成人急性偏頭痛的治療（綜述）

急性偏頭痛發作的治療有多種選擇，但沒有一種治療適用於所有患者。來自加拿大山麓醫院的 ecker 教授回顧了目前成人急性偏頭痛的治療方法，文章發表在Headache 雜誌上。

藥物選擇

已應用的藥物有多種，但是急性偏頭痛治療主要是應用非甾體抗炎葯（NSAIDs）和曲普坦類藥物。

對乙醯氨基酚

對乙醯氨基酚對輕度或中度偏頭痛有效；

如果出現明顯噁心癥狀，可與止吐葯聯用；

一項系統綜述表明，對乙醯氨基酚100 mg 聯合胃復安10 mg 的2 小時頭痛緩解率與舒馬曲坦100 mg 類似（分別為 39% 和 42%）。

非甾體類抗炎葯

NSAIDs 通常在治療的起始階段效果很好，NSAIDs 禁忌的患者可嘗試對乙醯氨基酚或曲普坦類藥物；

布洛芬、萘普生鈉、乙醯水楊酸（ASA）和雙氯芬酸鉀均有雙盲隨機對照試驗支持其有效性。這些AIDs 葯代動力學不同，僅對特定患者有效。

布洛芬和雙氯芬酸鉀胃腸道吸收快，起效快，可能終止偏頭痛發作，但半衰期短，可能需要重複給葯以治療單次發作。

布洛芬是最常用的 AIDs 之一，價格低廉、易獲得、效果相對較好。萘普生鈉半衰期長，2 小時頭痛緩解率比布洛芬低。

布洛芬和雙氯芬酸鉀有快速吸收的特殊劑型，優於口服片劑。可溶布洛芬400 mg 的1 小時頭痛緩解（頭痛從中度或重度降至輕度或無頭痛）率通常較標準布洛芬片劑高。

對於2 小時無疼痛終點而言，粉狀劑型（沖劑）明顯優於片劑，沖劑的鎮痛效果 15 分鐘內即可顯現。

乙醯水楊酸相對吸收較快，其半衰期為5～6 小時，泡騰片比普通片劑吸收更快。

曲普坦類和曲普坦類-NSAID 聯合

曲普坦類藥物主要是針對 5 HT1b 和 5 HT1d 受體的 5-羥色胺能激動劑。曲普坦類為血管收縮劑，禁用於心血管疾病患者。臨床經驗表明，整體上曲普坦類是治療急性偏頭痛最有效的藥物。目前北美已有 7 種曲普坦類藥物可用。

麥角胺類是同一受體激動劑，但特異性小得多，且影響其他類型受體；副作用更多。

口服劑型曲普坦類有七種，其分子結構相似，但無論是緩解疼痛的效果還是副作用方面，個體差異較大。對一種曲普坦類藥物反應欠佳，可以嘗試另一種該類藥物。

患者之間的差異較大，使用何種曲普坦類藥物應充分考慮其副作用以及頭痛複發率。

薈萃分析發現，依來普坦40 mg 和利扎普坦10 mg 的2 小時疼痛消失率最高，依來普坦的24 小時持續疼痛消失率最高，且治療後24 小時頭痛無複發。

曲普坦類-NSAID 聯用

證據表明，舒馬普坦和萘普生聯用比其中任一單葯使用療效都好，聯合用藥的2 小時頭痛緩解率及24 小時持續疼痛反應（輕度以下疼痛，2 小時未使用緊急藥物，給葯後持續24 小時）高於任一單葯治療。

對於單用曲普坦類藥物反應欠佳的患者，AID 和曲普坦類聯用似乎是個良策。

麥角生物鹼：麥角胺對部分患者有效，但很大程度上已被曲普坦類藥物取代，因其具有更強的藥理特異性和較小的副作用。雙氫麥角胺可以鼻內和皮下用藥，由於吸收差，沒有用於急性治療的口服劑型。

其他聯合用藥：鎮痛葯與異美汀（血管收縮劑）聯用也可用於偏頭痛治療，但單用異美汀的有效證據很少。鎮痛葯和阿片類藥物（包括可待因）聯合不應常規用於偏頭痛，該聯合用藥效果優於 AIDs 的證據不足，且過度用藥產生藥物過度使用性頭痛風險。

當其他藥物效果不理想或存在禁忌需要鎮痛葯或阿片類藥物時，鎮痛葯與曲馬多聯用可能為最佳選擇。由於存在成癮性及藥物濫用性頭痛的風險，含巴比妥鎮痛劑及強效阿片類藥物如嗎啡和布托啡諾的使用應限於特殊病例。

