孫啟武：回到創傷處

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本期微課邀請的是孫啟武老師。

孫啟武

華中師範大學應用心理學（臨床心理諮詢與治療）博士，華中師範大學教育學院博士後。現工作於華中師範大學心理學院，臨床與諮詢心理學副教授，碩士生導師，講授《臨床心理診斷與評估》、《諮詢倫理》等課程。

發表中英論文數十篇，先後參與和主持國家科技支撐計劃項目、國家社會科學基金項目和教育部人文社科項目。《心理科學》，《Journal of Clinical Psychology》等權威期刊同行評審專家。主編教材《心理創傷：評估診斷與治療干預》一部。主要研究方向：心理諮詢與治療的效果和機制，依戀理論和創傷心理學。近期研究主題包括矛盾情感、Ogden主體間性、文化自我、禪與創傷等。 中國心理學會臨床與諮詢專業委員會註冊心理師（X-12-036）。從事心理諮詢工作十五年，心理諮詢合計接待個案時間5000小時。累計中美專業督導師督導受督導時間1000小時，督導時間500小時。整合了人本主義、精神分析和循證心理諮詢，是國內較早開展依戀理論研究，以及基於依戀理論開展臨床實務的學人。

逐字稿各位，我們開始今天的課，大家好，我是這次課的主講孫啟武。我們今天要講的一個主題是跟創傷有關係。我們的題目是群裡面已經改了，叫「回到創傷處」。好，那麼我們再重新開始。上這個課一個理由動機有這麼幾條：第一個是因為我也參加過一些創傷的一些現場的相當於災難的一些救助工作，這是一個。第二個我也編過一個教材，就叫做《創傷心理學》第三個理由是創傷這個主題顯得比較重要，一開始的時候我們知道各位在學習精神分析的時候，都知道創傷一開始是弗洛伊德所說的一個非常非常重要的一個話題。可以說這個話題基本上是精神分析開始的一個地方。所以他在他的理論上也有他的一些重要性，這是第三個理由。第四個理由是因為我自己也做一些研究，而且我的研究基本上是在依戀理論（音）的框架下所進行的。而大家所知道依戀理論的框架也是比較在意創傷這個話題的，當然它有它自己的一個理解。這是一些動機了，另外我也是看到王雋組織的微課程，覺得挺好玩的。看大家的學習的熱情也是非常高，比較感動。這樣高的一個學習熱情，我可以把我自己對於創傷的一些我說是一點點的想法，能夠和各位分享或者說講一下，這樣子也是比較開心的一件事情。我先來說一下我們最近的一些話題，最近的一些大事情我想各位也是比較關注的，這個事情是天津的爆炸事件。我自己並沒有直接去到現場，我看到新聞裡面已經有一些心理的工作者，心理援助的工作者就過去了。從坊間聽到一個消息，具體老師的名字我們就不說了。這個事情基本上就是很多的人在遇到這樣的一些比較災難性的事件開始的時候，都希望能夠去盡自己的一點點綿薄之力。實際上到了現場之後，我們可能會發現現場的情景和我們想像的非常不一樣。這個情況並不是現在才是這樣的。我們在08年的時候，那時候發生了汶川大地震。汶川地震之後人們就發現有一個說法，就是防鼠防盜防心理諮詢師。其實從我們來看，08年的時候能夠進行心理創傷的干預的專業人員還是非常少的。接下來一件比較重要的事情就是在五年之後的雅安又發生了里氏7.0級的地震，包括後來玉樹的地震，以及現在天津的爆炸事件。在這些事件裡面我們能夠看到的心理創傷的干預人員仍然是非常非常有限的。我們在講到現場特別是災難性事件現場干預的時候，我想還是需要分一些層級的。恰巧前不久我們剛剛也發生一次全國都知道的一些重要的災難事件就是東方之星號在長江流域翻船的事件。我作為湖北省高校專家組的一員，參與了此次的心理援助的工作。我想我只能結合一些參加這次工作的一些經驗先給大家說一下我自己的一些體驗或者是體會。首先來講就是說其實我們講對於心理創傷，尤其是比較嚴重的創傷，比較專業的心理的干預。其實這個在現場上面的需求量並不如我們相信的那樣大。至少在我所參加的那次事件裡面是這樣的。那麼整個危機現場的心理援助或者說心理的危機干預的工作，他應該來講他還是一個比較系統的工作。至於比較專業的，比如說創傷之後的一些應急反應。比如我們都知道的急性的應急反應，以及創傷後的應急反應的干預，包括一些特別干預的方法，比如說眼動，所謂EMDR的方法，比較專業。現場的一些比較專業的干預的方法，比如說應急障礙和創傷後應急障礙，在現場我的理解這種需求還是比較少的。02 談談東方之星沉船事件談談心理干預工作現場我們需要什麼呢？我想首先他是一個比較系統的一個工作。因此我們任何一些來自於不同領域，有不同經驗的這些心理健康的專業工作者的話，其實是可以參與到這些工作裡面去的。