循環腫瘤細胞，告訴你所不知道的（三）：洞察CTC的未來價值

回顧：循環腫瘤細胞，告訴你所不知道的（二）：解析CTC的最佳用武之地

上一期，解析了CTC的最佳用武之地，包括(1). 窮途末路——CTC≠預後；基因檢測亦慘遭KO; (2). 天生我才——動態監測，告訴你所不知道的; (3). 目擊證人——輔助診斷而非鑒別診斷…

洞察CTC的未來價值

（1）免疫治療biomarker—— CTC 妥妥PK ctDNA

（2）CTC與可手術患者

（3）CTC Response

談到CTC的未來，我只談個人認為將來可能成為學術熱點並且在5年內具有臨床應用價值的方向。關於這個定義，我首先排除了如下幾個方向並列出了排除原因，個人愚見，供大家參考。

A、 CTC做DNA層面的分子診斷（以卵擊石，無法與ctDNA競爭）

B、 CTC單細胞檢測（無法逾越腫瘤異質性這道鴻溝）

C、 以預後為基礎的CTC分型（晚期患者中，毫無實際應用意義）

因此，在學術層面，CTC是腫瘤細胞自身活性狀態與腫瘤局部微環境、人體免疫系統三者交互作用的結果，沿著這條主線進行討論。

（1）免疫治療biomarker—— CTC 妥妥PK ctDNA

前面提到過，如果在DNA層面做分子診斷，ctDNA具有天生的優勢（血液中穩定存在、提取方便、幾乎所有患者均存在），CTC雖然也能起一定作用，但是畢竟需要後天克服的障礙太多（脆弱、提取純化困難、部分患者原本就無CTC），所以無法與ctDNA競爭，誰叫人家的名字里就有DNA呢？）。

但是，免疫治療（PD-1抑製劑）特別是以PDL-1表達作為免疫治療Biomarker的出現，大大凸顯了CTC的優勢，因為，CTC可以檢測蛋白表達而ctDNA不可以，或者說血液中只有CTC才有機會檢測PDL-1，其他都不行。況且，能否有效分離出CTC至少證明它可能存在免疫逃避的機制，理論上PDL-1表達更有針對性，表達率可能更高！

因此，免疫治療Biomarker的液態活檢，絕對是CTC打翻身仗的好機會！！！

（2）CTC與可手術患者

應該說，這個領域是目前CTC最有臨床應用價值，但也是最難拿到數據證實的地方。究其根本而言，CTC的預後價值對晚期患者可能不重要，對手術患者則截然相反。術後患者最擔心的就是複發，而CTC是判斷複發的最佳或者說最敏感的指標之一。

理論上，CTC檢出與患者術後複發的相互關係可能如下，患者術後複發的概率：術前術後均可檢出CTC>術前可檢出CTC>術前術後均無法檢出CTC。如果能判定如上順序的正確，那麼對於患者術後輔助治療的選擇、隨訪周期的設定、患者教育的力度等方面都能起到至關重要的作用。

但問題就在於，這個理論上成立的公式，運用到實際臨床實踐過程中，卻缺乏有效數據的支撐，而且獲得這種有效數據也是非常耗時耗力的一個過程。

但是，如果誰能沉下心來，做出一定數據的話，那一定是能夠引領甚至改變學術方向的一項研究。

具體，CTC與可手術患者，可能有以下幾個臨床盲點

A、 術後輔助化療的合適人群（CTC高患者才接受輔助化療？）

B、 術後患者的預後（通過CTC判斷）

C、 手術擠壓對腫瘤血液播散的影響（術前與術後CTC的對比，特別是肺動脈血中CTC）

（3）CTC Response

上文提到過PSA Response，但是，在肺癌鄰域，CTC Response是否也可以複製呢？CTC是反映腫瘤負荷的最佳指標，因此理論上，CTC response有很大的探索價值。在這方面，國外CCR等雜誌已經有較多的研究進行了探索，也得出了非常正面的結果。

不過，秉承本文的一貫宗旨，不能為了做科研而做科研，所有的科研探索必需基於解決某些實際的臨床問題。

所幸，這些臨床問題在晚期肺癌治療過程中並不鮮見，我羅列如下：

A、4段化療結束後，患者是否需要接受維持治療

B、抗腫瘤治療過程中，出現單個新發病灶，是否需要干預治療？

C、靶向治療過程中，出現緩慢進展患者，何時才是最佳的換藥時機？

D、小細胞肺癌患者原發灶高度緩解，是否需要接受PCI？

E、免疫治療患者，初次PD，是否可通過CTC檢測判斷是否繼續給葯？

F、CTC高的患者，是否免疫治療更有效？

如上情況，均是RECIST標準評估的盲點，一旦可以尋找到第二種方法補充，無論對臨床醫生也好，對患者來說都會有非常巨大的實際幫助。