關於「腰椎間盤突（膨）出症」的論述

提要：腰椎最容易產生勞損與外傷，腰椎間盤突出症是在椎間盤退變的基礎上發生的，外傷是發病的重要誘因。 一、腰椎間盤突（膨）出症的病因病理二、腰椎間盤突出症的主要癥狀三、腰椎間盤突出症的鑒別診斷四、腰椎間盤突出症急性期的物理法五、腰椎間盤突出症的藥物治療腰椎間盤突（膨）出症的病因病理腰椎在人們日常勞動生活中活動度最大，承受來自上肢及軀幹的重力，是最容易產生勞損與外傷的部位，腰椎的椎間盤也最易受到損害。一般認為腰椎間盤突出症是在椎間盤退變的基礎上發生的，而外傷是發病的重要誘因。（1）腰椎間盤的生理性退變因素：正常的椎間盤富有彈性和韌性，具有強大的抗壓能力。但隨著年齡的增長，椎間盤組織易產生退變，這種退變即老化的過程。一般認為人在20歲以後，椎間盤即開始退變，髓核的含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負荷能力也隨之減退。其中纖維環、軟骨終板、髓核均產生病理性退變。（2）外在因素:大體可分為外傷佔70%，受風、寒、濕侵襲佔20%，居處環境、工作條件、生活習慣、遺傳因素等佔10%。具體可分為12種誘發因素：（一）急性損傷 急性損傷如腰背扭傷或拉傷，並不能引起腰椎間盤突出。臨床上嚴重的脊柱骨折，椎體壓縮1/3—1/2以上，亦少有椎間盤纖維環破裂，使椎間盤向椎管內突出。但是，可使椎間盤軟骨終板破裂，使髓核突入椎體內。Martin(1978)認為外傷只是引起椎間盤突出的誘因，原始病變在於無痛的髓核突入內層纖維環，而外傷使髓核進一步突出到外面有神經支配的５層纖維引起疼痛。（二）過度負荷從事重體力勞動和舉重運動常因過度負荷造成椎間盤早期退變。當脊柱負重100kg時，正常的椎間盤間隙變窄1.0mm，向側方膨出0.5mm。而當椎間盤退變時，負同樣的重量，則椎間盤壓縮1.5－２mm，向側方膨出１mm。但Ｋelsey(1975)的調查未能證明從事重體力勞動者易產生椎間盤突出。當過度的腰部負荷，如長期從事彎腰工作如煤礦工人或建築工人，需經常彎腰提取重物。Galante(1967)測定了纖維環後側部分纖維的強度低於100kp/cm2．當雙下肢直立彎腰提取20kg的重物時，椎間盤內壓力增加到30kg/cm2以上，如長期處於如此大的椎間盤壓力時，即易在早期使纖維環破裂。（三）脊柱畸形脊柱畸形或脊柱生理曲度的改變脊柱畸形如對稱或不對稱的移行椎、脊柱側彎或畸形的腰椎是腰椎間盤突出的誘發因素。脊柱生理曲度的改變易誘發椎間盤退變。在脊柱側彎症，原發性側彎與繼發性側彎處，椎間隙不僅是不等寬，並且常扭轉，這使纖維環承受的壓力不一，致使纖維環在脊柱的凸側承受更大的應力，加速退變。此外，有腰椎單側骶化時，當發生椎間盤突出常可為多發突出。Ｎoren(1991)分析了脊柱小關節幾何形態與椎間盤退變的關係。用磁共振確定椎間盤變性，用ＣＴ確定小關節面的角度和方向不對稱。在檢查腰3-4、腰4-5、腰5-骶１，方向不對稱與椎間盤變性有明顯關係。小關節面的平均角度從腰3-4、腰4-5和腰5-骶１都增加。但這三個平面的椎間盤變性與小關節面角度的大小關係無統計學意義。其結論為小關節方向不對稱存在就有椎間盤變性的危險。（四）腰穿早在1935年Ｐease首先報告在腰穿後發現椎間盤狹窄。以後陸續有些病歷報告，在進行腰穿或腰麻以後發生椎間隙狹窄。這些病歷多為少年甚至是４歲兒童。病人在腰穿後數天之內，嚴重腰痛，脊背部肌肉強直，一系列的Ｘ線攝片顯示椎間隙比較迅速地狹窄。原因是在腰穿時，穿刺針穿破纖維環，髓核從針眼處漏出。動物實驗用20號針穿刺椎間盤後，可觀察到不典型的髓核突出。在兔子做椎間盤穿刺後6-10月，在附近椎間盤的軟組織可發現髓核細胞增生，形成類似腫瘤的膠凍樣結節。