我就結合我們來參與東方之星沉船事件的心理援助工作，把這個過程和大家做一點點分享。首先是工作的階段和重點。很顯然在危機剛發生的時候，心理的援助工作不是重點。這個時候心理的干預人員應該做些什麼呢？並不是說他們可以就地待命，他們仍然有很多工作要去做。那麼在做的工作方面，我想有這幾個方面。第一個就要成立一個有組織的心理援助的工作隊。當時我們正是這樣來做的，先成立一個心理援助的一個工作隊。在這個工作隊裡面我們是有著這樣一個架構，我們覺得這樣一個架構還是比較完整的。首先是我們說要有領隊或者是隊長，這個人他應該是有比較好的行政能力，他應該能夠負責和行政系統的人進行溝通，並且可以協調人員和相關的一些資源，能夠負責和當地的一些行政系統進行交流和溝通，包括配置一些必要的資源在裡面。因為我們知道在一些比較大的災難面前，往往國家的力量會首先行動，介入進去。然後現場以及現場的各類人員的分工，安排，資源的配置等等，這些都是由政府來介入的。那麼心理援助的工作只是其中的一項工作而已，大家不要把這個工作看的是那麼的重要。首先開始的時候，更重要的工作是其他的一些工作，比如說緊急的搶救，醫療的介入等像這樣的工作。這樣的一些工作其實是由各地的行政系統，國家的行政系統在做這樣的一件事情。因此我們必須要有一個能夠與國家的行政系統溝通的領隊或者是隊長。你要知道你自己在這個系統裡面，你的位置在哪裡，你的心理援助的工作隊的位置在哪裡，這是非常重要的一個工作。我們在當時就和當地的行政系統就有一些聯繫了。我們首先聯繫的就是當地的衛計委，在衛計委裡面他已經緊急派駐了一些醫療的隊伍。我們的心理援助隊就是在衛計委裡面的醫療隊伍下面進行工作的。同時與我們溝通的還有當地的大市的市長，然後區縣的市長或者是縣長都是負責人。我們在溝通的時候也能夠讓他們認識到我們工作的必要性，以及我們工作的專業性和定位。其次是我們工作隊里要有業務的督導，特別是危機和創傷的專門的督導。當時我們的督導是吳和鳴老師，我們的心理援助工作開始的時候，我們每一天都會有工作的交流和總結，包括救援工作人員的心理援助和業務培訓。我們在準備期間也做了大量這樣的業務培訓的工作。接著我們的工作隊還有一個第三個組成部分就是我們的宣傳組。雖然現在國家的主流媒體上都會出現心理危機干預或者說心理援助的部署，很多人對心理援助工作的本身還是存在誤解。心理援助隊對現場的各類人群要有一個心理危機或者是心理援助相關的教育工作。這些教育工作，包括我們各地市州的那些衛計委的領導們，也要教育他們。這些教育工作基本上就是由宣傳組來完成的，宣傳組還會完成許多其他的針對當時的情景的。比如當時我們在東方之星的那些地方，他們有很多宣傳，有很多接待站，我們在接待站裡面就放置了我們很多的宣傳資料。這些資料後來證實其實是起到了非常好的一些宣傳的效果。也會讓大家能夠意識到我們的心理援助工作的專業性以及角色上面的一些定位。這個是我們心理援助工作隊的一些組織的一些架構以及架構每個組織的一個職能。我們在準備期間，其實我們是待命狀態，待命狀態我們是要看各地的心理援助那些需求。待命狀態下面我們就做了剛才我給大家介紹的那些工作。其次我們要說說工作機制的問題，就是我們這些專業人員去了，我們應該做哪些工作。我自己的理解現場的一個工作其實並不是專業的心理諮詢工作，因為沒有這樣專業的心理諮詢，包括創傷諮詢的一些條件和設施，沒有這樣的條件。也不是我們限定條件下像我們平常在正常的情景下面所進行的心理諮詢的工作。我自己的一個理解，我們其實在現場的工作更像是一個社工，我們是受訓的密集程度要比社工多很多。這樣子我們對於人的看法，對於人的態度以及對創傷情景下人的反應，我們的理解就要比一般人要深刻得多。我們對他們反應的反應，共情式的反應，理解和支持，我們也要比其他人做的到位，要做的自然。有一點點類似於社工的工作，但同時我們也並不是什麼事情都做。在現場的時候因為別人並不知道你工作的界限在哪裡，你工作的設置是哪裡。我們也要以實際的行動來告訴他們，我們工作的界限到底是在哪裡。這時候我們工作的界限往往和我們實際的平常的諮詢工作也不太一樣。從工作機制上面來講，我自己總結起來有兩點考慮。第一點考慮就是危機事件裡面前，災難事件面前，我們的心理援助工作，在當地的應急響應系統當中，應該處在一個什麼樣的地位。第二個是心理援助本身的工作和性質和特點，我們自己的專業角色和專業設置到底在哪裡。我們在進入當地之後，首先要做的工作，就是我們心理援助工作隊的切入點到底是在哪裡。