含有巴比妥類的藥物存在藥物過度使用性頭痛風險，證據表明其不比副作用較小的藥物聯合更有效。

急性藥物的臨床應用應充分考慮患者一般醫療條件及偏頭痛發作的臨床特徵。

頭痛強度。輕中度頭痛，通常對乙醯氨基酚、ASID 或可有效緩解。嚴重頭痛，AID 仍然有效的可能性減小。研究表明，許多嚴重偏頭痛發作的患者確實對 AIDs 有反應，且對乙醯氨基酚 ASA/咖啡因（AAC）聯合用藥是一種有效的急性偏頭痛藥物療法。AAC 聯用（ASA 500 mg、對乙醯氨基酚 500 mg 及咖啡因 130 mg）的許多終點事件優於布洛芬 400 mg。

分層方法：嚴重的患者從曲坦類藥物開始，而較輕度的發作可先給予 AID，如果 AID 效果欠佳，再升級為曲普坦類藥物。

逐步治療法：首先嘗試一種 AID 或其他非特異鎮痛葯，若效果不滿意，再升級至曲普坦類。該方法可以避免使用曲普坦類藥物的費用。但可能延誤治療，導致患者病情加重。一項臨床試驗表明，分層法的 6 次發作的平均傷殘時間（治療後 0～4 小時）比逐步治療法明顯縮短。

由於大多數偏頭痛患者就診前通常已經嘗試了多種鎮痛葯，因此已經使用了逐步法。假定患者亦了解其他治療選擇，對於大多數偏頭痛患者，逐步法最適合。然而，對於常常需要卧床休息的嚴重偏頭痛患者，分層法似乎更合適。這已被稱為聯合急性藥物療法，並在加拿大頭痛協會指南中進行了討論。

嚴重偏頭痛發作，可以考慮皮下應用舒馬普坦（6 mg），尤其是患者對口服曲普坦類藥物反應不滿意時。佐米曲坦鼻噴劑 5 mg 也是有益的選擇。

噁心是偏頭痛發作最常見的癥狀之一

除了癥狀本身對患者的影響，亦可以影響口服藥物的療效。根據噁心的嚴重程度，以及是否出現嘔吐，可以從以下幾種治療中選擇其一。

1. 輕度噁心，飲水後癥狀加劇，口腔速溶劑（膜片劑）可能有幫助。包括利扎曲坦和佐米曲坦，藥物在口中融化，不經口腔吸收，而是隨口水一起咽下，可減少噁心的加重。

2. 中度噁心，止吐劑聯合 AID 或口服曲普坦類藥物有效。最有效的證據是口服甲氧氯普胺（10 mg），間斷口服的錐體外系副作用罕見。丙氯拉嗪 10 mg 口服也可，但可能有更多的錐體外系副作用。多潘立酮 10 mg，療效證據較甲氧氯普胺少，不穿越血腦屏障，因此不引起錐體外系副作用。健康偏頭痛患者間歇服用多潘立酮心臟事件風險可能很低，但其心臟安全性值得關注。

異丙嗪（吩噻嗪類）25 mg 聯合舒馬曲坦 50 mg 的療效優於舒馬曲坦單葯治療，常見副作用是嗜睡，4.3% 患者出現錐體外系癥狀。由於胃腸外使用異丙嗪會引起局部嚴重不良事件，儘可能避免。尚無研究證實昂丹司瓊對偏頭痛相關噁心的療效，且有報道其可引發兒童偏頭痛樣頭痛。

3. 嚴重噁心或嘔吐，考慮皮下注射舒馬曲坦 6 mg，特別是當偏頭痛發作的早期出現嘔吐時。也可以考慮佐米曲普坦鼻噴劑 5 mg，鼻粘膜吸收好，特別是發作後期出現嘔吐的患者。舒馬曲坦或雙氫麥角胺鼻噴劑亦可。止吐劑可以與這些藥物合用，對於嘔吐病人，丙氯拉嗪栓劑 10～25 mg 可能會有幫助。

偏頭痛發作後的疼痛迅速加劇。--幾種藥物製劑包括：口服雙氯芬酸粉末溶液 50 mg，水溶性布洛芬 400 mg，ASA 泡騰片 1000 mg。幾種口服曲普坦類藥物起效較快，包括利扎曲坦、依立曲坦及速溶性舒馬曲坦片劑。舒馬曲坦皮下注射 6 mg、舒馬曲坦鼻噴劑 20 mg、佐米曲普坦鼻噴劑 5 mg 也是不錯的選擇，尤其是皮下應用舒馬曲坦起效快。