但是，近年來自開展椎間盤造影和經皮腰椎間盤切除術以來，多數學者認為穿刺針通過纖維進入髓核，並不能導致髓核繼發突出，特別在穿刺針比較細和從旁側入路穿刺時更是如此。（五）長期震動汽車和拖拉機駕駛員在駕駛過程中、長期處於坐位及顛簸狀態時，腰椎間盤承受的壓力較大。Nachemson測定駕駛汽車時的椎間盤壓力為0.5kp/cm2，當踩離合器時，壓力增加1kp/cm2。長期反覆的椎間盤壓力增高，可加速椎間盤退變或突出。同時震動亦影響椎間盤的營養。實驗中顯示，震動頻率為5Hz，隨震動時間增長，髓核、內層纖維環和外層纖維環的水含量亦隨之逐漸減少，特別是髓核內。同時椎間盤內的氧張力及細胞活動度亦明顯減低。這些亦是震動通過對微血管的影響而發生的變化。（六）年齡 腰椎間盤突出的發病率在中年最高。青島醫學院附屬醫院209例腰椎間盤突出症病人中 20-40歲佔64.46%，40歲以上佔34.92%。Spangfort（1972)腰椎間盤突出2504次手術統計分析中，其平均年齡為40.8歲。說明椎間盤退變是一個重要因素。（七）身高超過正常男、女的平均高度以及較大的腰椎指數，腰椎間盤突出症的發病率高。（八）種族印地安人、愛基摩人和非洲黑人發病率較其他民族的發病率明顯為低。（九）遺傳因素遺傳的因素也可能是病因學中要加以考慮的方面。武漢醫學院第二附屬醫院(1979)曾有這方面的報告。15年內發現同一家族中有血緣關係的親屬有2人或更多人患腰椎間盤突出症者，計有20戶41例，占同期病例總數的1.1%。其中女25例，男16例，男女之比為1:1.6，同一家族中以姐妹同患此病者多。Varlotta(1991)等對於21歲年輕病人以做腰椎間盤突出手術的63例的雙親，調查有關腰椎間盤突出的病史。另選63名年齡和性別與研究組相仿，但沒有脊柱疾患的病人作為對照組，其雙親也做上述同樣的調查。研究組中，32%病例有陽性家族史，而對照組僅為7%有陽性家族使的病人中，21歲以前發生腰椎間盤突出的相對危險性估計大約高出5倍。（十）懷孕 生育懷孕生育過程中,孕婦體形改變 體重增加,導致腰椎間盤受力中心改變 受力加大,而膨出或突出　懷孕期間整個韌帶系統處於鬆弛狀態。後縱韌帶在原先退變的基礎上使椎間盤膨出。O,connell和Kelsey等調查，多次懷孕腰椎間盤突出發病率高，但調查芬蘭的婦女，多次懷孕與椎間盤突出的發病率之間無聯繫。（十一）吸煙：椎間盤的營養依靠椎間盤周圍血管提供。吸煙對血液流變學的改變已多有報告。實驗將動物處於吸煙環境中20分鐘至3小時，其結果顯示20-30分鐘後溶質運輸率明顯降低、代謝產物乳酸聚集、無氧環境下的細胞反應硫酸鹽35S、甲基葡萄糖3H和氧的攝取率下降。停止在吸煙環境，其恢復正常時間帶電荷分子較不帶電荷分子時間更長，這與兩種分子的差異有關。由於吸煙影響溶質運輸率，營養物質不能進入椎間盤，代謝產物不能排出。長此以往，不可避免的結果，椎間盤營養不足，細胞功能不良，酶的降解促進椎間盤的退變。Battie(1991)等用磁共振成像評價椎間盤退變是否吸煙者比非戲言著更多。為極大限度控制潛在混淆變數，選擇對吸煙有很大差異的幾對單卵性雙胎作為對象。資料分析顯示吸煙者的腰椎間盤退變平均評分比非吸煙者多18%。此項研究獲得1991年Voivo獎的臨床科學獎。（十二）糖尿病糖尿病常致動脈硬化加劇，易引起血循環障礙。從動物實驗已證明糖尿病對椎間盤的影響，其主要影響營養椎間盤的周圍動脈壁結構，降低血流量，減少了椎間盤組織的代謝要求，最終引起椎間盤組織的破裂。綜上所述,不管什麼原因,只要增加了椎間盤的壓力或降低了椎間盤的承受力,使椎間盤受力不均勻,合力不為零,椎間盤就有可能膨出或突出這也是我中心所創『脊柱三維平衡理論』的理論、實驗基礎。