我們當時的做法是衛計委，當然民政局和衛計委我們都認為是一個比好的切入點。但是在災難面前可能對口衛生系統，尤其是心理援助工作隊對口衛生系統它的專業的形象可能比較好一點點。我們也看到有很多當時有一些志願者，這個是從我們自己的角度去判斷的話，就發現很多志願者其實沒有專業的訓練，有很多的熱情在裡面參與。但其實並沒有起到好的效果，比如說家屬在見到遺體時候的反應，他們的勸說是你不要哭，這是典型的勸說。但是受過專業心理諮詢的人來看，我們絕不會做出這樣的反應來。所以我自己的想法就是要對應一些專業的系統，比如說衛生系統，因為它已經有一些專業形象了。我們自己本身也是專業的定位，這樣子對於我們相當於在救援現場，所有其他人對我們專業形象的認同和認可度都會高一些。第二個是我們在進入現場之後已經找到了切入點，這個時候我們應該怎麼樣去開展工作。我們通常在做諮詢的人來看，我們都是比較被動的。我們要強調當事人或者是來訪者要主動的找到我們。但是在心理援助工作方面，我們其實就不能夠坐在那裡等待著別人來找到我們，我剛才說我們有點類似於社工。所以我們要主動一點去工作，那麼我們主動的工作的點主要在哪裡呢？第一個主動工作的點，我想是要了解現場的實際的情況。有哪些是我們的專業，哪些地方，哪些流程裡面我們的專業可以切入，我想這個不同的災難事件面前是不一樣的。但是必須要有領隊或者是領隊和專業的督導，心理援助的督導以及一些專家來進入現場去看之後，現場來作出判斷。這個工作是要主動去做的，和多方面的人去交流一下，去了解到他們的需求，然後找到我們工作的地方或者是哪些流程裡面我們可以切入。其次我們在做主動要去做的工作裡面，還可以做一些培訓和宣傳，特別是前期的時候有些簡明的一些宣傳單頁的工作。大家注意宣傳單頁製作也是非常講究，非常專業的事情。不是我們去網上找到一些材料，我們就可以印發下去。我們必須結合自己的理解、組織、精簡，並且理解當時的情況。我們當時就找到了一些專業工作的地方，因為東方之星沉船事件發生之後，因為遺體有一個處理的過程。在遺體處理的過程裡面，家屬需要去認領遺體，就要去辨認。辨認的時候，我們就可以看到辨認之後的那種情緒，情感的反應是非常非常之大的。辨認之後，我們會把他帶到一些休息室，就是當時我們工作的地點。當然這個只是在這次事件裡面，在其他的危機干預事件裡面，其實還是需要專家們做現場研判，才能得到恰當工作的地點和工作的方式。我們當時的工作原則就是靈活，比較大的幅度擴大了我們工作的一些範圍。做了許許多多基本的一些服務的工作。比如說溫水、紙巾、攙扶還有撫慰的一些工作。我們當時這樣做的時候，我們認為我們的專業特長並不在此。有一點我想要說的是，比較長期的這些訓練，我們這些人在助人時候的溫和、耐心、細緻、專業的態度是有利的傳遞給了周圍的人。比如說現場醫院的護士，她們當時害怕在見過遺體之後家屬有些基礎性的疾病，比如心血管系統的疾病，需要急救。家屬辨認遺體之後，他們比較激動的情緒反應對於這些護士來講就比較無動於衷的。但是後來他們的領導以及這些護士看到我們的反應之後，後來也慢慢的能夠像我們一樣來做這些基礎的服務的工作。把一些溫暖傳遞出去，這個是我們覺得我們比較好的一些影響。再一個要主動做的工作，其實我剛才也有說過現場的判斷和反思，同時我們要注意我們工作的界限，不是所有的事情我們都要做。比如說領導們發現我們的工作比較卓有成效。他們曾經有想擴大我們的工作範圍，但是我們就委婉的去拒絕了。還有其他的一些人群，除了現場的那些人群之外，就是參與救援的人群，我們說除了身體的疲憊和勞累之外，他們其實見到現場的話，極有可能發生二次創傷或者我們說叫替代創傷。這個工作並不能在救援完成之後立馬進行，因為救援人員的身體是極度疲乏的。這時候所有的人包括我們自己，我們最需要的是休息和睡眠。特別是救援人員在足夠的休息和睡眠之後，我們再可以進行一些個別的輔導包括團體的輔導，後續把他們轉借給受到良好訓練，對於創傷干預有過良好訓練的專家們再來進行干預。這個已經是災難心理救援援助隊在一個工作結束之後的事情。說一點點感想，特別是在現場工作的時候，我們也是不留個人電話，如果也進一步需要處理的問題的話，再找當地的衛生的系統或者是心理諮詢的系統。有兩點感受，在這樣的一個心理危機的援助工作裡面，有兩點感受。第一個感受就是所有參加心理援助工作人員都要注意照顧好自己。有很多在心理援助工作裡面出現了所謂的替代創傷或者是二次創傷。這樣創傷的出現我們需要及時的覺察，並且及時的去處理。其次是在心理援助的工作裡面，現場的情緒的喚起程度，情緒資源的投入程度以及耗竭程度都遠超於我們平時的諮詢，也遠超於我們平時的想像。