發作較慢持續時間相對較長的偏頭痛，起效慢但長效的藥物在發作早期可能更有效，包括萘普生和夫羅曲坦。如果患者有不同程度的偏頭痛發作，且發作緩慢，可以在發作早期首選 AID，無效可選用一種速效的曲普坦類。如果患者多數頭痛發作不得不使用曲普坦類藥物，可以曲普坦類藥物作為一線藥物，幾乎所有藥物在發作早期服用效果最佳。

頭痛複發

對於治療後頭痛緩解，但在 24 小時內再次出現中度至重度頭痛的患者，有以下幾種選擇。

1. 多數曲普坦類藥物治療後頭痛複發的患者，給予同等劑量的曲普坦類藥物反應良好。臨床經驗表明，這同樣適用於 AIDs 藥物。

2. 早期治療可能會減少頭痛複發的趨勢。

3. 曲普坦類藥物治療後複發的患者，可能會發現換用其他曲普坦類藥物後頭痛複發頻率會減少。依來曲坦和夫羅曲坦似乎有較低的複發率。

4. 曲普坦類和萘普生鈉 500～550 mg 可聯合用於首次發作。

5. 對曲普坦類藥物治療後複發的患者，可選用雙氫麥角胺鼻腔噴霧劑或皮下注射。雙氫麥角胺頭痛複發率低。一種新的吸入式雙氫麥角胺可能很快上市。

持續頭痛

持續頭痛，曲普坦類藥物無效，通常建議使用另一類別的緊急藥物。

有先兆偏頭痛。究竟先兆期還是疼痛發作時服用曲普坦類藥物尚有待於證實。

難治性偏頭痛

如果患者急性期藥物治療效果欠佳，應該考慮以下幾個因素。

1. 診斷是否正確，或是否有繼發性頭痛的可能性？需要進一步調查。

2. 是否存在生活方式因素，如過度的緊張導致患者病情頑固？這些可能需要解決。

3. 偏頭痛發作治療是否太晚？對於大多數藥物，包括曲普坦類藥物，疼痛較輕的早期治療時通常比發作後較晚期的治療更有效。

4. 聯合用藥或許對患者更有效。可以嘗試曲普坦類–NSAID 聯合、曲普坦類–NSAID–甲氧氯普胺聯合用藥。

5. 藥物濫用可能導致難治性偏頭痛。一個月使用 AIDs 或對乙醯氨基酚 ≥ 15 天，或一個月使用曲普坦類藥物或與鎮痛葯（包括含有可待因的藥物）聯用 ≥ 10 天，被認為是藥物過度使用性頭痛的危險因素。並有證據表明即使較低頻率使用阿片類藥物和或含有巴比妥酸鹽的鎮痛葯可能誘發藥物過度使用性頭痛。

6. 對於包括曲普坦類在內的常用藥物效果欠佳的患者，雙氫麥角胺可能是一種有用的急性治療選擇。

7. 有些患者對任何急性偏頭痛藥物反應均不佳。對於這些患者，應積極進行偏頭痛藥物預防和行為方式的干預。

必須評估患者禁忌症。消化性潰瘍病、腎臟病和抗凝治療患者禁用 AIDs。曲普坦類藥物是血管收縮劑，禁忌症為冠狀動脈疾病、周圍血管疾病及卒中。多數臨床醫生不認為選擇性 5-羥色胺再攝取抑製劑類抗抑鬱葯是曲普坦類藥物的禁忌症，但是應警惕此兩者聯合用藥出現 5-羥色胺綜合征的可能性。

製造商依據理論基礎，將曲普坦類藥物列為偏癱性偏頭痛的禁忌，尚存在爭議。已有研究指出，曲普坦類藥物治療偏癱性偏頭痛可能是安全的，或將其作為非甾體抗炎葯和其他鎮痛葯治療失敗時的選擇。

急性偏頭痛藥物治療方案

特定患者可以根據臨床情況選擇一個適合的方案。對於多數患者，根據病史及臨床特點，表 3 中 4 種方案會有一種合適的。前 2 個方案主要是基於偏頭痛發作嚴重程度及患者是否對對乙醯氨基酚和或 AIDs 療效滿意。如果方案 1（對乙醯氨基酚 AIDs）失敗，則應嘗試方案 2（曲普坦類方案）。對於有些嚴重偏頭痛的患者，可以直接選擇曲普坦類方案作為一線選擇。

