克恩伯格-1974-關於自戀型人格治療的進一步補充（六）

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自戀的預後，治療和不治療我在早前的文章中（Kernberg，1970a，1971a）已經談到了自戀型人格精神分析治療的預後影響因子，這裡我將僅限於簡單的枚舉這些因子，算是對我之前見解的修正和補充。疾病的二次獲益，例如，生活環境會給予那些社交功能不錯的自戀型人格結構的病人不同尋常的自戀性滿足，這可能是解決自戀阻抗最主要的絆腳石。當病人從分析治療本身能獲得二次獲益也是同樣的情況，比如正在接受精神分析訓練的有自戀人格的候選人的案例。問題似乎是，在某些自戀型人格的案例中，有天賦的病人在成年早期，獲得了不同尋常的生活滿意度是否通常會對治療產生不利影響，是否他們中的部分在成年中晚期接受精神分析不會有好的預後。另一個主要的預後影響因子是負性治療反應究竟發展到何種程度，尤其當與圍繞著嫉羨的特彆強烈、壓抑的或者分裂的衝突有關時。這個類型的負性治療反應不是源於超我因子，比起有一個施虐性但整合的超我的抑鬱—受虐型病人處所見到的情況要嚴重的多。超我功能相對完好（反映在有能力超越自戀興趣而真正投注於有價值的事情上）的病人提示預後較好，對比於那些會微妙的操控別人並且有反社會行為的病人而言，甚至即就是反社會特徵（這一特徵讓預後非常之壞）不是其最主要特徵的病人。簡言之，在對自戀人格病人進行分析師時，病人在日常生活中誠實正直是一個有利的預後指標。就此點而言，發展出很好的升華途徑與超越自戀需求投注於價值體系的能力相關，病人的升華潛能也很重要。較之於上面提到的預後影響因子非同尋常的重要性，對抑鬱和哀傷的忍耐力，以及潛在的內疚移情優勢（相對於潛在的偏執狂怒移情而言），某種程度上重要性要低一些。預後影響力重要性更小一些的是臨床上非典型的自我虛弱，比如缺乏衝動控制和焦慮忍受能力，以及甚至，如果病人的功能不能保持在明顯的邊緣水平時，退行至初級思維過程的可能性。這一點會帶給我們一個一般的限制，不要對某些自戀人格病人使用嚴格的精神分析方法，也就是說說，適用於功能高於邊緣水平的自戀型病人的精神分析可能會有讓其崩潰瓦解的影響。對於這樣的病人，我通常視這種方法為禁忌。那個有著自戀型人格結構正接受精神分析訓練的潛在候選人的案例，涉及一個非常困難的預後評估因子。顯然，這個問題只出現在哪些自戀人格相對而言得到很好調整的人，其社會功能和專業能力令人滿意，表現出高智商和特殊才能，並且有時候顯得非常有前途。回頭再看，回顧許多這樣的案例，似乎，不管是接受還是拒絕這樣的候選人，都會有問題，兩個對預後有重大影響的主要的影響因子是，客體關係的質量和價值系統及超我功能的完整性及深度。需要再次強調的是，我所說的「客體關係質量」更多指的是內在客體關係的質量，即，病人內在的與他人關係的深度，而不是他社會交際面的廣度。在討論Kohut的文章時，澄清這一點意義重大，因為他傾向於使用「客體關係」這個術語的行為方面的意義，而不是本文中所指的意義。例如，他說「自戀的對立面不是客體關係而是客體愛。從觀察社會這個意義上說，個體具所具有的大量客體關係，會隱藏他對客體世界的自戀性體驗；一個人表面上的孤立和孤獨感可能是為大量的當下的客體投注而設置的」（1971，p228）。還有（p283）：「病人建立客體關係不是主要因為她被別人吸引到，而是試圖逃離痛苦的自戀張力」。在我看來，自戀（投注於自體），和客體關係（投注於重要客體及其表象），相伴而生，並且，兩者的深度不僅取決於力比多投注的歷程，同樣也取決於攻擊性投注的歷程，就像本文中一再強調的那樣。實際上，客體關係不但與好好愛的能力深度相關，也與好好恨的能力深度相關，特別是忍受各種各樣的愛與恨相結合的情感的能力，還與他們柔和的介入到與同一客體的關係及與自體的關係中有關。正常的客體關係和正常的自戀包含對他人和自己深入的、綜合性的概念。這和自戀型病人那裡看到的平淡、不介入，以及不願對他人恪守承諾，同樣不能堅守對自己的信念，有非常大的不同。令人啼笑皆非的是，這種深度情感及承諾的缺乏可能會讓人獲得更好的社會功能，例如，在某些政治及官僚組織中，缺乏承諾與信念意味著能夠倖存和通向高位。