大家可以設想一下，當每一個家庭在面對他們的親人離世的時候那麼劇烈、激烈的反應。如果之前還有家庭系統當中的其他的問題所導致的反應的話，就更嚴重了。但是當時我們所面臨的並不是一家，我們可能有七八家，十幾個甚至二十多個同時的激烈的情緒反應出現。這樣的場景下面，我們即使想要沒有情緒反應，都是非常非常困難的。因此我們要特別注意照顧好自己，照顧好自己最好的方法就是輪班制和充足的睡眠。包括援助工作結束之後，我們也需要有充分的睡眠，在睡眠之後我們再可以開始我們的訴說的過程。比如說我們可以討論感受，我們可以寫總結，我們可以回憶這樣的一些事情，我們都可以去做它。其次一個感受，因為我們工作的地點是在殯儀館。在我自己的工作的經驗裡面，我們其實從來沒有同時見到過這麼多生死離別的時刻。這麼多的生死離別的時刻所激起的反應也填充了我生命的一些歷程或者說生命的一些經驗和經歷。在這些經驗或者是經歷裡面，倒是覺得自己生命的體驗廣度有所擴大，所以現在回頭來看的話是非常難得的一次機會。這是我們參加這次最近的援助工作裡面的一些感想或者是感受。我想在心理援助的工作裡面，可能並不是像我們想像的那樣，我們需要非常非常多的密集的訓練才可以參加心理援助的工作。但是一定要有非常有資質的一些專家去帶隊，包括心理創傷的專家去帶隊，我們才可以做這樣的工作。但是我們工作本身又不太像是我們日常的這些諮詢的工作。但是我想在心理援助工作裡面，一些基本的元素或者是基本的要素，在我剛才所敘述的過程裡面應該是已經簡短的呈現出來了。這裡面所激起的情感反應也很多，我其實文字的功夫也不是特別好，自評。也很長時間一沒有寫過詩，這次援助工作結束之後，就做了一首詩來表達對遇難人的一些哀思之情。03 提問環節

1、第一類問題我看了一下是關於什麼是創傷？創傷的定義是什麼？對於這類問題如果是在心理援助工作當中的話，我們想創傷主要就是指急性應激障礙和創傷後應激障礙。急性應激障礙和創傷後應激障礙我想大家可以找一些專門的教材去看一看。最主要的一個反應是有一些癥狀群的。在這些癥狀群裡面，我們最需要警惕的一些反應，比如說一個是麻木的反應。再一個是過度警惕的反應，這樣一些情緒情感上面的反應。

2、我們在現場能夠看到的一些創傷反應裡面，我們也能夠看到比較典型的比如說閃回的現象，在閃回的現象背後我們還有一些軀體的反應，包括睡眠上面的反應。比如說失眠，包括茶飯不思等等。那麼如果出現這樣的一些反應之後，很顯然我們就要去轉借，轉到專門的設置裡面，在一個比較穩定的設置下面去進行工作。剛才我看有學員有提問，說創傷處理有沒有一些基本的原則？其實如果要有基本的原則的話，第一原則就是要穩定化處理，我們不要急於處理創傷，也不要輕易的去處理創傷，要穩定再穩定，要建立非常好的關係，要建立非常安全的關係。我們才有可能去進行創傷的一些干預。其次創傷干預裡面有很多非常具體的細而微的技術，這些技術必須要在良好的訓練的背景之下我們才可以，良好的訓練，訓練合格之後才能處理這些創傷的反應。我們在心理援助的工作裡面，我們現場處理創傷反應並不是很多，也不是主要的工作內容。3.我們在處理的層次上面，心理援助的工作，我們是在群體的層面上去處理，並不是去處理個別的，個別的也有，但是不多。所以是否主動出擊要看情況而言，如果我們和當事人建立了比較好的關係的話，我們也一般不在現場來做的干預工作。因為有更重要的事情在現場等我們去做。應該是建議他們，如果你有一些懷疑的話，建議他們尋求當地的醫療資源，那不是我們要做的事情。這就是我們的專業角色，在當時的專業角色和專業定位。我們不要期待著我們帶現場能把所有的問題去解決，這其實是後續我們要做的事情了。從這個癥狀的時長上來講，災難發生之後，一周以內我們一般把它稱之為急性應激障礙。一個月到三個月以上如果那些癥狀還持續存在的話，就是創傷後應激障礙了。如果出現創傷後應激障礙，很顯然，他是有必要進行干預的。這種群體性大面積的危機處理，主要是陪伴，因為好多工作進行，但是心理層面也需要及時專業的陪伴，然後做一些個別的鑒別，注意干預。剛才我有看到說親人離世是不是創傷事件？那要看他對我們的影響，很顯然在通常的應激事件裡面親人離世當然也是。04 從精分視角解讀創傷首先對於創傷的開始的時候，是開始於義癔症的研究，當然這個有一個時代的背景，在弗洛伊德的時代，凡是器質性以外的病變都叫癔症。弗洛伊德師從布洛伊爾和布倫塔諾。他的老師們也是對癔症有很多的研究，因為這個是找不到身體方面的病變的。所以其實在當時這個創傷模型應該是心理病理的一個核心問題，因為所有器質性意外的病變都是癔症，這樣子創傷模型就抓住了心理病理問題的一個核心。