你對腰間盤突出症的理解可能是錯的

腰椎間盤突出症在臨床上很常見，然而與之相關的問題，比如治療措施的選擇，手術時機、手術適應證、手術方式等，有著較大爭議，今天就讓我們來談一談哪些腰間盤突出症的患者需要手術治療。

腰椎間盤突出症是指椎間盤錯位超過正常椎間盤邊界範圍，壓迫神經，導致疼痛，無力，肌節麻痹或皮節感覺分布異常的一種疾病。僅僅腰痛和腰椎間盤突出不是腰椎間盤突出症。

大部分腰椎間盤突出神經根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現萎縮 / 退變。很多研究顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。

那麼，我的問題來了：

1. 椎間盤突出與腰椎間盤突出症是一回事嗎？

錯

椎間盤突出，是指椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）於後方或椎管內。這其實只是一種病理改變，或影像學表現。這並不是一種疾病。

另外有長期隨訪研究發現，這些存在椎間盤突出的志願者與後續是否出現腰痛以及腰痛的持續時間並沒有相關性。

腰椎間盤突出症，則是指腰椎間盤突出導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合症。

McCulloch 教授提出的診斷標準一直沿用至今：

①腿痛大於腰痛，主要局限於坐骨神經或股神經支配區；

②皮區感覺異常；

③直腿抬高試驗陽性，角度小於正常的50%，或健側直腿抬高試驗陽性；

④具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等4項中的2項；

⑤與臨床表現相符的影像學特徵。

根據上述診斷標準，以及腰椎間盤突出症的病理特徵，腰椎間盤突出症不僅要有腰椎間盤突出的病理改變（影像學表現），還必須有相應神經結構損害的臨床表現，疼痛麻木等具有根性分布的特徵。

因此，即使影像學上存在明顯的腰椎間盤突出，並且腰部、臀部或大腿等處也存在區域性疼痛，如沒有神經根性分布的規律，診斷腰椎間盤突出症是值得商榷的。

2. 腰間盤突出症檢查首選 CT 嗎？

錯

MRI 在診斷的精確度和假陽性率都要優於 CT 檢查，且具有無創性、多維度、無輻射的特點。

因此，對診斷腰椎間盤突出症，並存在相對應病史和體檢陽性結果的患者，首選 MRI 作為影像學檢測的首選方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作為備選方案。

3. 腰椎間盤突出症保守治療必須卧床嗎？

錯

與繼續保持日常活動相比，建議急性腰痛的患者卧床休息獲得的收益（疼痛、功能康復）更少；而腰椎間盤突出症的患者，卧床休息與保持活動相比，幾乎沒有差異。

與上述觀點一致的文獻很多，並且鮮有主張嚴格卧床的研究報道。由此可見，卧床並不是必須的，如果患者的疼痛和功能障礙並沒有嚴重到寸步難行的程度，大可不必人為限制其活動，嚴格要求卧床休息。

4. 增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出有必要嗎？

對

與藥物治療相比，經椎間孔 ESI 具有較好的效用比，而且在短期疼痛控制上有明顯效果，可改善大部分腰椎間盤突出症患者的臨床功能預後。而且對於不同類型的腰椎間盤突出症，ESI 的治療預後並不存在明顯的統計學差異

5. 對於有癥狀的腰間盤突出患者，首選保守治療嗎？

對

腰間盤突出症在一定程度上有自限性的特點，對於癥狀輕微的患者，手術或保守治療可以獲得較好的功能改善，保守治療可避免患者手術風險。

對於神經根性疼痛，並有神經根受壓的陽性體征或神經功能障礙，經影像學證實突出的椎間盤與臨床癥狀相符合，癥狀持續時間超過 6 周者，手術比非手術療效更好。

需要注意的是，對於精神抑鬱症的患者，手術治療後功能預後效果較差較差。

6. 腰椎間盤突出症手術治療越早越好嗎？

錯

腰椎間盤突出症癥狀持續的時間越長，最終的治療結果就越差，無論手術治療還是非手術治療都是如此，但與治療前的病程長短無關。

對癥狀嚴重需要通過手術治療的腰椎間盤突出神經根病的患者，推薦在 6 個月內進行手術。現有證據表明早期手術介入（6 月 -1 年）患者術後康復更快，長期神經功能預後更好。

因此，患者還是骨科醫生都應該認識到，腰椎間盤突出症的治療應該儘早介入，無論手術還是非手術都是如此。

7. 椎間孔鏡的療效一定比傳統手術要好嗎？

錯。

對嚴格選擇適應證的患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術治療相同的效果。

除椎間孔鏡之外，經皮椎間盤切除術與傳統的開放式椎間盤切除術的療效也並無明顯差異。

另外，內側關節突關節切除術治療腰椎間盤突出神經根病可以改善功能預後並沒有相關臨床證據支持。

8. 對特定的腰椎間盤突出神經根病患者必須行脊柱融合術嗎？

錯

與行椎間盤髓核切除術後 70% 患者可在1年內重返工作相比，僅有 45% 患者在行融合術後可在 1 年內重返工作。

雖然融合手術在 6-7 年後的效果在一定程度上優於髓核切除術，但兩者的差異並不明顯，加之融合手術難度大，併發症多。對於年輕患者，可考慮行融合手術。

9. 髓核突出-纖維環破口較小的患者手術療效要好嗎？

對

有證據等級為Ⅰ級的研究證實，術中所見與最終的治療結果最為密切。髓核突出-纖維環破口較小的患者療效最好，複發率最低（1%），再手術率也最低（1%）。

髓核突出-纖維環完整的患者療效次之，複發率和再手術率分別為 10% 和 5% 。髓核突出-纖維環破口很大的患者療效較差，複發率 27% ，再手術率 21% ；而髓核沒有破裂-纖維環完整的患者療效最差。

10. 腰椎減壓術後應用糖皮質激素和/或芬太尼能改善患者術後疼痛嗎？

錯

對於服用糖皮質激素和/芬太尼的患者，在術後短期可明顯改善腰背痛痛，然而術後 1 年，患者腿痛改善程度與未服者在統計學上並沒有明顯差異。

因此，不推薦腰椎減壓術後應用糖皮質激素或/和芬太尼改善患者術後長期的疼痛。

參考資料：

紫川秀第二：《北美脊柱外科學會：腰椎間盤突出症診療指南》，http://orthop.dxy.cn/article/67265

hotstone：《腰椎間盤突出症，哪些患者需要手術？》，http://guke.dxy.cn/bbs/topic/16271933

hotstone：《腰椎間盤突出症相關癥狀持續時間越長保守或手術治療最終的結果均越差》，http://orthop.dxy.cn/article/14039

Hagen KB：《The updated cochrane review of bed rest for low back pain and sciatica.》

今天是元宵佳節，骨哥祝各位站友節日快樂！

另外，你可以回復口令「 NASS 」獲取 2014 年北美脊柱外科學會的腰椎間盤突出症診療指南原文。

來自丁香園骨科時間微信

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