二、腰椎間盤突出症的主要癥狀一、腰痛並單腿放射痛、多數先腰痛而後發展的坐骨神經痛，當後者疼痛明顯後腰痛反較前減輕。腰痛產生的機制與突出椎間盤組織對纖維環表層、後縱韌帶及硬膜前層產生的張力及刺激有關。這些組織都來自竇神經的感覺纖維。當突出物壓迫中線的後纖維環及後縱韌帶時則產生背中線痛，當突出物消向外移動0.5--0.6厘米時則可產生骰骼關節及腹股溝區痛。 二、當突出的椎間盤組織壓迫刺激了位於椎管內的神經根時，則產生沿此神經放射的下肢痛及大腿、小腿的外側[腰5神經]、後外側[骶1神經]痛，疼痛較腰背部敏感而清楚。當纖維環急性破裂時則腰痛和腿痛可同時發作。只有腰痛或只有腿痛：腰痛是突出物牽引刺激纖維環表層、後縱韌帶及硬膜囊層等所致，腿痛則是刺激神經根所致，因而當突出物尚未刺激神經根時可只有腰痛，如腰4、5的稍偏中心突出，腰4、5以上的較小的突出尚未壓迫馬尾神經時，或椎管較大的神經根可以由側凸代償性躲開時。三、只有腿痛的原因，解釋尚未一致，有人認為是纖維環缺乏痛覺神經末梢或不敏感，突然破裂嚴重腿痛麻木的痛覺有時也會掩蓋了輕微的疼痛，或先有腿痛後出現腰痛三葉形椎管間盤退變膨出或橫貫性突出時，可壓迫兩側的神經根同時；d生疼痛，但不傷及其餘馬尾神經一側腿痛以後又延及對側者，可因椎間盤突出由一側延及對側而先一側腿痛待對側腿痛後先發側緩解者， 四、可因原突出側萎縮或神經根受壓麻痹所致＿應結合體征判斷腰腿痛的加重或減輕，椎管內壓升高可是椎間盤突出的腰腿痛加重，如咳嗽、打噴嚏、排便等。相反，椎管內壓降低，椎間盤內在亦降低，因而可使疼痛減輕或緩解病人常是捲曲側卧，使椎管保持在較寬暢狀態一癥狀反覆發作是椎間盤突出的特殊癥狀之一。五、間歇性跛行：間歇性跛行指的是病人步行時隨距離增加而感腰腿痛發作或加重，被迫停步，蹲下休息緩解後再走。間歇性破行的原因是椎管或神經根管狹窄，步行時神經根充血加重廠狹窄或阻礙卜申經根血運供應所致椎間盤突出可促使狹小的椎管產生狹窄，或造成側隱窩或神經根管的狹窄。三、腰椎間盤突出症的鑒別診斷1.骨盆出口綜合征 骨盆出口綜合征是指坐骨神經經過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產生的癥狀群，其臨床表現為坐骨神經干刺激癥狀，起始於臀部的沿坐骨神經行走的放射性疼痛，並伴有其支配區的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，多有外傷、勞累、著涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發作。多為單側發病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現劇烈銳痛。疼痛向大腿後方，小腿後外側放射，但很少達跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現間隙性跛行。2.臀上皮神經卡壓綜合征 臀上皮神經在經過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產生一系列癥狀。臨床表現為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿；在髂後上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索節結或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。 3. 