當然在那個時代比如還有其他的一些事情，比如說火車來了，那個大的鐵疙瘩，人們見到的時候也很害怕，也會產生很驚恐的反應，這些反應也促成了早期對於創傷的研究。這個就是弗洛伊德所講的最初的含義，當然他後來給出了一些例子來說明它的含義。實際的經驗所造成的影響，是怎麼造成影響的。弗洛伊德在癔症研究裡面舉了很多的例子來說明這個問題。我們這裡來說一個弗洛伊德說他有一次出去旅遊、度假，想不成他度假的一個服務員卡特琳，覺得他是醫生，就向他吐露了自己的一些心聲，就是類似神經症的一些癥狀。她是能記得她的姑父其實是壓在朗·福西斯卡的身上，當時她很害怕，然後吐了三天，但是有遺忘，不記得姑父壓在朗·福西斯卡身上的細節，而且她當時是16歲，她也不知道自己當時害怕什麼，她當時什麼都不懂。但是她好象並不知道那是性騷擾。所以她就出現了一些莫名其妙的害怕，包括嘔吐，噁心的這樣一些癥狀。弗洛伊德所做的事情當然就是探查她能夠激起記憶的細節，以及這些記憶對她的意義是什麼。結果發現在做了這些探查之後，卡特琳也慢慢能夠明白到她的姑父壓在朗·福西斯卡身上到底發生了什麼事情，這時候她臉紅了，說明她意識到當時發生了一些什麼事。那在這個探討裡面，其實這些早期的按照弗洛伊德的說法來講，早期如果我們的心靈受到了比較強有力的那些刺激的時候，那又不能夠以正常的方法來應付或者是適應的話，那就有可能成為一種創傷的經歷。在這個裡面，創傷我們說實際的經驗實際破壞性的經驗所導致的創傷，為什麼會有這麼強的一個作用。在早期我們說弗洛伊德的創傷模型裡面來看的話，他有兩個作用。第一個作用就是分離，第二個作用是固著。什麼是分離呢？分離其實就是對創傷事件記憶的失整合的狀態，只能記一部分或者是記的比較模糊，這個叫分離。分離是許多癔症的主要的特點之一，那麼這些創傷事件本身的含義，當事人在裡面所看到一些人的動機往往是和性有關，就轉入到無意識的領域裡面去。但是這些病人的那些強烈的情感，比如說噁心的反應還保留在意識層面。這個過程我們叫分離。有時候強烈的反應還存在，但是情感上面也會被壓抑，如果情感被壓抑也會有一些不同的結果。比如說第一個是情感消失，轉換。可能會變成一些軀體化的反應。第二個就是變成一些異質的情感，原來壓抑的情感在沒有被壓抑之前是快感，在壓抑之後可能就會變成痛感，有這樣一個變化的過程。再一個就是情感的漂浮，也就是這個情感脫離了事件本身，但是它會黏著在其他的觀念上面，有這三種結果。這都是我們所說的一個結果，叫分離。第二個結果就是我們所說的叫固著，弗洛伊德的原話好象創傷情景是他沒有完成的一項任務，它的某一部分的生理能力就會停留在身體裡面就叫固著。弗洛伊德早期的理解和我們現在對於急性應激障礙和創傷後應激障礙的理解是類似的。只不過我們現在做的一些工作就進一步的延伸到比如說腦的認知神經機制加工方面。但是基本的機制是類似的。弗洛伊德的這些說法不是什麼原創的發現，都是從他的老師那裡來的。當時對這些癔症的這些治療方法就是恢復他的記憶，比如說用催眠的方法或者是用情感宣洩的方法。下面一個部分對於創傷的理解，這個才是對弗洛伊德真正的原創的東西。這個原創的地方在哪裡呢？弗洛伊德有兩個關鍵的概念，第一個概念我想很多人都已經熟悉了，所謂的內驅力。第二個概念是無意識。在無意識的範疇裡面，弗洛伊德認為有一個在人類當中普遍存在的俄狄浦斯情結。基本的含義就是弒父娶母，還有亂倫的一些幻想裡面。這個東西是怎麼來的呢？有兩個前提的概念是弗洛伊德的原創。一個就是我們所講的內驅力。內驅力有兩種，第一種我們可以認為是叫性的驅力或者是叫力比多。還有一種攻擊性驅力，還有叫里斯查多，現在這個詞大家知道的比較少，對力比多知道的多一些。這個內驅力其實是一個本能的反應，就是我們說的中樞按照弗洛伊德的理解就是中樞的興奮和緊張，這個興奮和緊張是人的一種本能的反應。這種反應他有他的對象，這些能量會有他投入的對象，這些對象就系課題。弗洛伊德就認為在這些內驅力的作用之下，他有所指向，一開始指向就是異性的父母親，對他們有所指向，嬰兒又因為文明社會的緊急，這些指向難以呈現在意識的層面，這些指向就成為了嬰兒或者是兒童的幻想。這個幻想是禁忌，是文化的禁忌。這個文化的禁忌結合的力量就會引起兒童內心的衝突，引起病人的焦慮或者是內疚這樣的情感。無意識的這種壓抑，其實使得這些心理的能量無處釋放。這個過程就有點類似於外在的強烈的創傷事件。弗洛伊德看來這個能量他會擊穿病人的神經，產生和我講的外在的創傷事件類似的分離的作用以及固著的作用。