【藥師之友】我院門急診處方退葯管理方案的建立與實施

我院門急診處方退葯管理方案的建立與實施沈烽，張健，錢亞菲，劉海濤，吳穎坤，劉榮（上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海200092）

來源：《中國藥房》雜誌2015年3月第26卷第7期

摘要目的：加強醫院處方退葯管理。方法：制定退葯標準、不予退葯標準、退葯流程及退回藥品的處置等退葯相關管理制度並實施，通過比較實施前（2008 年至2009 年6 月）、後（2009 年7 月至2013 年）我院的退葯金額以評價實施效果並提出相關建議。結果與結論：通過建立詳細的退葯管理制度並將退葯金額與退藥科室的成本相結合的方法，我院門急診處方退葯金額由2008 年的788 萬元下降至2013 年的9 萬元。除建立合理的退葯制度並實施相應的管理方法外，同時建議國家食品藥品監督管理總局及醫院建立信息統一的藥品說明書分類資料庫、藥師在信息化基礎上及時審核醫師處方等，以便有效地減少退葯現象的發生。

醫院門急診退葯管理是整個處方管理制度中的一個重要環節。依據《中華人民共和國藥品管理法》及實施條例、《處方管理辦法》和《醫療機構葯事管理暫行規定》，制定相應的「醫院退葯管理制度」已刻不容緩。根據《醫療機構葯事管理暫行規定》第二十七條：「為保證患者用藥安全，藥品一經發出，不得退換」的要求[1]，原則上藥房發出的藥品概不退換。我院在正式實施新的醫院退葯管理制度前，每年處方實物退葯金額多達上百萬元。由於退葯數量和金額高，不但使日常工作效率低下，而且也可能造成假劣葯的混入，同時還會帶來醫患矛盾的上升。為加強對處方退葯的管理，我院從2009 年下半年開始制定了「處方退葯管理制度」，使退葯流程具有合理性及可操作性，以有效規範門急診不合理的退藥行為，進一步提升藥師的工作效率。通過加強臨床對退葯流程和制度的宣傳，同時將退葯金額數與各臨床部門的績效掛鉤[2]，使得門急診處方退葯大幅減少，不但提升了工作效率，而且避免了假劣藥品從門急診窗口的流入，確保了患者用藥的安全。現就我院的門急診處方退葯管理進行闡述與探討。

1 制定退葯制度與流程

鑒於門急診處方退葯管理的重要性，該制度的制定、推進與實施必須從醫院層面統一進行。制度需明確允許「退葯的標準」「不予退葯的標準」「退葯流程」以及具體的「考核辦法」等，做到人人知曉。

1.1 退葯標準根據病情需要，確屬處方用藥不當的，由首診醫師和該臨床科室主要負責人簽字認可，同時滿足以下情況，可予以退葯：（1）因禁忌證、藥物過敏或說明書以外用藥且未告知的；（2）違反藥品說明書規定，超範圍、超劑量用藥的；（3）患者死亡，當日用藥尚未執行的。

1.2 不予退葯標準（1）無原始憑證（發票）；（2）要求退回藥品與我院藥品的批號、有效期等不相符的；（3）因藥品質量無法保障（如需避光保存的品種）的；（4）需在冷處（2～8 ℃）特殊保存的；（5）拆零或分裝後的口服藥；（6）無保險蓋的藥品等，因不能確保退回藥品的質量（如部分醫院製劑）；（7）麻醉藥品、第一類精神藥品等特殊管理的藥品。

1.3 退葯流程與說明1.3.1 退葯流程患者憑發票和退回藥品到就診醫師處開具退葯處方，同時該退葯處方必須經該醫師上級負責人簽字方有效。如因不良反應造成的退葯需處方醫師填寫不良反應報告單，患者持退葯處方、藥品或不良反應報告單至藥房，藥房審核退葯處方、藥品，身份證號登記無誤後在該處方上蓋章確認，患者憑該處方到財務部辦理退費。

1.3.2 退葯說明未發出藥品的退葯：憑醫師處方（需註明退葯原因）進行退葯；辦理退葯的藥師應在退葯處方中註明「未發」字樣並蓋章，處方單獨保存；藥品及時轉入藥房合格藥品區。已發出藥品的退葯（實物退葯）：由相關負責人（組長、賬物管理員或由組長指派的臨時負責人）依據科室退葯管理制度審核是否可以退葯；要求患者或代辦人提供有效的身份證件，凡未滿足條件者拒絕退葯。藥房賬務管理員對退回藥品需仔細核對品種、規格、數量、批號、效期以及上級主治醫師的簽名等，並登記患者身份證和聯繫信息，簽字確認。退回的藥品置於不合格藥品區，不得再次使用[3]。每月將處方退葯記錄單列印後同退回藥品一起交至葯庫，葯庫確認藥品和退葯記錄單無誤後，將藥品移至不合格藥品區，同時將退葯記錄單交組長辦理月度處方退葯報損手續。

1.4 考核辦法（1）藥學部未嚴格執行醫院退葯管理制度，將不合退葯標準的藥品收入藥房，發生的費用100％計入藥學部績效並進行扣罰。（2）藥學部未嚴格核對藥品批號、效期，所發生藥品的費用100％計入藥學部績效並進行扣罰。（3）退藥科室應承擔部分退葯經濟損失，門急診所退藥品費用40％計入退藥科室，對獎金進行扣罰。（4）藥學部每季度根據退葯憑據進行匯總，並報病員服務中心（門急診部）和醫務部，經核准後交績效管理辦公室，臨床科室負責對責任人給予相應處理。