第三腰椎橫突綜合征 第三腰椎位於腰椎中部，其橫突最長，向後伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端後方緊貼著第二腰神經根的後支，當腰前屈及向對側彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區產生疼痛、麻木等癥狀；並可牽涉到前支引發放射性疼痛，波及髖部及大腿前側，少數放射至會陰部。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。4 臀肌勞損 急性臀肌損傷可引起肌肉痙攣，但其壓痛點在髂後上棘外側，局封可立即消除癥狀。5 棘間韌帶勞損 是腰痛常見原因之一，一般表現為彎腰時下腰部酸疼無力，彎腰後伸直困難及局部疼痛等。6 骶髂關節勞損。 臨床表現為持續局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。四、腰椎間盤突出症急性期的物理法急性期常用的物理治療有：（1）短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液循環，消除可能產生的滲出、水腫等炎性反應，減輕因壓迫或刺激神經根而引起的疼痛，一般多採用短波、超短波電療法。治療時二個極板可在腰骶部對置 或在腰骶部、患 腿後側並置。溫熱量，每日1次，每次20-40分鐘。15-20次為1 療程。（2）間動電療闔：可用小圓形電極，於腰骶部及沿坐骨宰經走行區逐點治療，密波2-5分鐘；疏刻波5分鐘；間升波5 分鐘。每日1-2次，15-20次為1療程。（3）超刺激電流療法：可用兩個8x12平方厘業大小的電極，一個橫置於骶部，另一個豎放於腰部，接通電源後，儘快把電量調至8-12毫安，待強烈的通電感消失後，在2-7分鐘內把電量再增加到18-23毫安。每次治療時間共15分鐘。每日或隔日1次，如有效，可繼續治療至6-12次。(4) 我科吸收了國內外先進醫療技術，獨創了局部無創傷直接中藥離子導入法，除具有超刺激電流之外、更重要的是導入椎體內中藥和營養物質，促進局部毛細血管再生及骨質再生的藥物，直接導入突出部位，方法直接，無須通過胃腸吸收。經皮膚通透等，不手術，無創傷、無毒副作用，可直接使已突出或膨出的且不可逆轉的得已快速還納吸收，使已受損的骨膜動脈、骨髓動脈和滋養動脈得以快速修復，重新建立側支循環，刺激周圍毛細血管生長，恢復血運，使壞死的細胞得以快速激活，並且得到充足的養分，並配合其它輔助療法，15-30天疼痛與功能即可雙緩解，經我科系統完善的治療後所有癥狀都將逐漸消失，直至無任何癥狀為止，完全能正常工作與生活，開創了保守療法能治癒腰突之先河。五、腰椎間盤突出症的藥物治療腰椎間盤突出症的藥物治療一般僅作為以緩解癥狀為主要目的的一種輔助性治療手段。（1）對於疼痛癥狀難以忍受、不能平卧、不能入睡的患 者可適當給予抗炎和止痛藥物，如地塞米松0.毫克，每日次，口服；鎮痛片0.5克，每日3次口服； 或者可用解痙鎮痛酊外塗，以緩解局部疼痛。盡量減輕患者的痛苦，有利於施行其它康復治療方法。（2）在腰椎間盤突出症急性期，脊神經根袖處水腫較為明顯，這不僅是引起劇烈 疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起繼發性蛛網膜粘連。為了消除局部的反應性水腫，可靜脈滴注類固醇類藥物，口服雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈加壓滴注甘露醇等脫水劑。
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