所以弗洛伊德才講這個話，他說神經症包括癔症，他其實是類似於某種創傷性的疾病，成因也是由於患者不能夠應對強烈的情緒體驗，這個情緒體驗是哪裡來的，是來自於他的內驅力，來自於幻想，來自於壓抑，來自於文化禁忌所導致的一些壓抑。這個就是弗洛伊德所講的創傷的原始的含義，以及後面他對他的發展。那後面的發展，我們說1913年之後基本上就偏離了他原先所說的創傷模型。更加強調的人的內驅力，本能的力量。更加強調一些人的幻想的作用，更加強調俄狄浦斯情結的作用。大家剛才已經看到了那個圖譜，那個圖譜裡面我們可以看到後來的學者其實對這個圖譜有進一步的對弗洛伊德的理論有著進一步的發展。這個發展主要體現在兩個方面，第一個是環境的實際的影響，大家應該還記得我們剛剛說的環境的實際的影響，他所導致的反應。類似於創傷的反應。和先天內驅力固有的衝突作用，到底哪個重要，哪個不重要。第二點是對內驅力的理解，人的內驅力或者是本能的力量到底是什麼？是性驅力和攻擊驅力嗎。我們可以看到後面的回答是非常不同的。基本上那個框架還是弗洛伊德所創建的框架之下。我們先來看客體關係學派的影響，他們也強調經驗的影響，這時候的經驗不再是一次事件，一次的災難事件或者是一次性的騷擾，不是的。客體關係所強調的影響他是說叫養育環境的缺陷，所導致的長期而緩慢的負面影響。比如說養育者長期沒有辦法滿足孩子的需要，這個就要累積創傷。其實這個學派的學者創傷是有重新的界定，所以創傷在他們這個地方就有了新的含義。也正是有了這樣一個理解，他們才越來越強調早期的養育環境的作用。往往是母親照料的作用以及這些母親在照料的過程裡面，他們缺乏對孩子的共情式的回應所導致的創傷性的影響。早期養育的失敗，比如母親照料的失敗，他就可能有很多種形式。比如說他可能對孩子有些刺激，造成了孩子的痛苦。比如說和孩子開過度的玩笑，再比如說也有可能破壞嬰兒的很寧靜的那種狀態。或者是讓孩子的內部需要沒有得到很多滿足，這個會讓孩子感到沮喪。尤其是對孩子的共情式的回應的缺乏也會帶來創傷式的影響。舉個例子，這個例子是說其實嬰幼兒在發展的時期，一開始是具有很好的社會性，比如對人微笑，然後他也會尋求母親對他的關注。一些研究之後發現，孩子在尋求關注的時候，其實這個是最多的尋找八次這樣的關注。之後他就再也不去尋求關注了，這樣子他去尋求關注的通道就會被關閉。我有一位當事人在敘述她和孩子關係的，就是說她當時比較累，她的女兒抱在懷裡她就處在一種發獃的狀態。這時候她對孩子的回應，發獃的回應其實也是一種回應，但是不會能夠覺察孩子在她一個小時的發獃裡面到底有些什麼樣的需求。這種回應就會造成創傷，按照客體關係的學者來說這就是創傷。還有的後面一種理解就是環境和先天驅力到底會發生一個什麼樣的作用？這個其實現在對實物上面的影響不太大，還是在理論範疇裡面。我們可以簡單說兩句。第一個就是什麼樣的環境和什麼樣的孩子能夠有一個最優的匹配，他所表達的其實就是這樣一個含義。也就是說一個母親她的照料，她的孩子的方式，對其中一個孩子可能非常的有效。但是對另外一個孩子，可能就會出現無數的困難。這種看法，她其實基本的一些問題，比如說神經的興奮性，痛苦的敏感性等等與他的養育環境之間，如何會有最優的匹配。在諮詢裡面，我們也往往會問這樣的一些問題，比如說什麼樣的諮詢師和什麼樣的來訪者，他們之間會有最優的匹配。這個最優的匹配，往往通過實際的接觸工作之後，雙方所產生的感受，也和來訪者的嚴重程度以諮詢師的經驗豐富程度有關聯。但是目前如果你硬是要問如何是一個最優匹配，我們只能說他是懸而未決的問題。我們說它是理論層面探討比較多一點點，已經原理創傷本來的一些含義。還有後面的一些具體的發展是來自於實際受虐待的病人，比如說早期的親生父母往往是父親或者是養父的性的虐待，實際的受虐的這樣一些病人，這些病人是非常難以治療的。按照經典弗洛伊德框架，實際的環境加劇了他們的亂倫幻想衝突的劇烈程度，以至於影響他們自體的形成。所以這個部分的病人，如果實際遇到了極其困難的訪談對象。這個是後期對於創傷的一些理解，再一個後來對於我們所說的內驅力的理解，也會有所不同。早期的內驅力理解剛才我們說了性驅力和攻擊驅力這兩種驅力。顯然在客體關係這裡，他們認為人的嬰幼兒行為的基本動力並不在這裡，而是在於關係的尋求，尋找關係。這個基本的尋求關係的一些動力，創傷的發生的時候就很不一樣，他只能發生在與尋求關係需求遭受到挫折的時候，這個時候發生創傷的時候。當然我們說幻想在這個裡面仍然還是發揮著十分重要的作用，那麼當然這個客體關係的理論家就有發展出很詳細，大家可以進一步找一些資料去看很詳細的心理發育的過程。