把所有這些都應用在精神分析師候選人的那個特殊案例中，除了更易觀察到的方面：與他人及自己關係的穩定性、深度和豐富度，還可以嘗試系統的評估候選人的描述中提及的其他人是否真實存在，是否充滿活力，候選人是怎麼深度描述自己的，這些都是其客體關係質量非常重要的指標。比起評估多大程度上擁有對倫理、理智、文化或美學價值的堅守，評估多大程度上擁有真正的人的溫暖與深度要難的多，但也重要的多，前者是在檢查某些特殊病人時，另一個主要預後指標。有時候，那些一開始似乎都難以確保個案的所有基本要素都被仔細考慮到的精神分析候選人，其案例卻有非常好的結果；隨著我們的治療技術不斷完善，未來成功的案例必將越來越多。然而，就我所看到的而言，Kohut並沒有，在自戀人格自我的不同功能水平和超我不同整合程度上面，明確區分他的方法的預後有什麼不同，他傳達出普遍樂觀的前景。談及這個方法取得的成果時，他說：「最突出的非典型性改變是病人對客體的愛的增加及擴展；典型的改變發生在自戀領域本身」（p296）。Kohut把他的治療方法的取得的成果描述為：理想化的雙親意象（原始意象部分）內化進自我和超我（後來的前俄狄浦斯期和俄狄浦斯期意象部分）的基本結構，使得超我的功能得以改進（1971，p288-9）。關於誇大性自體，他說道：「嬰兒般的誇大漸漸成為人格中的雄心和目標的一部分，不但為一個人成熟後的打拚增加活力，還幫他保持積極的情緒，覺得自己有權利獲得成功」（p299）。在我看來，Kohut已出版的作品也支持這一點，即，他的方法會通向高水平的人格功能，讓誇大自體向更適應的方向調整，這一切都發生在病人的鏡映移情從更原始的水平轉變到更適應的水平的過程中，而其中，我所關注的誇大自體的病理性結構並沒有從根本上解決。這可能可以很好的解釋為什麼在Kohut的研究中，病人自戀的變化和病人客體關係的變化之間沒有直接的、特殊的關係。我似乎覺得，他的方法的效果中，如果不是有意為之或者出於技術上原因，含有再教育的意味，促成病人對誇大自體的使用更具適應性。關於這一點，有一個主要問題，很有必要保持開放，那就是，一個方法，或者就說眼下，Kohut的方法和我概述的另一種方法的遠期效果是什麼？自戀型人格治療方法療效的最主要的檢驗標準就是，在後來的生活中遇到不可避免的壓力和危機時，病人的適應性如何。我們要經過長時間仔細的追蹤，把病人人格上受到的短期影響同長期影響區分開來，包括心理和社會功能兩個方面。這就引出了本文的最後一個議題，即，沒有經過治療的自戀會怎麼樣？Kohut的堅信：自戀型人格障礙一有機會都應該接受精神分析治療，我很同意他的觀點。即使有一些人，他的社會功能非常出色，只是有一些相對輕微的癥狀，而且還集智力、天賦、幸運及成功於一身，能為他提供了足夠多的滿足感，足以彌補潛在的空虛感和厭煩感，但是還是要警惕：未解決的病理性自戀會在後半生帶來的毀滅性的影響。在我看來，如果精神分析式治療進行的很成功，這些病人的改善就意味著病理性自戀的解決，在發展出全面深入的正常客體關係的情況下發展出正常的嬰兒的和成人的自戀，這一切通常就構成了激動人心的豐美人生的全部。然而，病理性自戀的遠期預後並不樂觀，即使是那表面適應能力很出色的、相當年輕的病人，他們很少能認識到自己生病了，或者很難覺察到作為一個病人而受的苦。如果我們來從一個人一輩子的角度來考慮，大多數的自戀滿足發生在青少年以及成年早期，即就是整個成年期都獲得了自戀的極大勝利及滿足，一個人還是要面對圍繞著年華老去、慢性疾病、生理及心理局限等出現的最基本的衝突，而且，尤其是要面對分離、喪失和孤獨等人生議題，所以，我們必須得出結論：誇大自體終究要遭遇人類生命脆弱、局限及轉瞬即逝的本質，這是無法避免的。

