅細胞的輸注及對不良結局的預防等因素，其實可以說是經濟節約的。

臍帶鉗夾後的最初一分鐘被稱作「黃金時刻」（幫助嬰兒呼吸，http://www.helpingbabiesbreathe.org），為了預防出生後缺氧的損傷每次接生中保溫、刺激呼吸和（必要時）輔助通氣強調熟練人員在場服務的重要性。臍帶鉗夾前的時間也被稱為「含鐵時刻」，同等的關鍵並是有影響的窗口期，因富含鐵質的血液能經胎盤迴輸給新生兒，可能促進血流穩定和改善神經發育結局。據估計全球每天出生的385,046名新生兒中24.8%患有貧血（人口資料局，2012年世界人中估計要覽表，來源http://www.prb.org），即95,491名貧血兒，其中一半以上為缺鐵性貧血，即47,745名新生兒（每分鐘33名）。因此，如全球不實施延遲臍帶鉗夾可能致龐大的人群受不良神經發育結局的影響。

關於足月新生兒延遲臍帶鉗夾的風險和受益的臨床試驗研究一致表明對母體及新生兒是安全的。McDonald等人最近回顧了15個試驗，對共3,911的母嬰進行配對比較延遲臍帶鉗夾（定義為在出生後超過60秒或臍帶愽動停止後鉗夾臍帶）與早期臍帶鉗夾（出生後60秒內）。表明嚴重產後出血（RR 1.04，95% CI 0.65-1.65）、等於或大於500ml產後出血指標的主要結局沒有差異（RR 1.17，95% CI 0.94-1.44）。儘管早期臍帶鉗夾新生兒中因黃疸需要藍光照射者更少（7個試驗組，2,324名新生兒，RR 0.62，95% CI 0.41-0.96），但在新生兒死亡率這一主要結局指標上兩者無顯著差異（足月新生兒，RR 0.37，95% CI 0.04-3.41）。

Hutton 和 Hassan的薈萃分析（15個對照試驗，包括前文McDonald等人納入的8個隨機對照研究）比較了延遲臍帶鉗夾（鉗夾臍帶在出生後至少2分鐘，n=1,001例新生兒）與早期臍帶鉗夾（出生後立即臍帶鉗夾，n=911例新生兒），結果顯示延遲鉗夾臍帶的足月新生兒裨益的影響不止局限於新生兒時期。據估計，延遲臍帶鉗夾能減少47%的貧血風險，2-3月齡時鐵儲備不足的風險降低33%，及在出生後6個月內鐵蛋白值處於較高的水平。延遲臍帶鉗夾增加無癥狀紅細胞增多症的發生，但與任何嚴重損害如新生兒需要藍光照射治療黃疸或新生兒入住重症監護室無相關性。

儘管美國婦產科醫師學會專業委員會不提倡對足月新生兒延遲臍帶鉗夾，但是現有的研究都一致證明了其益處。在足月新生兒中延遲鉗夾臍帶能提高鐵儲備，預防貧血超越過新生兒時期，且比早期臍帶鉗夾更符合生理性。雖然延遲臍帶鉗夾的作用在新生兒和兒童貧血高發地區更為明顯，這個不依賴於分娩環境的處置可能對所有新生兒有重要影響。

對所有新生兒，即足月兒或早產兒延遲臍帶鉗夾過程的標準化將能導致更適宜於廣泛的實施，從實踐中預防醫療差錯。標準的出台可以消除醫療做法的差異，並且預防對產房特殊病例分娩時是否應當延遲鉗夾產生疑問，提高了依從性。不論足月還是早產兒，新生兒在順產出生時都應該放在陰道口水平，剖宮產時等待臍帶鉗夾時放在母親大腿高於子宮的水平。足月兒的臍帶鉗夾應延遲2-3分鐘，早產兒應延遲30-60秒以增加胎盤到新生兒的血液灌輸。延遲臍帶鉗夾在母體嚴重低血壓，胎盤早剝，前置血管破裂，前置胎盤，臍帶真結和可疑新生兒窒息等情況下不推薦。對於延遲臍帶鉗夾其他可能的禁忌症還包括可疑胎糞吸入綜合征，需要立即復甦的畸形胎兒（如先天性膈疝）和母體感染（如HIV,甲肝、乙肝或、丙肝）。在許多這些情況下，臍帶擠血是一種替代延遲臍帶鉗夾胎盤灌注的方法，能夠獲取胎盤灌注且不耽誤新生兒復甦搶救。

臍帶擠血人工」擠壓」將約20 cm長度臍帶內的血大於2秒時間內擠向胎兒，可能使對復甦的干涉減到最小，這個手法在鉗夾臍帶前可重複3-4次。這個操作流程中新生兒順產時放於平胎盤或低於胎盤的水平，剖宮產時置於胎盤水平。關於臍帶擠血的研究不及早產兒延遲臍帶鉗夾研究的程度，但看起來是安全並與類似益處相關。現有臍帶擠血的研究是有前途的，但是需要更多充分的研究證實這種干預的有效性，尤其是在減少早產兒紅細胞輸注和腦室內出血等方面。

對有些早產兒言，神經發育的正常與異常可能與最佳臍帶鉗夾時機的差異有關。正在進行的以及未來的研究可能進一步闡明延遲臍帶鉗夾比早期臍帶鉗夾對新生兒有益，但是現已有充分的循證醫學證據證明其良好的安全性。實施延遲臍帶鉗夾的各機構應該會觀察到腦室內出血發生率的減少，認可早產兒神經系統遠期結局潛在的改善。對實施延遲臍帶鉗夾的新生兒的近期和遠期的觀察將能使我們更好的理解這是有前途的干預措施及其該措施對所有新生兒結局的綜合影響。

像黃金時刻一樣，對於新生兒含鐵時刻可能是改善神經發育結局提供的一個干預窗口，在新生兒分娩時享有特權參與者，對這個可能是最珍貴的時刻需要增加鑒別和意識。

參考文獻：略

來源： Obstet Gynecol 2014;123:549–52

作者： Ryan M. McAdams

譯者：崔世超

審校：林蓮蓮