他們所強調的重點也不再是弗洛伊德所說的壓抑，而是分裂，也就是說能不能把一個好的和壞的課題或者是好的自體客體和壞的自體客體分化之後再整合。所以以此來理解的話，其實尋求關係這個角度來理解的，廣義來講創傷可以視為兩種，第一種就是我們講的客體的不穩定。當然也可以是客體表徵的不穩定，早期有是客體的不穩定，後來成為個體的內部表徵之後，就是客體表徵的不穩定。第二就是整合的失敗，好和壞分裂，好的乳房、壞的乳房，好的媽媽，壞的媽媽，整合的失敗。他都可以視為創傷。接著我們來看看自體心理學科胡特，他其實也重新的詮釋了內驅力，不過他對內驅力的理解認為那還是用我自己的話來講，那還是第二反應。自體客體自戀之後失的反應，才表現成性的驅力或攻擊驅力。所以在科胡特來看的話，他說嬰兒有種原始幼稚的自戀狀態，這是健康的。如果這種健康幼稚的原始的自戀狀態，比如想像自己無所不能，我們在嬰兒的身上經常能觀察到這種現象。沒有得到肯定和回應的話，那就是創傷。很多人以為對兒童的這種想像的世界，自戀是想像的世界的肯定式回應是某種形式的縱容。但在科胡特來看，這完全不是縱容。需要母親帶著快樂和認可來看待他，他們的健康的自戀才會健康的發展。接著我們來看看自體心理學科胡特，他其實也重新的詮釋了內驅力，不過他對內驅力的理解認為那還是用我自己的話來講，那還是第二反應。自體客體自戀之後失的反應，才表現成性的驅力或攻擊驅力。所以在科胡特來看的話，他說嬰兒有種原始幼稚的自戀狀態，這是健康的。如果這種健康幼稚的原始的自戀狀態，比如想像自己無所不能，我們在嬰兒的身上經常能觀察到這種現象。沒有得到肯定和回應的話，那就是創傷。很多人以為對兒童的這種想像的世界，自戀是想像的世界的肯定式回應是某種形式的縱容。但在科胡特來看，這完全不是縱容。需要母親帶著快樂和認可來看待他，他們的健康的自戀才會健康的發展。這個我們也可以說是共情式回應的缺失所導致他的最基本的心理需要，自戀的需求的固著在某個階段，到成年以後還是這樣。這個也是廣義上的一個創傷，但是對於內驅力的一個理解就發生了一些變化了。那創傷是不是到這裡就結束了嗎？其實遠沒有。從創傷一個很重要的來源，我們剛才有提到禁忌。禁忌後來又很多人對他有發展，就是我們所說的創傷的社會文化的來源。弗洛伊德曾經把創傷說成是強有力的來自於實際經驗的強有力的刺激，後面其實也有不少人用電流來比喻創傷的作用。只不過這個電流的含義就是在我剛才所講的那些方面都可以在隱喻的含義上去，這個比喻的含義可以這樣理解，跟禁忌的含義是比較類似的。第一說禁忌，禁忌的意思就是意味著它是比較危險的，再一個禁忌的含義是說它有某種神秘感，有某種力量，就像電流一樣。那麼這個禁忌所引起的反應和電所引起的反應是類似的，一個反應是恐懼的反應，這個當然是和死亡有關聯的，因為它很危險。第二種反應他也有一種誘惑，有種很神秘的力量，有誘惑。這之間就會產生很強烈很強烈的矛盾的情感。所以一個方面要看這個人的先天素質怎麼樣，看他承載電流的線路怎麼樣。另外一個看他來自於社會文化裡面的自我控制怎麼樣。兩個方面不好，都有可能被擊穿，都有可能被形成創傷。這個後來又一個社會文化學派的學者叫弗洛姆，他對這個有比較多的一些闡述。主要是講社會本身對於我們意識的一個建構作用，把哪些東西排除在我們意識之外。我接著來說一點自己對於社會文化來源的自己的一些理解。因為我們知道在講創傷的時候，我們往往講創傷，創傷的是什麼？這個所形成創傷的心理結構好象是依附在我們某一個心理結構上面。如果我們把它稱做自我的話，那其實是自我的創傷。但實際上我們知道人的自我他更多的不僅僅是一個自我，不僅僅是一個獨立的個體的一個自我。他還有很多其他的自我，比如說我是屬於一個文化的，屬於一個國家的，屬於一個群體的，屬於一個家族的，像這樣一些自我。這些自我其實我們也可以把他看成是自己各種不同的身份。我們對於這些身份的認同，其實也是我們很豐富的自我的一個組成的部分。我們有些創傷是來自於文化當中的，比如說我們說的抗日戰爭的大屠殺對於南京整個屠城式的屠殺。只有在中國少數的地方才有一些紀念或者是哀悼的活動。而這些文化上面的一些創傷的哀悼本身，它會形成我們自己的一種特定的身份的認同感。給大家講一個小的治療的片段，對所謂自戀型的人格障礙治療的一點點理解。如果我們按照科胡特的理解的話，那個自戀是對於自體、客體的共情式的回應，缺乏包括我們早年原始幼稚的全能的幻想的挫敗，使他固著在那裡的話。如果我們按照科胡特的理解的話，那個自戀是對於自體、客體的共情式的回應，缺乏包括我們早年原始幼稚的全能的幻想的挫敗，使他固著在那裡的話。