你會驚訝的發現，自戀型人格的人是會多麼強烈的否認這一遠期現實，他們受到病態的誇大自體的影響，潛意識裡（有時候也在意識里）堅信他們會永遠年輕、美貌、擁有權力和財富，會源源不斷的獲得肯定、羨慕和安全保證。對他們來說，接受誇大幻想的破滅意味著要接受那個危險的、久久不願承認的被貶低的自體—那個飢餓的、空虛的、孤獨的原始自體，其周圍的世界裡滿是危險的、迫害性的、令人沮喪的、充滿報復慾望的客體。可能，對自戀型人格的人來說，最令人恐怖想遠遠躲開的而最終又必須要面對的經歷是周圍的世界沒有愛，沒有與人的接觸，是一個失去了人性的客體世界，其中，有生命的客體變得和無生命的客體一樣，失去了之前所具有的魔幻般的令人舒服的品質。有一位病人，是全國知名政治家，得了嚴重的軀體疾病，以至於喪失了專業能力。他變得非常抑鬱，並且產生了一種深深的挫敗感和羞恥感，還經常幻想他的政治對手正在沾沾自喜，對他的失敗感到心滿意足。後來他的抑鬱減輕了，他退休了，但是，慢慢的，他開始瞧不起政治學領域，他以前可是這一行的專家。這是一種自戀式的貶低，貶低他不再能夠取得勝利的領域，這會讓他對專業、文化以及才智等事物普遍喪失興趣。他之前職業及才智所擅長的領域不再令人激動，只是一遍又一遍的讓他想起自己的失敗。他很厭惡自己對妻子和孩子的依賴，而之前，他的全部精力都投入了職業生涯，忽視了他們的存在。他害怕家人會瞧不起自己的恐懼驅使他不斷要求得到保證和尊敬。嫉妒孩子們職業上的成功，無法通過同理心來認同孩子們藉以從他們的成功中獲得滿足感，他感到與日俱增的疏離，最終發展到現在重又陷入嚴重的、慢性抑鬱中，同樣，虛弱的憤怒感凌駕於哀悼過程之上，主導了他。令人恐怖的無用和空虛感，在所處的環境中，對個人意義瓦解的恐慌，這些在Samuel Beckett的戲劇中，或者在Eugene Ionesco的《The Chairs》和《 Exit the King》被強烈喚起的情感，在我看來，說明了老年期的衝突對一個自戀人格的人所造成的毀滅性打擊。對喪失、遺棄和失敗的正常反應是內化的愛的與自尊的源泉的重新復活，這些源泉與內化的客體關係緊密相連，反映了被稱為「好的內部客體」的保護性功能。自我功能的退化常常表現為保護性質的內在客體關係的再次復活，這種退行反過來極大的激活、加強並擴展病人與他人、人性以及價值體系之間建立有意義的關係的能力。能夠完成哀悼過程，能夠享受被愛、認同於所愛的人和所珍視的價值，並感同身受，能從中獲得深深的滿足感，能夠感受與萬物同在的超然，能夠感受到歷史長河的流淌，能夠感受到自己是某個社團或者文化組織的一員，所有這些能力都與在面對喪失、挫敗和孤獨時，內在客體關係的正常復活有密切關係。

這一切同在自戀型人格那裡被自戀性喪失所激起的惡性循環截然相反，彼時，防禦性貶低、原始嫉羨，以及因枯竭的感覺再次被激活而帶來的恐慌會更進一步複雜化自戀性損失和挫敗感。這一點在自戀型病人面對年華老去的時候，尤為突出，他們不願承認自己老了，無法接受年青一代現在擁有了先前寶貴的由美貌、財富、權力、特別是創造力所帶來的滿足感。可悲的是，自戀型人格無法逐漸發展出對別人的幸福和成績的認同，從而享受生命的過程。因此，如果恰當的治療能夠從根本上改變病態自理，那麼可能會對病人的餘生帶來極大的好處。對自戀型人格的臨床研究證明，個體與他自己的關係、與周圍人的關係以及與無生命世界的關係，都取決於是發展出了正常的還是病態的內在客體關係。愛與被愛的內在客體世界的喪失，導致自身的意義及世界的意義的喪失。在許多方面，精神病性抑鬱都代表著一中令人恐怖的狀態：意識到了愛與意義的喪失，而自戀型人格的病人要把它防禦在外，於是，情感分裂成碎片，或者偏執妄想式的—不一定是精神分裂症—重新組織周圍的世界，就代表著這些病人為了抵禦抑鬱帶來的絕望而選擇的保護自己的方法，但是付出的代價是進一步的去人性化和空虛。因此，不管我們能夠幫助的病人數量是多麼有限，不管對於這樣的病人需要的分析強度多麼大，對於那些表面上常常具有欺騙性的治療—好像我們正在和一個幾乎「正常」的人打交道似得—我們還需要投入更多的精力。