有些偏頭痛患者發作程度不同，可能受益於多種用藥方案。特別是對於頭痛開始後不久能預測發作嚴重程度的患者。

對前兩個方案耐受的患者，仍有多種選擇。這個方案可能涉及多種急救藥物，患者在常用藥物偶然失敗時使用（例如，他們可能曲普坦類-NSAID 聯用作為平時的用藥，也可能在常用急性藥物失敗時偶然使用丙氯拉嗪栓劑急救）。

方案 4 列出了血管收縮藥物禁忌患者急性偏頭痛發作時的治療選擇。與許多其他 AIDs 相比，似乎萘普生鈉的心血管安全性相對較高。AIDs 療效不佳的血管收縮藥物禁忌患者，可使用含阿片類鎮痛葯聯合片劑。對患者進行藥物過度使用性頭痛的教育，且監測藥物使用頻率非常重要。

對於大多數患者，首次偏頭痛，適合對乙醯氨基酚–NSAID 方案。如果患者偏頭痛發作嚴重，可直接使用曲普坦類方案。

如果對乙醯氨基酚–NSAID 方案失敗，且沒有禁忌症則選擇曲普坦類方案。如果曲普坦類方案效果不佳，可使用針對難治性患者的方案 3。如果有血管收縮葯禁忌，應選擇方案 4 代替方案 2 和 3。

至於每個方案中嘗試多少選擇需要與患者共同決定。以方案 2 為例，在進入方案 3（難治性患者方案）之前嘗試多個曲普坦類藥物比較適當。

如果患者有不同嚴重程度的偏頭痛發作，可能需要不同方案的藥物進行治療。有些患者可能需要單一方案中的多種藥物。

特殊情況

1. 妊娠

對乙醯氨基酚、甲氧氯普胺相對安全，藥物暴露量應儘可能地最小化。對乙醯氨基酚和可待因相對安全，但由於新生兒潛在的戒斷癥狀，且由於急性剖宮產術和產後出血輕度相關，妊娠末期應謹慎。其他阿片類藥物也可能對胎兒或新生兒產生不良影響。

妊娠期避免使用 ASA，其他 AIDs 對血小板功能影響較小，更為合適。由於 AIDs 對動脈導管有影響，妊娠第 32 周后應避免使用。妊娠前 3 個月，可能導致自發流產風險增加；而最近的研究表明，妊娠期使用 AIDs 不是自發流產的獨立危險因素。

麥角胺類對子宮收縮有影響，必須避免，曲普坦類藥物妊娠期間較為安全。對於嚴重影響日常生活或導致脫水的嚴重偏頭痛的妊娠女性，舒馬曲坦可作為一種選擇。

2. 哺乳期偏頭痛

哺乳期，對乙醯氨基酚是安全的，而 AIDs 中，布洛芬為首選；避免使用鎮痛劑量的 ASA，雙氯芬酸鈉和酮咯酸可以偶爾使用。可以使用舒馬曲坦，甲氧氯普胺、多潘立酮、丙氯拉嗪及茶苯海明都是安全的。

如果必須使用阿片類藥物，可以選用嗎啡；但是如果母親表現為明顯的鎮靜狀態，不宜哺乳，對於 1 個月以下的嬰兒和早產兒應謹慎。可待因在哺乳期應避免使用。

3. 慢性偏頭痛

慢性偏頭痛急性發作的藥物選擇與發作性偏頭痛（每月發作 14 天或以下偏頭痛）一樣。應避免急性藥物過度使用和由此產生的藥物過度使用性頭痛，積極進行偏頭痛預防性治療及行為治療方式。儘可能避免或減少聯合使用含有阿片類和巴比妥類的藥物。

偏頭痛綜合性治療及新方向

急性藥物治療外，還必須包括其他的治療方式。包括改變生活方式和偏頭痛觸發特定因素，行為治療方法如放鬆技巧、散步、壓力調節、藥物預防等。

新型急性治療正處於積極研究階段。包括新的治療方式，如偏頭痛發作無創性迷走神經刺激和伴先兆偏頭痛的單脈衝經顱磁刺激。新的給藥方式，包括經皮給葯系統，以及可以更好地通過鼻腔黏膜的呼吸動力藥物傳送裝置，有望成為可能。

急性偏頭痛的治療複雜，往往需要患者和醫務工作者的共同關注。即使採用恰當的急性療法，並非所有的患者都能得到滿意的療效。新的研究無疑將增加我們對偏頭痛病理生理學的認識，促使新的治療方法的產生。因此，患者可以期待未來急性偏頭痛治療將比目前更有效。

神經君
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