我們發現很多當事人其實你會給他很多很多這樣一些回應，抱持的態度，以促進他的自戀的健康發展。可是這樣做之後，他們仍然感到空虛，他們仍然感到有空洞感，他們仍然感到不滿足，仍然感到沒有意義。我們通常上面的一種理解當然是說他比如說自體沒有穩定的形成，如果從我們剛才所說的文化創傷的角度上來說，我覺得這樣的客體和他所屬的比較大的群體之間失去了聯繫，所以他變得極端的孤獨。這個時候我們要做的事情其實是，更重要的是他的某種身份認同的獲得。這種身份認同的獲得往往不是一對一的諮詢師裡面按照傳統的客體主義式的精神分析來完成的。要不引導到他歸屬於他自己的那種歸屬感，要不在集體或者是文化的層面有對我們文化本身的那種創傷的某一種集體式的哀悼。這個哀悼過程，才能形成他新的一個身份的認同和歸屬感。我們有時候也說意義和價值，他其實來源於我們的自身的內部的關係表徵，以及我們外部的關係它的廣度以及深度。他沒有連接到一個大的集體或者一個群體裡面去，沒有獲得這樣一些歸屬感。他即使是來自於文化的創傷，我們不能忽視這個來源。我們有時候也說意義和價值，他其實來源於我們的自身的內部的關係表徵，以及我們外部的關係它的廣度以及深度。他沒有連接到一個大的集體或者一個群體裡面去，沒有獲得這樣一些歸屬感。他即使是來自於文化的創傷，我們不能忽視這個來源。我去美國看到他們的墳墓，其實這些陵園是他們公共場合下面紀念的場所，我把它看成是美國式的哀悼，周圍的環境都非常美，給人的氣氛都是非常的寧靜，很安靜。每個個體的死亡都獲得了他的價值，都被承認。這個時候我們要做的事情其實是，更重要的是他的某種身份認同的獲得。這種身份認同的獲得往往不是一對一的諮詢師裡面按照傳統的客體主義式的精神分析來完成的。要不引導到他歸屬於他自己的那種歸屬感，要不在集體或者是文化的層面有對我們文化本身的那種創傷的某一種集體式的哀悼。這個哀悼過程，才能形成他新的一個身份的認同和歸屬感。我想這是很有啟發和啟示的一個意義的。也就是說我們或許我們所處的環境，所處的國家，我們過去有許多來自於集體、群體的這些創傷，我們並沒有充分的完成哀悼的過程。這個是我們很多人內心，除了我們說科胡特，客體關係他們所講的那些來源之外，還需要去重視的來源就是我們自己在這個群體裡面所應該有哀悼的過程所沒有完成。我們公共的紀念的場所，很多地方都被遺忘了，那需要重新被記起。重新被認識，重新被認知，這個才會讓我們形成更加確定的我們的屬於這個集體的一個身份的認同感，這個當然也是創傷，集體層面的創傷，他沒有解決。他還停在那裡，所以需要我們回到這個創傷的地方，我們叫回到創傷處，完成他的哀悼的過程，才有可能讓我們內心的世界變得更加的豐富。才有可能讓我們獲得我們另外一層含義上的自我的認同感。所以在某種程度上來講的話，這個創傷的含義是很多的，所以在某種程度上來講我倒是覺得創傷這個概念應該是一個現代的概念，過往是沒有這個概念的。比如說在考古的時候的殉葬的人沒有這樣一個概念，我們要回去去看。這個時候我們要做的事情其實是，更重要的是他的某種身份認同的獲得。這種身份認同的獲得往往不是一對一的諮詢師裡面按照傳統的客體主義式的精神分析來完成的。要不引導到他歸屬於他自己的那種歸屬感，要不在集體或者是文化的層面有對我們文化本身的那種創傷的某一種集體式的哀悼。這個哀悼過程，才能形成他新的一個身份的認同和歸屬感。問答環節：我簡單的來說一下陳XX的問題，因為在集體的創傷裡面其實是集體的恐懼的反應，比如我們說抗日戰爭，還有中國近代的比如說在文化大革命期間所發生的很多的事情。但是這些事情現在都淹沒在記憶裡面，淹沒的記憶所引起的反應，他其實是以某一種電流的形式存在在我們的文化當中。以一種我們看不見，摸不著的方式影響著我們每個人。這種方式其實我們需要在集體的層面上去處理它，否則的話我們其實就會產生類似於個體創傷的反應，比如說分裂、分離、固著。個體身上的那種表現是對我們過往的祖輩，不用太遠，爺爺輩，爺爺的爺爺輩太遠了，爺爺輩或者是爺爺的爸爸輩他們身上所存留的反應，這些反應會在我們自己身上會有所體會。

我能看到這麼多人來聽創傷的話題，其實也是非常欣慰的事情，說明大家已經開始對這個問題覺察，覺察之後我們隨後就會想辦法來把我們過去所斷了的那些記憶來重新找回。至於創傷的處理那當然是需要去處理的，我們今天很難去細緻的講它了，只是做了一個大概的梳理。

非常感謝文婷老師，劉冠宇老師對逐字稿的整理！辛苦啦！

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