1.5 退回藥品的處置（1）藥學部各藥房按要求做好退回藥品登記統計工作，做到賬物相符。（2）葯庫每月做好各門急診處方退葯的統計工作，同時填寫報損（廢）申請，經科主任審核簽字同意後提交院領導簽字。審批通過後，將報廢申請以及各部門的退葯統計清單複印後分發至各藥房作為處方退葯銷賬憑證。葯庫對已報損藥品根據《上海市醫療廢物衛生管理規範》[4]進行集中銷毀處置。

2 退葯管理實施前後效果比較

2.1 門急診處方退葯產生原因比較要持續減少處方退葯的數量，有必要對產生處方退葯的原因進行分析。我院從2009 年下半年開始正式實施「處方退葯管理制度」，現對處方退葯的原因進行統計，見表1。

從表1 可以看出，實施處方退葯制度後，由於醫務人員的重視，在系統誤輸、不良反應以及數量多開等原因造成的退葯在逐年下降，可見，採取的退葯管理措施較有針對性；但非醫療原因如系統誤輸（護士或醫師輸入處方時誤操作造成）、患者拒用、數量多開等佔比仍然較高（58.04％）。表內「其他」原因是指患者臨時要求出院、醫囑停用、手術取消、患者拒絕手術以及CT、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查取消等造成的退葯。針對非醫療原因的退葯，可以通過醫師在開具處方前與患者加強溝通以及通過醫院信息系統的改善來避免這部分退葯的發生；同時，醫師開具處方時應遵循安全、有效、經濟的原則[5]。結合每月「不合理處方干預內容」，定期反饋給各臨床部門，以進一步降低由於非醫療原因引起的處方退葯[6]。

2.2 退葯金額比較通過對處方退葯制度實施前後退葯金額的統計分析，可以準確地反映門急診處方金額的變化，見表2。

從表2 可以看出，從2009 年我院實施處方退葯管理制度後，退葯金額有明顯的下降，分別從2008 年的788 萬元下降至2013 年的9萬元，下降幅度為99％，實施效果明顯。

3 討論

醫院實施有效的退葯管理，對藥品用藥安全、藥師工作效率的提升、規範醫師處方行為、降低不合理處方比例、避免醫患糾紛以及減少醫院藥品浪費都具有重要的意義。另，筆者結合工作實際，還提出以下建議：

3.1 合理運用信息系統可有效控制人為差錯的發生醫院建立藥品說明書分類資料庫，將藥品劑量、規格、包裝量、禁忌證、用法用量等信息進行分模塊拆分維護，通過藥品說明書標準庫的建立，在醫師處方時，如用法用量超出範圍可以及時對其進行提醒，從而提高醫師的處方效率。建議國家食品藥品監督管理總局對同一通用名、同一劑型的不同生產企業的藥品說明書內容進行統一。為避免各家醫院各自為政，花費大量的人力物力用於建立藥品說明書資料庫，建議國家食品藥品監督管理總局儘快建立統一的藥品說明書分模塊的資料庫，醫院能在第一時間進行相關說明書信息的同步與更新，從而為醫院醫師和藥師提供一流的服務創造條件。對患者既往用藥史建立聯網信息，在醫師開具處方時，可以查看到該患者以往的用藥情況以及藥物過敏史，以避免重複用藥，或開具可致其過敏的藥物而造成退葯。也可通過醫院信息系統載入用藥軟體以控制人為差錯的發生，如在藥品用量上開具與信息庫中不同的用量時，系統即可提示，以避免過量藥品的處方發生。通過軟體參數的個性化設置，有效應對相應法規及制度的規定；如不良反應引起的退葯，可以直接在醫院信息系統中提交不良反應報告作為退葯原因憑證；還可設置各級抗菌藥物的醫師處方許可權管理等。

3.2 藥師第一時間參與醫師處方審核無論什麼原因引起的退葯，患者都避免不了在這一過程中來回奔走辦理各項退葯手續，甚至可能導致醫患矛盾的激化。解決以上問題最好的方式就是藥師第一時間參與醫師處方審核。目前，鑒於人力有限問題，大多數醫院藥師審方都設在藥房窗口，但處方量過大導致很難審核每張處方。比如我院每天的門急診平均處方量目前已達到15 000 張，如果以15名藥師計，每天每名藥師審核處方多達1 000 張。因此，筆者認為，理想的藥師審核處方工作模式應建立在信息化的基礎上，集中在某一區域，對醫院醫師開具的所有處方進行及時的審核，並在網上建立雙向的溝通機制，第一時間解決非醫療原因造成的人為退葯，同時也避免醫師與藥師之間的矛盾。這樣，患者付費時，該處方已為合格處方，可減少患者不必要的往返，同時也減輕了窗口藥師審方的工作壓力，可以專註於藥品調配的準確性與用法用量、服用方法以及注意事項的交待等，同時也可避免由於各種原因造成的發生在發葯窗口的退葯，有效減少藥師人力資源的損失[7]，更好地為患者服務。

3.3 藥品銷毀的問題目前，我院對於實物處方退回的藥品進行統一報廢並進行集中銷毀處理。這些藥品中有很多抗腫瘤葯、抗微生物葯等，處理不當可能造成對環境和處理人員的影響。雖然醫院能自行處理這些廢棄藥品，但若每個醫院都自行處理，不但會造成環境污染，同時也會增加醫院污水處理的負擔。因此，筆者呼籲對醫院的廢棄藥品進行統一的回收銷毀，並由大型專業設備來統一處置。

參考文獻（略）

圖：網路